УЗИ плечевого сустава этап 5: сухожилия подостной, малой круглой мышцы и задней суставной губы плечевого сустава
Пациент поворачивается на стуле вокруг своей оси для визуализации задних отделов плечевого сустава; кисть руки пациента укладывается на бедро. Датчик устанавливается в косоаксиальной проекции параллельно ости лопатки и несколько ниже нее под углом вверх к головке плечевой кости (рис. 1), так чтобы четко определялся центр сухожилия подостной мышцы в области мышечно-сухожильного перехода кзади от суставной губы. Необходимо получить продольный срез сухожилия подостной мышцы (рис. 1В). Далее можно проследить ход сухожилия подостной мышцы дистально по задней поверхности большого бугорка до места его прикрепления к средней фасетке.
Рисунок 1. Исследование подостной и малой круглой мышц в продольной проекции, задних отделов суставной губы. А. Положение датчика. В. На эхограмме визуализируется подостная мышца (незакрашенные стрелки) и ее сухожилие (изогнутая стрелка). Обратите внимание на задний отдел суставной губы (головки стрелок), спиногленоидальную вырезку (стрелка), головку плечевой кости (Н), суставную ямку (G) и дельтовидную мышцу (D) (дистальные отделы отображаются справа). С. При смещении датчика под нижний край подостной мышцы визуализируется более тонкое и поверхностное сухожилие малой круглой мышцы (изогнутые стрелки).
Исследование дистального отдела сухожилия подостной мышцы дополняет описанное ранее исследование в модифицированном Crass-положении (см. рис. ниже - 3.10D и 3.12).
Исследование сухожилия надостной мышцы в продольном сечении в модифицированном Crass-положении. А. Положение датчика и пациента. Ладонь исследуемой конечности расположена на области ягодицы, локоть отведен назад, датчик расположен в продольной позиции. В. На эхограмме неизмененное сухожилие надостной мышцы, визуализируемое на уровне верхней фасетки большого бугорка (S), имеет гиперэхогенную волокнистую эхоструктуру и закругленный верхний контур (головки стрелок). С. При смещении датчика из предыдущего положения кпереди в проекцию ротаторного интервала визуализируется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (головки стрелок). D. При смещении датчика дорсально из первоначальной позиции (А) над средней фасеткой (М) визуализируются гипоэхогенные пучки сухожилия подостной мышцы (стрелки), расположенного над сухожилием надостной мышцы (головки стрелок).
Исследование сухожилия подостной мышцы в продольном сечении в модифицированном Crass-положении. А. Датчик установлен над средней фасеткой большого бугорка и отклонен дорсально. В. Эхограмма сухожилия подостной мышцы (стрелки) в продольном сечении. М - средняя фасетка большого бугорка.
Когда акустическая тень акромиона скрывает сухожилие подостной мышцы, визуализация может быть улучшена, если пациент положит кисть исследуемой руки на противоположное плечо. Недостатком такого положения конечности является появление анизотропного эффекта вследствие криволинейного расположения волокон сухожилия, которые при нейтральном положении конечности линейны и перпендикулярны УЗ-лучу.
При смещении датчика каудально исследуется сухожилие малой круглой мышцы, расположенное более поверхностно относительно брюшка мышцы по сравнению с сухожилием подостной мышцы (рис. 1С). После поворота датчика на 90° проводится исследование сухожилий подостной и малой круглой мышц в поперечном сечении (рис. 2). Обратите внимание на костные ориентиры в виде ости лопатки и костный выступ на задней поверхности лопатки, разделяющие подостную, надостную и малую круглую мышцы (рис. 2Е).
Рисунок 2. Исследование подостной и малой круглой мышц в поперечной проекции. А. Положение датчика. В-D. Эхограммы задних отделов сустава демонстрируют постепенный переход от гипоэхогенной мышечной ткани к гиперэхогенной структуре сухожилий подостной (незакрашенные стрелки) и малой круглой (головки стрелок) мышц. Левая часть изображения соответствует краниально расположенным структурам. Е. При панорамном сканировании визуализируются надостная (изогнутые стрелки), подостная (незакрашенные стрелки) и малая круглая (головки стрелок) мышцы. Обратите внимание на костный выступ (R) задней поверхности лопатки (5). F. На эхограмме надостной мышцы (изогнутая стрелка) в продольном сечении, полученной при расположении датчика над надостной ямкой, визуализируются вырезка лопатки (головка стрелки) и верхний отдел суставной губы (стрелки). А - акромион; Н - головка плечевой кости.
Для визуализации подостной и малой круглой мышц можно пальпаторно найти ость лопатки и, установив над ней датчик в сагиттальной плоскости, сместить его книзу. Непосредственно под остью лопатки определяется подостная мышца.
После визуализации подостной и малой круглой мышц датчик разворачивается продольно по отношению к сухожилию подостной мышцы для оценки гиперэхогенной треугольной структуры - заднего отдела суставной губы (см. рис. 1В).
Необходимо также исследовать область, расположенную медиально от плечевого сустава, обращая внимание на спиногленоидальную вырезку лопатки, где могут выявляться паралабральные кисты. Для динамической оценки сухожилия подостной мышцы и заднего отдела суставной губы производится активная внутренняя и наружная ротация плеча (видео 1). Положение наружной ротации улучшает визуализацию жидкости в заднем завороте, что облегчает диагностику возможного повреждения суставной губы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) (видео 2).
Следует помнить, что в положении наружной ротации плеча просвет надлопаточной вены расширяется, что может симулировать наличие паралабральной кисты, особенно в случае слишком медленного кровотока для регистрации его методами ЦДК и ЭДК. В отличие от кисты суставной губы, надлопаточная вена спадается при внутренней ротации плеча.
После исследования заднего отдела сустава датчик разворачивается на 90° и смешается медиально для обзорного исследования мышечно-сухожильных переходов подостной и малой круглой мышц в поперечном сечении на предмет жировой дистрофии или атрофии. Размер подостной мышцы над поверхностью лопатки должен почти вдвое превышать размер малой круглой мышцы, при этом неизмененная мышечная ткань относительно гипоэхогенна по сравнению с гиперэхогенным сухожилием (см. рис. 2В). Костный рельеф этого участка лопатки формирует вогнутые ложа для каждой мышцы, что облегчает их идентификацию.
Датчик можно сместить вверх и аналогичным образом исследовать надостную мышцу в поперечной проекции на предмет жирового перерождения или атрофии. При наличии технической возможности может быть выполнено панорамное сканирование, которое позволяет визуализировать надостную, подостную и малую круглую мышцы в одном срезе (см. рис. 2Е). Затем датчик поворачивается на 90° и ориентируется продольно по оси надостной мышцы. На этом срезе могут быть визуализированы вырезка лопатки и фрагментарно верхний отдел суставной губы (рис. 2F).
Видео №1: УЗИ заднего отдела плеча (аксиальная плоскость) в норме (на английском)
Видео №2: УЗИ расширения подлопаточной вены в норме (на английском)
