1. УЗИ плечевого сустава - принципы, этапы
2. УЗИ плечевого сустава этап 1: оценка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
3. УЗИ плечевого сустава этап 2: оценка сухожилия подлопаточной мышцы и вывиха сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
4. УЗИ плечевого сустава этап 3: оценка сухожилия надостной и подостной мышц
5. УЗИ плечевого сустава этап 4: оценка акромиально-ключичного сустава, подакромиально-поддельтовидной синовиальной сумки и динамики
6. УЗИ плечевого сустава этап 5: сухожилия подостной, малой круглой мышцы и задней суставной губы плечевого сустава

При визуализации сухожилия надостной мышцы возникает нелегкая задача исследовать его на строго продольном и поперечном срезах, используя характерные костные ориентиры, что позволяет избежать множества диагностических ошибок и подтверждает глубокие познания в анатомии и технике исследования плечевого сустава. Знание анатомии большого бугорка и влияния различных положений плеча на положение сухожилия надостной мышцы является ключом к получению правильных изображений последнего.

Для выведения изображения продольного среза сухожилия надостной мышцы в нейтральном положении датчик устанавливается во фронтальной плоскости над большим бугорком. Следует отметить хорошую визуализацию дистальных отделов сухожилия надостной мышцы и их патологических изменений, однако более проксимальные отделы сухожилия скрыты под тенью акромиона (рис. 1). Для устранения этих ограничений нужно завести исследуемую руку за спину, приложив кисть тыльной стороной к пояснице, а локоть прижимая к туловищу (Crass-положение) (рис. 2). В этом положении плечевая кость поворачивается внутрь, а большой бугорок смещается максимально кпереди.

Установив датчик в сагиттальной плоскости на передней поверхности большого бугорка, мы получаем продольный срез сухожилия надостной мышцы. Поворот датчика на 90° (в поперечную проекцию) позволяет визуализировать сухожилие надостной мышцы в поперечном сечении. Особенно полезно Crass-положение конечности в начале освоения техники исследования плечевого сустава, так как позволяет легко получить изображение продольного и поперечного срезов сухожилия надостной мышцы. Однако к существенным недостаткам этого положения относят ограничение видимости ротаторного интервала (см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и значительные неудобства для пациента.

По этой причине применяется модификация Crass-положения (автор чаще использует модифицированное Crass-положение, а стандартный вариант - реже).

Для получения модифицированного Crass-положения кисть исследуемой конечности помещают на область тазобедренного сустава исследуемой стороны (рис. 3) с отведением локтя назад, что несколько усиливает наружную ротацию плеча по сравнению со стандартным Crass-положением, в противном случае ротаторный интервал может не попасть в поле зрения. Для получения продольного среза сухожилия надостной мышцы в этом положении датчик устанавливается на закругленную переднюю поверхность плеча и смещается диагонально вверх по направлению к уху пациента (см. рис. 3).

Обычно при визуализации продольного среза сухожилия надостной мышцы независимо от положения конечности ось датчика параллельна проксимальному отделу сухожилия двуглавой мышцы плеча и диафизу плечевой кости. Исследование сухожилия надостной мышцы в стандартном или модифицированном Crass-положении начинается с продольной проекции, позволяющей визуализировать три поверхности сухожилия надостной мышцы (артикулярную, бурсальную и костную) и провести первичный скрининг патологических изменений. В продольном сечении неизмененное сухожилие надостной мышцы имеет гиперэхогенную волокнистую эхоструктуру и выпуклый верхний контур (см. рис. 3; видео 1). Гиалиновый хрящ визуализируется в виде тонкой гипоэхогенной полоски, окружающий головку плечевой кости. С ним не следует путать тонкий гипоэхогенный слой волокнистого хряща над фасетками большого бугорка.

Необходимо помнить, что дистальные волокна сухожилия над областью большого бугорка вблизи суставной поверхности поворачивают вниз, поэтому возможную анизотропию следует устранять продольными наклонами датчика («пятка-носок») (рис. 4; видео 2). Четкий гиперэхогенный контур кортикального слоя головки плечевой кости указывает на перпендикулярность УЗ-луча по отношению к кости и к прилегающему к ней сухожилию. Переднезадний размер области прикрепления сухожилия надостной мышцы к поверхности большого бугорка составляет приблизительно 2,25 см, поэтому для его полноценной оценки необходимо смещать датчик по большому бугорку в переднезаднем направлении, не меняя его продольной ориентации. Затем датчик смещается вдоль большого бугорка кпереди. Появление в поле зрения внутрисуставного сегмента сухожилия двуглавой мышцы плеча подтверждает, что передний отдел сухожилия надостной мышцы, в котором часто происходят разрывы, исследован полностью.

