2. Менее распространенные заболевания:
• Мукоцеле/водянка
• Воздействие лекарственных средств
• Состояние после ваготомии
• Киста общего желчного протока
• Карцинома ЖП
• Кровоизлияние в ЖП
• Острый геморрагический холецистит
• Другие причины холецистита:
о Обструкция билиарного стента
о Ишемия вследствие трансартериальной печеночной химиоэмболизации или вследствие тяжелой гипотензии, сепсиса
о Инфекции
3. Редкие, но важные заболевания:
• Слизеобразующая карцинома ЖП
• Перекрут/странгуляционная кишечная непроходимость
• Системная красная волчанка
(Левый)УЗИ, косо-поперечное сканирование ЖП у пациен та на ИВЛ и парентеральном питании. ЖП растянут с небольшим ела джем. Стенка пузыря не утолщена.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента: визуализируется растянутый ЖП и пузырный проток без признаков воспаления или обструкции.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пациента с острым калькулезным холециститом: обтурирующий конкремент в шейке. ЖП растянут, стенка диффузно утолщена, эхогенность ее понижена.
(Правый) УЗИ, косо-продольное сканирование: растянутый ЖП с конкрементами в области дна и утолщение стенки ЖП. У пациента положительный ультразвуковой симптом Мерфи, указывающий на острый калькулезный холецистит.
(Левый) КТ с контрастированием у того же пациента, сагиттальный срез: растянутый ЖП с диффузно утолщенной стенкой. Конкремент не визуализируется на КТ.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: гангренозный ЖП без конкрементов. Стенка отечна с очаговым дефектом передней стенки. Обнаружен перипузырный абсцесс (не показан).
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Необходимо определить обтурирован ли ЖП:
о Выявить наличие внутренних патологических образований, таких как конкремент, полип, образование
о Выявить наличие патологических образований, скоплений, воспаления вне ЖП
• Необходимо дифференцировать острую хирургическую патологию растянутого ЖП от не хирургической
• Определить вторичные признаки воспаления:
о Толщину стенки, наличие жидкости в перипузырном пространстве, инфильтрацию жировой клетчатки
• Необходимо анализировать в купе анамнез пациента, клинические данные, лабораторные результаты
2. Физиологическая дилатация ЖП:
• Растянут >5x5x10 см
• Нормальные размеры
• Вторичные изменения на фоне следующих состояний:
о Длительное голодание
о Состояние после оперативного вмешательства
о Парентеральное питание
о Последствие ваготомии
3. Острый калькулезный холецистит:
• Растяжение ЖП с наличием следующих патологических изменений:
о Конкрементами в просвете
о Утолщением стенки ЖП
о Жидкостью в перипузырном пространстве
• Наличие ультразвукового симптома Мерфи является ключевым признаком для постановки диагноза острого холецистита
4. Острый бескаменный холецистит:
• Растяжение ЖП без конкрементов в полости
• Сладж, утолщение стенки ЖП
• У пациентов с сепсисом, в послеоперационном и посттравматическом периоде
• Высокий риск некроза тканей стенки ЖП и развития гангрены
• Трудности в диагностике возникают при отрицательном ультразвуковом симптоме Мерфи у пациентов в состоянии седации или обезболивания
• Диагноз можно подтвердить с помощью проведения холесцинтиграфии или с помощью диагностической /терапевтической холецистостомии
5. Воздействие лекарственных средств:
• Различные лекарственные средства могут снижать сократительную способность ЖП:
о Такие как атропин, соматостатин, аргинин, нифедипин, прогестерон, тримебутин, лоперамид, ондансетрон
6. Редкие причины острого холецистита:
• Ишемический холецистит:
о Последствие трансартериальной химиоэмболизации печени по поводу злокачественного заболевания
о Последствие длительной посттравматической гипотензии, кровотечения, сепсиса
• Последствие установки билиарного стента по поводу злокачественной стриктуры желчевыводящих путей:
о Холецистит в результате обструкции пузырного протока
7. Кровоизлияние в желчный пузырь:
• Подвижные внутренние эхоструктуры
• Увеличение эхогенного содержимого в просвете ЖП со временем при продолжающемся кровотечении
• Ретракция сгустка
• Последствие вмешательства на печени или биопсии
• Последствие травмы или операции
• Вторичное осложнение при новообразовании, антикоагулянтной терапии или нарушении свертываемости крови
• Последствие разрыва аневризмы
• Сопутствуют симптомы:
о Боль
о Пожелтение кожных покровов
о Гематобилия
о Гематемезис
о Гематохезия
8. Острый геморрагический холецистит:
• Внутрипросветное кровоизлияние с признаками острого холецистита
• Обусловлено следующими факторами:
о Атеросклероз
о Сахарный диабет
о Геморрагический диатез
о Антикоагулянтная терапия
9. Карцинома желчного пузыря:
• Типично нерегулярное утолщение стенки ЖП или солидное образование в просвете
• Инвазия в ткань печени
• Типично наличие конкрементов ЖП
• Слизеобразующий тип опухоли может привести к растянутому слизью ЖП:
о Мелкое пристеночное/полиповидное образование
(Левый) УЗИ, косое сканирование, в режиме цветовой допплерографии: растянутый ЖП заполнен гипоэхогенными а васкулярными структурами с единичным мелким конкрементом Задняя стенка неровная. Просвет заполнен аденокарциномой с некрозом.
