3. Редкие, но важные заболевания:
• Серозная цистаденокарцинома
• Имитирующие анэхогенную кисту придатков:
о Петля кишечника
о Дивертикул мочевого пузыря
о Киста Тарлова
о Дупликационная киста ЖКТ
о Сложная киста (имитирует)
о Солидное новообразование (имитирует)
о Наботова киста
• Перекрут придатков матки
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 27 лет визуализируется анэхопенная киста 2,5 см в левом яичнике, соответствующая фолли кулярной кисте — вариант нормы. Ее не следует указывать в описании УЗИ, так как это может привести к ненужному динамическому наблюдению и обеспокоенности пациента.
(Правый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины в пременопаузальном периоде без симптоматики визуализируется тонкостенная анэхогенная киста яичника размером 3,5 см, сдавливающая прилежащую паренхиму яичника. Это типичная фолликулярная киста.
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется неизмененное желтое тело в виде анэхогенной кисты с толстыми неровными стенками. Желтое тело может представлять собой простую или сложную кисту с геморрагическим содержимым.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе левых придатков матки визуализируется тонкостенная анэхогенная киста, окруженная свободной жидкостью, отделенная от неизмененного яичника, содержащего фолликул. Надавливание датчиком в режиме реального времени часто позволяет уточнить локализацию новообразования в яичнике или в широкой связке.
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе визуализируется крупная простая киста размером 10 см, что характерно для серозной цистаденомы. В цистаденокарциноме содержались бы интрамуральные узлы или солидные очаги, которые в типичных случаях, были бы крупными.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется киста прилежащая клевому яичнику . Обратите внимание на тубулярную форму и продольные складки в поперечном сечении образующие картину «зубчатого колеса» — характерный признак гидросальпинкса.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Тонкостенные анэхогенные кисты-доброкачественные:
о Наличие солидного компонента повышает риск злокачественности
• Правило 1-2-3:
о 1 см киста на 1 -й неделе менструального цикла-фолликул
о 2 см киста на 2-й неделе менструального цикла-доминантный фолликул
о 3 см киста на 3-й неделе менструального цикла - желтое тело
• Размер имеет значение:
о Киста <3 см у женщины в пременопаузальном периоде - вероятнее всего физиологическая
о Киста >7 см потенциально является новообразованием
• При УЗИ через шесть недель физиологические кисты обычно разрешаются, однако его проведения обычно не требуется
• Боль может быть обусловлена размером кисты или ее перекрутом
• Отделена ли киста от яичника?:
о Параовариальная киста
о Гидросальпинкс
о Петля кишечника
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины 26 лет с пузырным заносом визуализируются многочисленные крупные кисты в увеличенном до 8 см правом яичнике. Аналогичная картина в левом яичнике. Обратите внимание на отличие данной картины от перекрута яичника, при котором кисты мелкие и расположены по периферии, а также имеется центральный отек яичника.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины с операцией на органах таза в анамнезе визуализируется крупная киста с перегородками, окружающая левый яичник - типичная перитонеальная инклюзионная киста.
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины в пременопаузальном периоде визуализируется крупная тонкостенная киста придатков, преимущественно анэхогенная, но содержащая несколько артефактов зеркального отражения. В редких случаях, дермоидные кисты визуализируются в виде анэхогенных кист, если они заполнены кожным салом.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе с энергетической допплерографией у женщины в пременопаузальном периоде визуализируется крупная, анэхогенная киста с несколькими мелкими бессосудистыми интрамуральными узлами. При гистологическом исследовании верифицирована серозная, потенциально злокачественная опухоль. Следует осуществлять тщательный поиск интрамуральных узлов.
2. Распространенные заболевания:
• Физиологические кисты:
о У женщин в пременопаузальном периоде:
- Разрешаются со временем
о Пероральные контрацептивы способны снизить образование новых кист, пока происходит разрешение имеющейся кисты
• Параовариальная/паратубарная киста:
о Отделена от яичника
о Тонкие стенки
о Анэхогенная
о Размеры со временем обычно не изменяются
• Постменопаузальная киста придатков:
о Кисты могут выявляться у женщин в постменопаузе
о Тонкостенные и анэхогенные (простые) до 10 см - вероятнее всего доброкачественные (99%; часто-серозные цистаденомы)
о Размер может изменяться со временем
о Использование тамоксифена ассоциируется с развитием кист придатков
• Инклюзионные кисты яичника:
о Инвагинация поверхностного эпителия коркового вещества яичника с потерей его связи с поверхностью
о Обычно мелкие (1-13 мм), но могут быть до 10 см
о Тонкие, гладкие стенки
о Обычно в 1-2 мм от наружной поверхности яичника
(Левый) На продольном трансабдоминальном УЗ срезе у женщины в пременопаузальном периоде визуализируется анэхогенная киста левого яичника на 10 см глубине позади миомы матки.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе у той же пациентки визуализируются характерные черты геморрагической кисты с «кружевным» или «паутиновидным» содержимым. Обратите внимание, что при трансабдоминальном УЗИ может не визуализироваться деталь -ное строение кисты, поэтому, при возможности, следует всегда выполнять трансвагинальное исследование.
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе правых придатков матки в III триместре беременности визуализируются расширенные вены придатков, которые не следует путать со сложным кистозным образованием придатков.
(Правый) На трансвагинальном УЗ срезе с цветовой допплерографией у женщины с острой тазовой болью визуализируется простая киста с окружающей полоской отечной паренхимы яичника и отсутствующим кровотоком при допплерографии. При исследовании в реальном времени можно увидеть перекрут сосудистой ножки. Кисты могут служить осью вращения перекрута яичника.
