2. Менее распространенные заболевания:
• Желудочно-кишечные:
о Петля кишечника
о Аппендицит, мукоцеле червеобразного отростка
о Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО или GIST)
• Лимфатические:
о Лимфоцеле, лимфатические узлы
• Сосудистые:
о Гематома
о Аневризма
о Варикозное расширение вен таза
• Мочеполовой тракт:
о Дивертикул мочевого пузыря
о Тазовая дистопия почки
• Нейрогенные:
о Периневральная/арахноидальная киста
о Нейрофиброма
3. Редкие, но важные заболевания:
• Перекрут маточной трубы
• Аномалии мюллерова протока
• Злокачественные:
о Злокачественное перерождение эндометриомы
о Рак маточной трубы
• Потенциально злокачественные:
о Киста постклоакальной кишки
• Схожие с злокачественными опухолями:
о Эндосальпингиоз
о Актиномикоз
(Левый) На поперечном УЗ срезе визуализируется овальная опухоль с узким основанием на задней поверхности ретровертированной матки. Опухоль представляет собой экзофитную фиброму и имеет неоднородное строение. Другие фибромы визуализируются в виде рефрактерных затенений.
(Правый) На трансвагинальном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируются множественные извитые питающие сосуды проходящие между опухолью (миомой) и маткой подтверждая развитие опухоли из матки.
(Левый) На сагиттальном МРТ срезе у этой же пациентки визуализируется овальной формы новообразование матки с четкими контурами и неоднородным сигналом от внутреннего содержимого. Обратите внимание на питающие сосуды .
(Правый) При МРТ отчетливо визуализируется ножка между позадиматочной опухолью и миометрием с множественными низкоинтенсивными извитыми питающими сосудами, визуализируемыми при УЗИ. Яичники визуализируются отдельно от опухоли.
(Левый) При ультразвуковом исследовании визуализируются сообщающиеся С- или S-образные тубулярные кистозные структуры. Анэхогенное жидкостное содержимое указывает на гидросальпинкс.
(Правый) На Т2-взвешенном МР срезе визуализируются неполные внутренние перегородки, представляющие собой складки стенок маточной трубы. Обратите внимание на Т2 затенение от содержимого нисходящей/наиболее широкой части расширенной трубы. Полученные данные соответствуют гематосальпинксу. Визуализируется прилежащие очаги инфильтративного эндометриоза.
(Левый) Неизмененный яичник подвешен на пучкообразных спайках в центре заполненной жидкостью полости. Данные соответствуют перитонеальной инклюзионной кисте.
(Правый) На аксиальном Т2ВИ у этой же пациентки визуализируется равномерное распределение жидкости у стенок таза, что подтверждает диагноз. Вновь визуализируется левый яичник, подвешенный на фиброзных пучках во внутренней жидкости (симптом паутины).
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Овариальное или экстраовариальное образование?
о Овариальное происхождение можно подтвердить по связи с гонадными сосудами и круглой связкой
о Отсутствие связи с ипсилатеральным яичником подтверждает экстраовариальное развитие
о При крупных образованиях яичников, локализация подтверждается по разделенной строме яичников и наличию яичниковых кровеносных сосудов
• Образование интра- или экстраперитонеальное?
о Сообщение с подвздошными сосудами указывает на экстраперитонеальную локализацию
о Поверхности экстраперитонеальных новообразований уплощены у стенки таза
• Образование гинекологическое или негинекологическое?:
о Установление локализации из матки или маточной трубы позволяет сузить диагностический поиск
• Имеется ли характерный анамнез?
о Наличие беременности и сепсиса служат важными диагностическими признаками
• Трансвагинальное УЗИ превосходит трансабдоминальный метод, так как позволяет визуализировать данные особенности:
о Выявите подвижность новообразования отдельно от яичника с помощью «теста скольжения»
• MPT-метод выбора при неинформативном ультразвуковом исследовании
(Левый) На серошкальном УЗ срезе визуализируется тонкостенная анэхогенная киста, отделенная от ипсилатерального яичника и матки, что говорит в пользу параовариальной кисты. Данные также позволяют предположить наличие прилежащего сложного новообразования придатков.
(Правый) На УЗ срезе с цветовым допплеровским картированием у того же пациента визуализируется опухолевидное новообразование, состоящее из множества расширенных вен - варикозное расширение вен таза.
(Левый) На ТВ УЗ срезе визуализируется опухоль с гомогенным гипоэхогенным содержимым и задним акустическим усилением. Ипсилатеральный яичник визуализируется отдельно.
(Правый) Высокоинтенсивый сигнал от внутренного содержимого наТ1-ВИ с подавлением сигнала от жира подтверждает геморрагическое содержимое опухоли, что соответствует диагнозу эндометриомы. Визуализируются яичники.
