3. Редкие, но важные заболевания:
• Ксантогранулематозный холецистит
• Лихорадка денге
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование при остром калькулезном холецистите: фиксированный конкрементЕЯ в шейке ЖП. Визуализируется диффузный отек и утолщение стенки ЖП.
(Правый) Продольное косое УЗИ: диффузный вторичный отек стенки ЖП вследствие сердечной недостаточности. Слоистое утолщение стенки и перегиб в шейке ЖП.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование при остром гангренозном калькулезном холецистите: выраженные изменения ЖП и акустическое затенение от конкрементов. Визуализируется асимметричное утолщение стенки с интрамуральными скоплениями жидкости и локальным истончением стенки в области дна.
(Правый) Поперечное УЗИ брюшной полости у пациента с острым гепатитом и молниеносной печеночной недостаточностью: стенка ЖП слоистая, утолщена по окружности Визуализируется асцитическая жидкость.
(Левый) УЗИ, продольное сканирование: ЖП пациента с перфорацией стенки пузыря на фоне острого калькулезного холецистита. Стенка ЖП неравномерно утолщена, в просвете участки некроза с линейными тяжами.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием, этот же пациент: множественные кальцинированные камни ЖП в полости абсцесса кнаружи от перфорированного ЖП.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Для дифференциальной диагностики необходимы клинические данные
• Наличие симптомов сепсиса и боли в правом верхнем квадранте живота говорит в пользу острого холецистита
• Важным критерием постановки диагноза является наличие симптомов системного заболевания: ХСН, почечная недостаточность, гипоальбуминемия
• На стенку желчного пузыря влияет наличие заболеваний гепатобилиарной зоны: острого гепатита или панкреатита, цирроза
• Наличие подтвержденного злокачественного заболевания
2. Дополнительные данные:
• Лихорадка, лейкоцитоз, функциональные печеночные пробы
3. Распространенные заболевания:
• Острый калькулезный холецистит:
о Симптомы: боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, положительный симптом Мерфи
о Острое вторичное воспаление желчного пузыря (ЖП) вследствие обструкции камнем пузырного протока
о Конкременты ЖП фиксированные в шейке пузыря
о Диффузное утолщение стенки ЖП (>3 мм):
- Слоистый вид: чередование светлых и темных слоев в утолщенной стенке ЖП
- Симптом «гало», просветление стенки ЖП: сонолюцентный средний слой вследствие отека
о Растянутый ЖП (водянка ЖП)
о Положительный ультразвуковой симптом Мерфи
о Наличие жидкости в околопузырном пространстве
о Осложненный холецистит:
- Гангренозный холецистит:
Асимметричное утолщение стенки
Выраженная неоднородность стенки
Внутрипросветные перетяжки
- Перфорация ЖП:
Дефект стенки ЖП
Перипузырный абсцесс или внеполостные конкременты
- Эмфизематозный холецистит:
Газ в стенке/просвете ЖП
- Эмпиема ЖП:
Внутрипросветные эхосигналы, гнойный экссудат/участки некроза
• Хронический холецистит:
о В большинстве случаев симптомы отсутствуют
о Диффузное утолщение стенки ЖП:
- Средняя толщина - 5 мм
- Нечеткий/неровный контур
о Сморщенный ЖП:
- В тяжелых случаях просвет ЖП может быть облитерирован
о Практически во всех случаях имеют место конкременты ЖП
• Гиперпластические изменения стенки желчного пузыря (аденомиоматоз):
о Аденомиоматоз ЖП
о Клинических симптомов нет, обычно случайная находка во время проведения УЗИ
о Очаговое или диффузное утолщение стенки ЖП
о Мелкие эхогенные очаги в стенке ЖП с эффектом «хвоста кометы»
о Наличие кистозных полостей в стенке ЖП
о Фундальный аденомиоматоз: равномерное утолщение или очаговое образование в дне ЖП ± артефакт «дребезжания сигнала»
о ЖП в форме песочных часов: сужение средней трети ЖП
• Утолщение стенки ЖП при системных заболеваниях:
о Данные клинического обследования являются ключом к объяснению утолщения стенки ЖП
о Визуализационная картина утолщенной стенки неспецифична о Другие вспомогательные ультразвуковые признаки:
- ХСН: расширенные печеночные вены и НПВ, диффузная гипоэхогенная структура печени
- Почечная недостаточность: уменьшение размеров почек с повышением эхогенности почечной паренхимы
- Цирроз печени: крупноузловая структура печени, неровный/бугристый контур печени, признаки портальной гипертензии (например, асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен)
- Гипоальбуминемия: наличие асцита, диффузное утолщение стенки кишечника
(Левый) УЗИ, продольное сканирование, у пациента с аденомиоматозом: диффузное утолщение стенки ЖП с несколькими небольшими полиповидными разрастаниями.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование, у пациента с сегментарным аденомиоматозом: диффузное утолщение стенки ЖП в области дна ( множественными небольшими эхогенными очагами. В теле ЖП визуализируется переходная зона (сужение) с нормальной толщиной стенки в зоне шейки пузыря.
(Левый) УЗИ печени и ЖП, косо-продольное сканирование: визуализируется бугристая цирротически измененная печень окруженная асцитической жидкостью. Стенка ЖП умеренно равно -мерно утолщена. Конкременты не визуализируются.
