3. Редкие, но важные заболевания:
• Саркоидоз
• Редкие опухоли:
о Липосаркома семенного канатика
о Склерозирующая липогранулема
о Лейомиосаркома
о Злокачественная шваннома
о Рабдомиосаркома придатка яичка
• Метастазы
• Туберкулезный эпидидимит
• Фуникулит
• Вазит
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется заметно увеличенная преимущественно гипоэхогенная головка придатка яичка, что свидетельствует об остром эпидидимите. Обратите внимание на неизмененные размеры и эхо-текстуру яичка и умеренное реактивное гидро целе.
(Правый) У другого пациента при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе отмечается заметно усиленная васкуляризация воспаленного придатка яичка. Обратите внимание на неизмененный ход сосудов, что помогает дифференцировать диффузное воспаление от новообразования.
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется четко отграниченное кистозное новообразование В головки придатка яичка. Обратите внимание на содержащийся в полости сперматоцеле слоистый осадок, образованный сперматозоидами.
(Правый) На косом УЗ срезе в головке придатка яичка определяется анэхогенное образование с четкими контурами, наблюдаемые изменения указывают на наличие простой кисты придатка яичка. Обратите внимание на анэхогенное содержимоеи заднее акустическое усиление.
(Левый) На косом УЗ срезе вдоль задней поверхности яичка определяются варикозно расширенные извитые вены лозовидного сплетения семенного канатика, что является признаком варикоцеле.
(Правый) При цветовой допплерографии на косом срезе непосредственно с краниальной стороны от яичка определяется семенной канатик, деформированный по типу «перекрученного узла» или «водоворота»; наблюдаемая картина указывает на острый перекрут семенного канатика. Нарушение кровоснабжения угрожает инфарктом.
(Левый) Показана гипоэхогенная экстратестикулярная гематома у пациента с тупой травмой паха. Ипсилатеральное яичко удачного пациента не повреждено.
(Правый) Солидная четко отграниченная несколько гиперэхогенная аденоматоидная опухоль хвоста придатка яичка. Обратите внимание на скудную васкуляризацию ткани опухоли.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Диагноз основывается на сочетании клинических проявлений и УЗ-картины
• Острая боль:
о Эпидидимит
о Гематома
о Перекрут
о Ущемленная пахово-мошоночная грыжа
• Хронические боли:
о Варикоцеле
о Опухоли
• Случайная находка:
о Киста придатка яичка
о Сперматоцеле
(Левый) На косом УЗ срезе определяется пахово-мошоночная грыжа, содержащая петлю тонкой кишки Б и брыжейку. Обратите внимание на слоистое строение кишечной стенки, что отличает ее от семенного канатика или объемного образования придатка яичка. Кроме того, обратите внимание на скопление жидкости в грыжевом мешке.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяется дольчатая эхогенная структура с нечеткими контурами, пролабирующая в мошонку, что является признаком оментоцеле.
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется нечетко отграниченная гиперэхогенная структура, окружающая придаток яичка. Эта «псевдоопухоль» представляет собой отложение жировой ткани.
(Правый) На поперечном УЗ срезе в области тела и головки придатка яичка определяется гиперэхогенная структура с нечеткими контурами. Обособленного объемного образования не визуализируется. Эта «псевдоопухоль», вероятно, является отложением жировой ткани. Части придатка яичка определяются как мелкие гипоэхогенные зоны ЕЯ в ткани «псевдоопухоли». Обратите внимание на отсутствие изменений яичка.
(Левый) На продольном УЗ срезе в пахово-мошоночной зоне между оболочек дистального отдела семенного канатика определяется анэхогенное скопление жидкости Б удлиненной формы. Обратите внимание на расслоение оболочек Б проксимальной части семенного канатика, указывающее на наличие инкапсулированного гидроцеле.
(Правый) На поперечном УЗ срезе в пахово-мошоночной зоне определяется длительно существующее скопление жидкости, содержащее множественные тонкие перегородки представляющее собой инкапсулированное гидроцеле семенного канатика.