(Левый) На фронтальном УЗ срезе правых придатков визуализируется правосторонняя трубная беременность; труба отделена от неизмененного правого яичника. Имеется гиперэхогенное трубное кольцо с центрально расположенной жидкостью и плодным яйцом.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется гиперэхогенное сосудистое кольцо, окруженное зоной кровоизлияния, что соответствует внематочной беременности с кровотечением. Левый яичник содержит кисту желтого тела.
2. Распространенные заболевания:
• Субсерозная лейомиома/межсвязочная фиброма:
о Овальное или округлое экстраовариальное новообразование
о Множественное рефрактерное и акустическое затенение вследствие фиброза и кальцинатов
о Четкая связь с маткой извитыми питающими сосудами
о Острая боль и воспаление-признаки перекрута
о Межсвязочные фибромы имеют сходные характеристики, однако отсутствуют питающие маточные артерии
• Гидросальпинкс/пиосальпинкс:
о Сочетаются с воспалительными заболеваниями таза (ВЗТ), эндометриозом, спайками
о С- или S-образные сообщающиеся между собой тубулярные кистозные образования
о Неполные внутренние перегородки представляют собой складки
о Наличие эхогенного содержимого указывает на гематосаль-пинкс или пиосальпинкс
о Для визуализации тубулярного строения требуется ультразвуковое исследование в реальном времени
о Утолщение стенок и комплексное строение позволяют предположить пиосальпинкс:
- Часто двусторонний, может содержать газ
- Клинические признаки сепсиса и ограничение движений шейки
• Перитонеальная инклюзионная киста:
о Развивается при наличии функционирующего яичника
о Воспалительные заболевания таза, эндометриоз или хирургические вмешательства в анамнезе
о Полость, заполненная жидкостью, окружающая яичник
о Яичник может быть подвешен на спайках (симптом паутины) или расположен эксцентрично в жидкости
о Соответствует границам полости таза
• Параовариальные/паратубарные кисты:
о Тонкостенная, однокамерная анэхогенная киста
о Не сращена с ипсилатеральным яичником
о Обычно <2 см в диаметре
о При множественных кистах исключите эндосальпингиоз
• Эндометриома:
о Однородное гипоэхогенное содержимое представляет собой геморрагическую взвесь
о Наличие акустического усиления
о Возможно многокамерное строение и гиперэхогенные очаги в стенках
о Часто локализуется в дугласовом пространстве
о Сочетается с аденомиозом и фиброзно-солидным эндометриозом
о Может сочетаться с растяжением маточной трубы и инклюзионными кистами
• Внематочная беременность:
о Симптом трубного кольца; внематочное гипоэхогенное кистозное образование с концентрической гиперэхогенной стенкой
о Визуализация плода вне матки - патогномоничный симптом, но встречается редко
о Может визуализироваться псевдогестационный мешок или децидуальная киста в матке
(Левый) На фронтальном УЗ срезе визуализируется напряженное, несдавливаемое, тубулярное образование с толстыми стенка ми, прилежащее к неизмененному правому яичнику В просвете визуализируется гипоэхогенная взвесь.
(Правый) На продольном УЗ срезе у этой же пациентки подтверждено наличие слепого конца у тубулярного образования, прослеживащегося до слепой кишки, что указывает на воспаленный червеобразный отросток. Имеется также слоистое строение стенки и внутрипросветная взвесь.
(Левый) Данное грушевидное образование с четкими контурами, гиперэхогенным содержимым и типичным феноменом луковичной шелухи в центральном отделе представляет собой аппендикулярное мукоцеле.
(Правый) При КТ у этой же пациентки визуализируется новообразование, сращенное с основанием червеобразного отростка/слепой кишки, представляющее собой аппендикулярное мукоцеле. Обратите также внимание на характерную кальцификацию стенки.
(Левый) При УЗИ визуализируется солидное новообразование придатков, прилежащее к яичнику (физиологическая киста яичника). Обратите внимание на отсутствие типичного рефрактерного и акустического затенения отфибромы/миомы.
(Правый) При МРТ у этой же пациентки визуализируется тесная взаимосвязь опухоли с прилежащими петлями тонкой кишки и мезентериальными сосудами, что говорите пользу наличия гастроинтестинальной стромальной опухоли. Обратите внимание на отсутствие жировой прослойки на петлях тонкой кишки. Диагноз подтвержден после резекции.