3. Менее распространенные заболевания:
• Серозная цистаденома:
о Тонкостенная киста
о Обычно однокамерная
о Может иметь тонкие перегородки
• Гидросальпинкс:
о Удлиненная «киста» тубулярной или спиральной формы
о «Кисты» сообщаются
о Предсуществующее воспалительное заболевание таза или эндометриоз
о Продольные складки образуют классический вид зубчатого колеса на поперечных срезах
• Перитонеальная инклюзионная киста:
о Хирургическая операция, эндометриоз, воспалительное заболевание таза в анамнезе
о Яичник у края кисты или окружен ей
о Неправильная форма с нечеткими границами (образованы соседними органами)
• Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома):
о Дермоид редко выглядит как полностью анэхогенная киста, но встречаются случаи, когда его содержимое представлено преимущественно кожным салом
о Кальцинаты в стенках или гиперэхогенные узлы (дермоидная пробка) говорят в пользу дермоида
о Встречается:
- Внешний вид волос в кожном сале по типу «точка-тире-точка»
- Признак «верхушки айсберга», при котором «грязное» затенение от дермоидной кисты препятствует визуализации глубоких отделов образования
4. Редкие заболевания:
• Серозная цистаденокарцинома:
о Серозная цистаденокарцинома в виде анэхогенной кисты встречается чрезвычайно редко
о Если киста крупная, при визуализации можно пропустить мелкий солидный очаг
• Имитирующие анэхогенную кисту придатков:
о Используйте трансвагинальное УЗИ для оценки внутренней эхоструктуры и исключения солидного компонента или перегородок
о Исследование в режиме реального времени для выявлениия перистальтики
о Убедитесь в правильной настройке чувствительности для визуализации солидного компонента
о Оцените внутренние потоки в предполагаемой кисте, чтобы исключить гомогенное гипоэхогенное солидное новообразование
о Убедитесь, что новообразование локализуется в придатках и не связано с кишечником или позвоночником
о Сложная киста (имитирует):
- Может выглядеть анэхогенной при трансабдоминальном УЗИ или при слишком низкой чувствительности
- Геморрагическую кисту или эндометриому можно спутать с простой кистой
о Солидная опухоль (имитирует):
- Может выглядеть как анэхогенная киста при слишком низкой чувствительности и без использования цветовой допплерографии
о Наботова киста:
- Можно принять за кисту придатков, если не визуализируется ее связь с шейкой матки
• Перекрут придатков:
о Для перекрута яичников нехарактерна визуализация в виде анэхогенной кисты
о Кисты размером 5-10 см служат осью вращения перекрута
о Боль на стороне поражения, не соответствующая размеру кисты, позволяет предположить перекрут
о Исследование кровотока обычно бесполезно, так как в анэхогенных кистах кровоток не визуализируется
5. Альтернативный дифференциальный диагноз:
• Множественные кисты:
о Множественные физиологические кисты
о Гидросальпинкс, закрученный сам на себя
о Перитонеальная инклюзионная киста
о Инклюзионные кисты яичника
о Текалютеиновые кисты
о Гиперстимулированные яичники
• Двусторонние кисты:
о Перитонеальная инклюзионная киста
о Текалютеиновые кисты
о Гиперстимулированные яичники
о Гидросальпинкс
о Цистаденома
• У беременных:
о Желтое тело
о Серозная цистаденома
о Текалютеиновые кисты
о Гиперстимулированные яичники
6. Ультразвуковые критерии простой кисты:
• Пременопаузальный период:
о <3 см: лучше всего отвечают критериям доминантного фолликула, не требует описания в заключении
о > 3 и <5 см: упоминать в заключении; почти всегда доброкачественная; не требует динамического наблюдения
о >5 и <7 см: наблюдение в течение года
о > 7 см: хирургическая ревизия:
- Некоторые, казалось бы, простые кисты могут иметь черты сложных, не визуализируемые при УЗИ, если размеры превышают 7,5 см
• Пери- или постменопаузальный:
о <1 см: доброкачественная; не требует динамического наблюдения; упоминание в заключении на усмотрение врача
о >1 и <7 см: почти всегда доброкачественная; наблюдение в течение года
о >7 см: Хирургическая ревизия
7. КТ/МРТ критерии для случайно выявленных новообразований придатков (Американское сообщество рентгенологов):
• Выглядящая как доброкачественная киста (овальная/округлая, однокамерная, равномерное затухание отжидкости/интенсивность сигнала, тонкие стенки, отсутствие солидных очагов или узлов в строме, максимальный диаметр < 10 см)
о Пременопаузальный период:
- <5 см: не требует наблюдения
- >5 см: динамическое наблюдение при УЗИ через 6-12 недель
о Ранний постменопаузальный:
- <3 см: не требует наблюдения
- >3 и <5 см: динамическое наблюдение при УЗИ через 6-12 недель
- >5 см: УЗИ контроль
о Поздний постменопаузальный:
- <3 см: доброкачественные, не требует наблюдения
- >3 см: УЗИ контроль
- Примечание: снижение чувствительности вследствие принятия более высокого порогового значения (3 см); некоторые специалисты, возможно, будут использовать рекомендации SRU (Society of Radiologists in Ultrasound) (1 см)
в) Список использованной литературы:
1. Patel MD et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 1: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on adnexal findings. J Am Coll Radiol. 10(9):675-81, 2013
2. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
