2. Менее распространенные заболевания:
• Перекрут придатков
• Метастазы в яичниках
• Фиброма яичника
• Имитирующие солидное новообразование придатков:
о Геморрагическая киста яичника
о Эндометриома
о Удвоенная матка с обструкцией
о Тазовая дистопия почки
о Рак ректосигмоидного отдела
• Первичный рак яичника
о Муцинозная цистаденокарцинома
о Серозная цистаденокарцинома
о Эндометриоидный рак
3. Редкие, но важные заболевания:
• Лимфома яичника
• Тубоовариальный абсцесс
• Рак маточной трубы
• Лютеома беременности
• Аденофиброма
• Фолликулома
• Опухоль Бреннера
• Атипичные опухоли из зародышевых клеток:
о Незрелая тератома
о Дисгерминома
о Хориокарцинома
• Массивный отек яичника и фиброматоз яичника
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется гетерогенное гипоэхогенное новообразование правых придатков (метки). Обратите внимание на кровеносные сосуды в ножке, отходящие от переднего отдела дна матки, что характерно для миомы на ножке.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 41 года с миомами в анамнезе визуализируется гипоэхогенное новообразование придатков, прилежащее, но не сращенное с правым яичником. Визуализируется краевое затенение от образования, проходящее через яичник на большом протяжении.
(Левый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе у этой же пациентки визуализируется миома на ножке на широком основании, сращенная с телом матки и прорастающая в правые придатки.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе визуализируется крупное, неоднородное гиперэхогенное новообразование левых придатков, окружающее небольшой кистозный очаг. У беременной пациентки через семь недель после последней менструации вну-триматочное давление отсутствует. Интраоперационно обнаружен крупный тромб, окружающий разрыв маточной трубы в результате трубной беременности.
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины 79 лет с новообразованием таза при физическом обследовании визуализируется крупное сложное гетерогенное новообразование (метки) с гиперэхогенным узлом Рокитанского, симптомом «точка-тире» от волос и гиперэхогенной жидкостью. Это наиболее часто встречающееся опухоль яичника, которую не следует путать с раком.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 34 лет с острой болью визуализируется увеличенный до 6 см гетерогенный яичник с периферическими фолликулами. Как и данном случае, нередко встречается свободная гиперэхогенная жидкость.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Знание типичного внешнего вида доброкачественных новообразований и схожих черт с солидными злокачественными опухолями позволяет избежать ненужного динамического наблюдения или операции
• Визуализация яичников отдельно от опухоли указывает на экстраовариальную локализацию
• Фиброзное новообразование с затенением, - вероятнее всего доброкачественная фиброма:
о Лейомиома широкой связки или на ножке
о Фиброма яичника о Аденофиброма
• Двусторонние новообразования:
о Первичный рак яичника
о Метастазы
о Эндометриоидный рак
о Лимфома
• Гормонально-активные опухоли:
о Текома
о Фолликулома
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе у женщины 45 лет, страдающей раком ободочной кишки, визуализируются двусторонние новообразования яичников: солидное справа и преимущественно кистозное слева.
(Правый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием у той же пациентки визуализируется накапливающее контраст солидное новообразование правых придатков и смешанное кистозно-солидное новообразование левых придатков. При патологоанатомическом исследовании подтвержден метастатический рак ободочной кишки. Метастазы в яичниках часто двусторонние, крупные и гетерогенные.
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется гомогенное гипоэхогенное образование (метки), с задним акустическим затенением. Несмотря на схожесть с лейомиомой, отсутствует ножка, соединяющая новообразование с маткой/шейкой матки.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 22 лет с острой тазовой болью визуализируется крупное гетерогенное новообразование придатков. Большой объем свободной гиперэхогенной жидкости в полости таза указывает на разрыв геморрагической кисты. Отсутствие кровотока в центральных отделах при допплерографии позволяет дифференцировать образование от солидной опухоли.
2. Распространенные заболевания:
• Лейомиома:
о Может быть субсерозной, экзофитной, на ножке
о Яичники визуализируются отдельно от опухоли
о Для подтверждения надавливайте датчиком с целью отведения яичника
о Фиброзный внешний вид с краевым затенением
о Визуализируется кровоток, соединяющий опухоль с маткой
о В сомнительных случаях МРТ позволяет определить этиологию (лейомиома или фиброзная опухоль яичников)
о Может расти/дегенерировать в период беременности вследствие гормональной стимуляции:
- Вызывает боль
- Проявляется растущим пальпируемым образованием придатков
• Внематочная беременность:
о Всегда следует подозревать у женщины в пременопаузальном периоде с тазовой болью и новообразованием придатков
о Как правило-мелкое округлое новообразование придатков (трубное кольцо) без связи с яичником:
- Отсутствие внутриматочной беременности
- Гиперваскулярный ободок при цветовой допплерографии:
Не следует путать с усиленным кровотоком вокруг желтого тела
о В редких случаях может визуализироваться желточный мешок или зародышевый бугорок
о При разрыве придатков, прилежащий тромб может имитировать крупное солидное новообразование придатков:
- Яичниковая и трубная беременность могут не визуализироваться отдельно от тромба
• Зрелая тератома (дермоидная киста):
о Кистозное образование, имеющее различный вид при визуализации, может имитировать солидное новообразование:
- Типичная: неоднородное кистозное образование яичников с гиперэхогенным интрамуральным узлом с затенением (узел Рокитанского)
- «Грязное» заднее акустическое затенение, симптом верхушки айсберга
- ± уровень жир-жидкость
- Симптом «точка-тире» от волос
- В редких случаях - полностью гиперэхогенное солидное образование, однако при допплерографии центральный кровоток должен отсутствовать:
Не перепутайте артефакт мерцания с истинным кровотоком; для подтверждения используйте импульсно-волновую допплерографию
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у данной женщины без симптоматики визуализируется мелкое однородное новообразование яичника. Отсутствие кровотока при допплерографии (не показано) и гомогенные эхосигналы характерны дляэндометриомы.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется крупное гиперэхогенное новообразование придатков В. Несмотря на то, что в стенке при допплерографии определяется кровоток, его не должно быть в центральных отделах, что позволяет отличить его от солидного новообразования. В некоторых случаях эндометриома выглядит гиперэхогенной, что частично может быть обусловлено техническими причинами (↑ чувствительность).