3. Менее распространенные заболевания:
• Петля кишечника:
о Контуры кишки и перистальтика
• Аппендицит:
о Клинические признаки инфекции, локальная боль, положительные перитонеальные симптомы
о Несдавливаемое слепое тубулярное образование диаметром 7 мм
о Могут определяться визуализационные признаки аппендиколита
• Мукоцеле аппендикса:
о Грушевидное или тубулярное новообразование слепой кишки
о Часто с кальцификацией стенки
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):
о Питающие сосуды от брыжейки или сращена с кишкой
• Лимфоцеле:
о Диссекция лимфатических узлов в анамнезе
о Экстраперитонеальные кисты уплощены стенок таза
о Хирургические клипсы могут визуализироваться в виде гиперэхогенных очагов
• Лимфатические узлы:
о Пораженные раком узлы могут быть анэхогенными и быть ошибочно приняты за кисты
о Некротизированные узлы могут принимать вид кисты (плоскоклеточный рак или туберкулез)
• Гематома:
о Гипоэхогенное образование с эхогенным содержимым, нечеткими контурами и сложными перегородками
о Встречается при наличии кисты желтого тела или внематочной беременности
• Аневризма:
о Тубулярное экстраперитонеальное образование, напрямую связанное с сосудом
о Может иметь серповидный гиперэхогенный пристеночный тромб
о При допплерографии визуализируется артериальный кровоток
• Варикозное расширение вен таза:
о Множественные расширенные вены придатков
о Инверсия кровотока и расширение при пробе Вальсальвы
о Может сочетаться с варикозным расширением вен вульвы или бедер
• Дивертикул мочевого пузыря:
о Сообщение с просветом мочевого пузыря
о Могут быть утолщенные стенки и взвесь в полости
• Тазовая дистопия почки:
о Почечное строение
о Отсутствие ипсилатеральной почки другой локализации
• Периневральная/арахноидальная киста:
о Простые кисты, сообщающиеся с корешками крестцовых нервов
о Может визуализироваться связь с крестцовыми отверстиями
(Левый) При серошкальном ультразвуковом исследовании ги-поэхогенные увеличенные лимфатические узлы можно ошибочно принять за кисты. Отсутствие заднего акустического усиления и наличие внутреннего кровотока при цветовой допплерографии указывает на их солидное строение.
(Правый) При МРТ у этой же пациентки подтверждена эктраперитонеальная локализация. К признакам, указывающим на данную локализацию, относятся уплощение контуров у стенок таза и потеря жировой прослойки с наружными подвздошными сосудами.
(Левый) При УЗИ визуализируется гетерогенное новообразование придатков, имеющее перегородки и прилежащее к мочевому пузырю. Центральный гиперэхогенный очаг представляет собой ретрактиро ванный тромб.
(Правый) При МРТ у этой же пациентки визуализируется характерное Т2 затенение, подтверждающее диагноз гематомы полости таза. Наиболее вероятный источник кровотечения -геморрагическая киста желтого тела. По периферии жидкостного содержимого расположен ипсилатеральный яичник.
(Левый) На косом аксиальном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется ретроректальная киста, с однородным содержимым средней эхогенности, что соответствует муцину. Прямая кишка в аксиальном срезе. Наружный гипоэхогенный ободок представляет собой мышечную оболочку прямой кишки. Обратите внимание на прилежащие более мелкие очаги.
(Правый) На аксиальном Т1 МР у этой же пациентки визуализируется многокамерная экстраперитонеальная ретроректальная киста. На Т1ВИ содержимое имеет промежуточный сигнал, что соответствует муцину. Визуализируются прямая кишка и влагалище.
4. Редкие заболевания:
• Изолированный перекрут маточной трубы:
о Острая боль при предшествующей перевязке маточной трубы, ВЗТ, гидросальпинксе
о Расширенное тубулярное образование с толстыми стенками медиальнее неизмененного яичника
о Симптом водоворота при УЗИ
• Аномалии мюллерова протока:
о Скопление крови в изолированном рудиментарном роге матки имитирует новообразование придатков
о Слоистое строение миометрия/эндометрия
• Злокачественное перерождение эндометриомы:
о Эндометриома, но с наличием солидных узлов
• Рак маточной трубы:
о Солидное новообразование между маткой и яичником
о Триада Латцко (Latzko): пальпируемое новообразование и интермиттирующая коликоподобная боль, облегчающаяся после обильных выделений из влагалища
• Киста постклоакальной кишки:
о Тонкостенная одно- или многокамерная пара-/ретроректальная киста
о Мукоидная жидкость с гиперэхогенным содержимым
о Может быть сращена с крестцом
• Эндосальпингиоз:
о Множественные мелкие кисты, расположенные на брюшинных поверхностях внутренних органов таза
• Актиномикоз:
о Длительное ношение внутриматочного контрацептива
о Фиброзное утолщение тазовой брюшины приводит к формированию гипоэхогенных опухолевидных очагов
о Может приводить к развитию тубоовариального абсцесса
в) Список использованной литературы:
1. Laing FC et al: US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 32(6): 1621-39; discussion 1640-2, 2012
2. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010
3. Saksouk FA et al: Recognition of the ovaries and ovarian origin of pelvic masses withCT. Radiographics. 24 Suppl1 :S 133-46, 2004