2. Распространенные заболевания:
• Эпидидимит:
о Наиболее частая причина острой боли в мошонке
о При цветовой ультразвуковой допплерографии отмечается гиперемия придатка яичка и/или яичка:
- Сравните выявленные изменения с картиной на противоположной стороне
- Придаток яичка выглядит гиперваскуляризованным по сравнению с прилегающим яичком
о Острый эпидидимит:
- Увеличенный гетерогенный преимущественно гипоэхогенный эпидидимит
- Реактивное утолщение стенки мошонки ± гидроцеле
- Патогенная микрофлора мочевых путей, типичная для мужчин старшего возраста
- Заболевания, передающиеся половым путем, у молодых мужчин
о Хронический эпидидимит:
- Гранулематозные инфекции: туберкулез, бруцеллез, сифилис и грибковая инфекция
- Поражение обычно двустороннее
- Увеличенный придаток яичка гетерогенной эхо-текстуры, от гипоэхогенной до гиперэхогенной, ± кальциноз
• Сперматоцеле:
о Размеры: 1-2 см, может быть очень крупным
о Ретенционная киста канальцев, соединяющих сеть яичка с головкой придатка яичка:
- Обтурация и дилатация системы выносящих протоков
- Обычно развивается у пациентов, перенесших вазэктомию
о Картина:
- Кистозное образование, содержащее подвижные источники низкоинтенсивных эхосигналов
- Сдержит нежизнеспособную сперму
- Изредка сперматоцеле бывают гиперэхогенными
- Крупные сперматоцеле могут иметь внутренние перегородки
- При цветовой ультразвуковой допплерографии в полости кисты регистрируются потоки низкоинтенсивных эхосигналов: симптом «снегопада»
• Киста придатка яичка:
о Обычно <1 см
о Анэхогенное образование с четкими контурами, вызывающее заднее акустическое усиление
о Крупные кисты (истинные кисты или сперматоцеле) могут иметь перегородки и ошибочно приниматься за гидроцеле:
- Кисты смещают яичко, тогда как гидроцеле окружает его
• Варикоцеле:
о Расширение вен лозовидного сплетения более чем на 3 мм в диаметре вследствие рефлюкса из яичковой вены
о Оптимальный метод лучевой диагностики: цветовая УЗ допплерография:
- Расширенные серпингинозные вены позади верхнего полюса яичка
- При выполнении пробы Вальсальвы вены расширяются
• Перекрут семенного канатика:
о Перекрут яичка и семенного канатика в полости мошонки вызывает ишемию и инфаркт яичка
о Зачастую из-за отека скрученный семенной канатик краниальнее яичка и его придатка принимает форму объемного образования, которое выглядит как внеяичковый перекрученный узел и формирует рисунок типа водоворота:
- Требуется неотложное хирургическое вмешательство с целью устранить заворот и сохранить жизнеспособное яичко
(Левый) Солидно-кистозное экстратестикулярное объемное образование у пациента с болезнью Гиппеля-Линдау соответствует картине папиллярной циста де-номы.
(Правый) При энергетической допплерографии в ткани солидных компонентов папиллярной цистаденомы отмечается интенсивный кровоток.
(Левый) При энергетической ультразвуковой допплерографии в ткани гиперэхогенной четко отграниченной липомы придатка яичка определяется относительно скудная сосудистая сеть.
(Правый) На косом УЗ срезе между оболочками яичка определяется гипоэхогенный абсцесс с нечеткими контурами, развившийся вследствие распространения инфекции из воспаленного придатка яичка. Обратите внимание на путь распространения инфекции к стенке мошонки.
(Левый) У пациента с подострым эпидидимитом, не поддающимся лечению антибиотиками, заметное увеличение придатка яичка и наличие очага ликвификационного некроза в центре ЕЯ свидетельствует о формировании абсцесса.
(Правый) У пациента с хронической инфекцией мочевых путей и двусторонним эпидидимитом в ткани увеличенного гиперемированного придатка яичка определяется округлое гипоэхогенное скопление жидкости - абсцесс. Обратите внимание на признаки допплеровские признаки кровотока вокруг, но не в полости скопления жидкости.