(Левый) На трансабдоминальном УЗ срезе визуализируется кистозно-солидное новообразование придатков с наличием токов при допплерографии. Наличие солидного образования, не учитывая канцероматоз - наиболее специфический признак рака яичника.
(Правый) На фронтальном трансвагинальном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется правый яичник с прилежащим гипоэхогенным а васкулярным новообразованием с солидно-кистозными очагами, представляющими собой мелкие скопления гноя и нити фибрина.
3. Менее распространенные заболевания:
• Перекрут яичника:
о Одностороннее образование у пациентки с острой болью на стороне поражения
о Увеличенный яичник
о Множественные, мелкие, периферические фолликулы или новообразование, служащие осью вращения
о Поток крови на пораженной стороне может отсутствовать, однако не во всех случаях при перекруте имеются нарушения кровотока
• Метастазы в яичниках:
о Пациентка с диагностированным первичным раком, чаще всего ободочной кишки, желудка, молочной железы, легких или противоположного яичника
о Опухоли Крукенберга - метастатические опухоли яичников, преимущественно из ЖКТ, которые содержат муцин-секретирующие перстневидные клетки
• Фиброма яичника:
о Обычно наблюдается у женщин 40-60 лет
о Андроген-секретирующие опухоли могут вызывать гирсутизм и аменорею
о Эстроген-секретирующие опухоли могут вызывать утолщение эндометрия
• Имитирующие солидное новообразование придатков:
о Геморрагическая киста яичника:
- При остром развитии может имитировать солидную опухоль
- Ключом к диагностике служит усиление сигнала и отсутствие кровотока в новообразовании
- Часто требуется краткосрочное динамическое наблюдение, при котором будет визуализироваться быстрое изменение внешнего вида геморрагического содержимого
о Эндометриома:
- Может быть гиперэхогенной и имитировать солидную опухоль, особенно при высокой чувствительности
- Цветовой поток при допплерографии должен визуализироваться только в стенках
о Удвоенная матка с обструкцией:
- Ищите отклонение матки/полоску эндометрия в сторону от обтурированного рога
- Ищите удвоение шейки матки
о Тазовая дистопия почки:
- Характерная форма, кортикомедуллярная дифференциация, чашечно-лоханочная система и пустая почечная ямка на той же стороне
• Первичный рак яичника:
о Могут быть другие проявления рака: асцит, утолщение большого сальника, метастазы в серозной оболочке печени и/или селезенки
о Эндометриоидный рак:
- В 30% - двусторонний
- Типичное смешанное кистозно-солидное новообразование придатков: может выглядеть полностью солидным
- В 15-20% случаев развивается на фоне эндометриоза
4. Редкие заболевания:
• Лимфома яичника:
о В большинстве случаев поражение яичников встречается у пациенток с системным заболеванием
о Первичная лимфома яичников встречается редко
о Однородные, двусторонние, солидные опухоли, не сопровождающиеся асцитом
• Тубоовариальный абсцесс:
о Пациентки с болями в области таза, выделениями из влагалища, лейкоцитозом
• Рак маточной трубы:
о Может сопровождаться гидросальпинксом
о Визуализируется между маткой и яичником
о Маточная труба может быть расширенной и содержать тубулярное солидное образование
о Часто на поздних стадиях и неотличим от первичного рака яичников
• Лютеома беременности:
о Солидное, неопухолевое образование яичников, развивающееся во время беременности
о Повышение уровня андрогенов
о Регрессирует после родов
• Аденофиброма:
о Фиброзная опухоль с затенением
• Фолликулома:
о В зависимости от возраста пациентки проявляется кровотечениями в постменопаузе и преждевременным половым созреванием, обусловленными секрецией эстрогенов
• Опухоль Бреннера:
о Почти всегда доброкачественная
о Может иметь кальцинаты
• Массивный отек яичника и фиброматоз:
о МОЯ: Опухолевидное увеличение яичников на фоне отека
о ФЯ: Опухолевидное увеличение яичников вследствие фиброматозного роста их стромы
5. Альтернативный дифференциальный диагноз:
• Возраст пациентов и менструальный статус упрощают дифференциальную диагностику:
о До полового созревания:
- Фолликулома
- Опухоль из зародышевых клеток
- Незрелая тератома яичника
о Репродуктивный возраст:
- Субсерозная лейомиома
- Дермоидная киста (зрелая тератома)
- Первичный рак яичника
- Фиброма яичника
о Постменопаузальный:
- Фиброма яичника
- Первичный рак яичника
- Метастазы в яичниках
- Лейомиома