(Правый) УЗИ, косо-продольное сканирование у пациента с ВИЧ-инфекцией/СПИДом: ЖП с утолщенной стенкой без конкрементов. Визуализируются линейные участки отечной стенки сходные с водянкой ЖП.
(Левый)Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: визуализируется конкремент с эффектом дистального затенения и сладж. Стенка ЖП утолщена, с нечетким контуром и снижением звукопроведения в зоне прилегания к печени.
(Правый) Аксиальная КТ без контрастирования того же пациента: визуализируется конкремент ЖП. Стенка ЖП утолщена и гиподенсна, с инфильтрацией прилегающего участка печени.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечный срез: пациент с кавернозной трансформацией главного ствола воротной вены вследствие панкреатита: визуализируются небольшие кистозные очаги в стенке ЖП в области шейки и тела.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ в режиме цветовой допплерографии у того же пациента: множественные коллатеральные вены в стенке ЖП и в воротах печени.
4. Менее распространенные заболевания:
• Острый бескаменный холецистит:
о Как правило, встречается у критически больных пациентов (например, в результате обширного оперативного вмешательства, тяжелой травмы, сепсиса и т. д.)
о Ультразвуковые признаки схожи с таковыми при остром калькулезном холецистите, за исключением отсутствия фиксированного конкремента желчного пузыря:
- Утолщение стенки ЖП: эхогенность понижена, стенка слоистая
- Растяжение ЖП: содержимое часто представлено сладжем
- Положительный ультразвуковой симптом Мерфи
- Жидкость в перипузырном пространстве
• Острый панкреатит:
о Распространение воспаления на ложе ЖП
о Неспецифическое утолщение стенки ЖП
о Диффузное/очаговое снижение эхогенности отечной поджелудочной железы
• Острый гепатит:
о Анамнез заболевания: общее недомогание, рвота, отклонения от норм функциональных проб печени в сторону воспалительных изменений
о Гепатомегалия с диффузным понижением эхогенности
о Симптом «звездного неба»: повышение эхогенности стенок портальных трактов, относительно гипоэхогенной паренхимы печени
о Гипо-/анэхогенное перипортальное пространство
о Менее растянутый желчный пузырь, в отличие от острого холецистита
• Острая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки с прободением:
о Прободная язва стенки двенадцатиперстной кишки приводит к рефлекторному симпатическому утолщению стенки желчного пузыря
о Наличие свободного газа в брюшной полости
• Карцинома желчного пузыря:
о Асимметричное или неравномерное утолщение стенки желчного пузыря
о Образование, замещающее желчный пузырь, с признаками местного опухолевого распространения
о Наличие конкрементов желчного пузыря
о Инвазия в прилегающие структуры (например, в печень, двенадцатиперстную кишку)
о Метастазы в региональных лимфоузлах и печени
• Лимфома:
о Желчный пузырь редко поражается при метастазировании лимфомы
о Неспецифическое диффузное утолщение стенки ЖП
о Наличие внутрибрюшных лимфоматозных лимфатических узлов
• СПИД-ассоциированная холангиопатия:
о Очаговые воспалительные повреждения желчевыводящих путей, обусловленные СПИД-ассоциированными оппортунистическими инфекциями, приводящие к сужению/обструкции протоков или холециститу
о Диффузное утолщение стенки ЖП
о Утолщение/воспаление стенок желчевыводящих путей:
- Перидуктальные участки повышенной/пониженной эхогенности
о Локальное сужение или расширение желчевыводящих путей
• Варикозное расширение вен желчного пузыря:
о Обычно возникает вследствие портальной гипертензии или кавернозной трансформации главного ствола воротной вены
о Принадлежность тубулярных структур в стенке ЖП к варикозно расширенным венам легко подтверждается цветовой/энергетической ультразвуковой допплерографией или импульсноволновой допплерографией
• Ксантогранулематозный холецистит:
о Редкая форма хронического холецистита
о Диффузное неравномерное утолщение стенки ЖП, схожее с инфильтративным типом роста, может имитировать карциному желчного пузыря
• Лихорадка денге:
о Сыпь, лихорадка, головная боль, боль в суставах, в анамнезе посещение эндемичного региона
о Утолщение стенки ЖП вследствие острого вирусного поражения печени, ведущего к печеночной недостаточности
в) Список использованной литературы:
1. Garg РК et al: Xanthogranulomatous Inflammation of Gallbladder and Bile Duct Causing Obstructive Jaundice Masquerades Gallbladder Cancer: a Formidable Diagnostic Challenge Continues. J Gastrointest Cancer. ePub, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Zemour J et al: Gallbladder tumor and pseudotumor: Diagnosis and management. J Vise Surg. 151 (4):289-300, 2014
4. Teefey SA et al: Acute cholecystitis: do sonographic findings and WBC count predict gangrenous changes? AJR Am J Roentgenol. 200(2):363-9, 2013
5. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3):161 -70. 201 1
6. O'Connor OJ et al: Imaging of cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 196(4):W367-74, 201 1
7. Ito К et al: Imaging findings of unusual intra- and extrahepatic portosystemic collaterals. Clin Radiol. 64(2):200-7, 2009
8. Furlan A et al: Gallbladder carcinoma update: multimodality imaging evaluation, staging, and treatment options. AJR Am J Roentgenol. 191 (5):1440-7, 2008
9. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501,2007
10. Levy AD et al: Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 21 (2):295-314; questionnaire, 549-55, 2001