Получение продольного изображения длинной головки двуглавой мышцы плеча свидетельствует о том, что передняя часть сухожилия надостной мышцы исследована в максимальном объеме (рис. 3С). Смещая датчик кзади вдоль средней фасетки большого бугорка, можно исследовать и сухожилие подостной мышцы (рис. 3D). В области средней фасетки угол между большим бугорком и суставной поверхностью головки плечевой кости уменьшается, а гипоэхогенные линейные области, обусловленные анизотропией, помогают идентифицировать сухожилие подостной мышцы, проходящее над сухожилием надостной мышцы (видео 3). Затем датчик можно наклонить дорсально для получения продольного изображения сухожилия подостной мышцы (рис. 5).

После исследования сухожилия подостной мышцы в продольном сечении датчик поворачивается на 90° для получения поперечных срезов (рис. 6А; видео 4). Расположив датчик в проекции проксимального отдела сухожилия надостной мышцы, следует визуализировать головку плечевой кости, представленную округлой гиперэхогенной линией, покрытой гипоэхогенным гиалиновым хрящом (рис. 6В). Затем для устранения анизотропного эффекта осуществляют боковые наклоны датчика до достижения максимальной гиперэхогенности и четкости контура кости и вышерасположенного сухожилия (рис. 7). В этой зоне толщина вращательной манжеты должна быть достаточно равномерна, в среднем 6±1,1 мм, и напоминать профиль автопокрышки, что указывает на строго поперечную к сухожилию надостной мышцы ориентацию датчика.

Затем датчик смещается дистально по отношению к сухожилию надостной мышцы (видео 5). По мере исчезновения из поля зрения гиалинового хряща округлая поверхность головки плечевой кости должна сменяться угловатыми поверхностями фасеток большого бугорка (рис. 6С). Начиная с этого участка сухожилие равномерно истончается, что указывает на расположение датчика за пределами суставной поверхности. На этом срезе верхняя, средняя и нижняя фасетки большого бугорка визуализируются как три плоские площадки (см. рис. ниже).

Сухожилие надостной мышцы прикрепляется к верхней фасетке и к верхней части средней фасетки большого бугорка, сухожилие подостной мышцы - к средней фасетке, проходя над сухожилием надостной мышцы, а сухожилие малой круглой мышцы - к нижней фасетке. В этой точке доступны визуализации дистальные участки как надостной, так и подостной мышцы. Аналогично исследованию в продольной проекции над средней фасеткой лоцируются гипоэхогенные линии, проходящие над сухожилием надостной мышцы и представляющие собой сухожилия подостной мышцы с анизотропным эффектом (видео 6). По мере смещения датчика в дистальном направлении большой бугорок приобретает квадратную или закругленную форму (рис. 6D), вращательная манжета еще больше истончается и исчезает по мере продвижения датчика за пределы большого бугорка (рис. 6Е).

Как и при продольном сканировании сухожилия надостной мышцы, получение изображения внутрисуставного сегмента сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в ротаторном интервале свидетельствует о том, что передние отделы сухожилия надостной мышцы были исследованы полностью (рис. 6G). Хорошая визуализация важного ориентира сухожилия двуглавой мышцы плеча является одним из преимуществ модифицированного Crass-положения. Более того, верхняя суставно-плечевая связка визуализируется кпереди от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, прилегая к плечевой кости, а клювовидно-плечевая связка, направляющаяся латерально к месту слияния с сухожилием надостной мышцы плеча, визуализируется над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Еще одним элементом вращательной манжеты является так называемый ротаторный кабель, отличающийся характерной формой и расположением (рис. 8). Это образование имеет U-образную форму, если смотреть сверху, при этом оба конца буквы U прикрепляются к большому бугорку. Волокна перемычки буквы U ориентированы перпендикулярно волокнам артикулярной поверхности надостной мышцы. Ротаторный кабель более выражен у некоторых людей, называемых кабель-доминантными, и обусловливает рельефное выпячивание U-образного участка вращательной манжеты (так называемого серпа вращательной манжеты).

- Также рекомендуем "УЗИ плечевого сустава этап 4: оценка акромиально-ключичного сустава, подакромиально-поддельтовидной синовиальной сумки и динамики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.3.2023