(Правым) КТ с контрастированием: растянутый ЖП с гиподенсным содержимым. Визуализируется небольшая кальцификация стенки и гетерогенный просвет. Диагностирована большая аденокарцинома ЖП с некрозом и небольшой инвазией опухоли в области шейки.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пациента с обтурационной желтухой вследствие карциномы головки поджепудочной железы: растянутый, но не измененный ЖПЮ симптом Курвуазье.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у того же пациента, после установки металлического стента в желчный проток для снятия билиарной обструкции. На данном снимке отечная стенка ЖП и перипузырная зона воспаления вследствие острого холецистита с последующей перфорацией.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пожилого пациента с желтухой: растянутый ЖП с конкрементами и сладжем. Стенка пузыря не изменена. Общий желчный проток вторично расширен, вследствие поражения поджелудочной железы.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента: лучше визуализируется мульти кистозная серозная цистаденома в головке поджелудочной железы, вызывающая обструкцию общего желчного протока и растяжение ЖП.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование: измененный ЖП, заполненный гиперэхогенными структурами, у пациента с низким значением гематокрита и признаками инфекции. Обращает на себя внимание акустическая тень, но конкремент цостоверно не визуализируется.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у этого же пациента: перфорация ЖП с конкрементами, внутрипросветное кровоизлияние. Визуализируется прилегающая гематома. Кровотечение было остановлено с помощью эмболизации.
10. Мукоцеле/водянка:
• Растянутый ЖП, наполненный водянистым слизеподобным содержимым
• Тонкая стенка ЖП
• Вторичная обструкция желчевыводящих путей:
о Обтурирующий полип или конкремент
о Обтурирующее образование, такое как карцинома органов панкреато-билиарной зоны и карцинома фатерова соска
о Острый или хронический панкреатит
• Симптом Курвуазье:
о Растянутый безболезненный ЖП на фоне желтушных кожных покровов редко возникает вследствие обструкции конкрементом:
- Наличию конкрементов сопутствуют признаки хронического воспаления и снижения растяжимости ЖП
- Также их наличие приводит к острой обструкции с небольшим растяжением ЖП
о Новообразования, такие как карцинома поджелудочной железы, чаще приводят к хронической обструкции на уровне общего желчного протока
11. Киста общего желчного протока:
• Большая киста может сдавить или обтурировать ЖП или имитировать растянутый ЖП
• Соотносится с расширением желчевыводящих путей
• Диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ с контрастированием и ЭРХПГ
12. Инфекции вызывающие бескаменный холецистит:
• Ультразвуковые признаки схожи с признаками острого бескаменного холецистита
• Бактериальная инфекция:
о Salmonella typhi: острая и хроническая инфекция
о Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus species
o Leptospirosis
• Вирусная инфекция:
о Вирус гепатита А, вирус гепатита В, ЦМВ, вирус денге
• Диагноз устанавливают по результатам клинического осмотра и данным лабораторных исследований
• Эхинококк:
о Распространен в эндемических зонах
о В просвете ЖП мембраны, перетяжки или кисты
о Криволинейные участки кальцификации
о Как правило соотносится с кистами печени
• Аскаридоз:
о Живые или погибшие гельминты в просвете ЖП
о Обструкция пузырного протока вызывающая холецистит
• Малярия:
о Может вызвать бескаменный холецистит
13. Пурпура Шенлейна-Геноха:
• Соотносится с водянкой ЖП или бескаменным холециститом
• Характерные высыпания на кожных покровах
14. Перекрут желчного пузыря/странгуляционная кишечная непроходимость:
• Характерно для женщин преклонного возраста с подвижным ЖП
• Признаки холецистита, но первичная диагностика затруднена
• Заметно растянутый ЖП
• ЖП может иметь нехарактерное расположение
• Перекрут пузырного протока и артерии:
о Признак «мозаичного» окрашивания кровотока в режиме цветовой допплерографии
15. Системная красная волчанка:
• Бескаменный холецистит вследствие васкулита стенки ЖП и желчевыводящих путей
• Лечение не хирургическое препаратами группы глюкокортикостероидов
в) Список использованной литературы:
1. Eachempati SR et al: Acute cholecystitis in the sick patient. Curr Probl Surg. 51(11):441-66, 2014
2. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
3. Sebastian S et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013
4. Boonstra EA et al: Torsion of the gallbladder. J Gastrointest Surg. 16(4):882-4, 2012
5. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3):161-70, 2011
6. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