3. Менее распространенные заболевания:
• Гематома:
о Сопутствует травме, перекруту
о Сложной формы скопление эхогенной жидкости, содержащее слоистый детрит ± внутренние перегородки; стечением времени картина изменяется
о Необходимо удостовериться в отсутствии нарушений кровоснабжения яичка, так как нарастающая гематома может сдавливать его сосуды
о Также требуется тщательно исследовать белочную оболочку яичка на предмет сопутствующих разрывов (неотложное состояние, требующее хирургического вмешательства)
• Аденоматоидная опухоль:
о Наиболее часто встречающаяся опухоль придатка яичка:
- 1/3 всех паратестикулярных новообразований
- 3-50 мм
- Чаще всего встречается у мужчин старше 20 лет
- Обычно односторонняя, чаще развивается слева
о УЗ-картина вариабельна:
- Как правило отображается как округлое или овальное гомогенное объемное образование вариабельной эхогенности с четкими контурами
• Паховая грыжа:
о Выпячивание содержимого брюшной полости в мошонку
о При выполнении пробы Вальсальвы увеличивается в размерах, большое значение имеет исследование в режиме реального времени
о При развитии непроходимости/ущемления представляет собой солидное невправимое образование
о Эхогенное образование в грыжевом мешке представляет собой брыжейку ± кишку:
- Обструкция шейки грыжевого мешка приводит к ущемлению его содержимого
• Инкапсулированное гидроцеле семенного канатика:
о У младенцев может наблюдаться незаращенный вагинальный отросток; также может определяться сопутствующий асцит
о Удлиненной формы скопление жидкости между слоями семенного канатика выше уровня яичка и его придатка
• Папиллярная цистаденома:
о УЗ-картина вариабельна:
- Крупные солидные опухоли; эхогенные, ± кистозные полости
о Размерами, как правило, 1-4 см
о Выявляются у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау (50-70%)
• Липома:
о Одно из наиболее часто встречающихся новообразований яичка
о Обычно развивается в семенном канатике
о Гомогенное вариабельных размеров гиперэхогенное солидное образование с четкими контурами
• Абсцесс придатка яичка/стенки мошонки:
о Абсцесс придатка яичка или стенки мошонки как осложнение тяжелого орхоэпидидимита
• Фиброзная псевдоопухоль:
о Реактивная фиброзная пролиферация придатка яичка:
- Такая же фиброзная пролиферация может развиваться и в белочной оболочке
- Новообразования могут достигать размеров восьми сантиметров
о Обычно гипоэхогенная ± заднее акустическое усиление
• Лейомиома:
о Вторая по частоте опухоль придатка яичка
о Растет медленно, поэтому проявляет себя поздно (как правило, на пятом десятилетии жизни)
о Солидная или кистозная, УЗ-картина вариабельна, ± кальцинаты
(Левый) У пациента с липосаркомой правой паховой области пролиферирующая жировая клетчатка пахового канала ?3 смещает правое яичко книзу.
(Правый) У того же пациента с липосаркомой семенного канатика при КТ с контрастным усилением в верхней части мошонки определяется массив жировой ткани с мягкотканными элементами .
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется крупное гетерогенное паратестикулярное объемное образование, сдавливающее яичко. У этого пациента с рабдомиосаркомой придатка яичка сам придаток не визуализируется.
(Правый) У пациента с метастазирующей злокачественной опухолью на косом УЗ срезе в головке придатка яичка определяется мелкое гипоэхогенное новообразование с четкими контурами. Окончательный диагноз - метастазы в придатке яичка.
(Левый) У пациента с туберкулезным эпидидимитом на поперечном УЗ срезе определяется увеличенная дольчатая головка придатка яичка. Обратите внимание на гетерогенную эхо-текстуру ткани придатка, указывающую на хроническое гранулематозное воспаление. Также обратите внимание на отсутствие изменений яичка.
(Правый) У этого же пациента во время контрольного ультразвукового исследования два года спустя на косом УЗ срезе в хронически воспаленной головке придатка яичка определяется крупный очаг некроза.
4. Редкие заболевания:
• Липосаркома семенного канатика:
о Агрессивное содержащее жировую ткань злокачественное новообразование, развивающееся из мезенхимальной ткани
о Проявляет себя как болезненное объемное образование паховой области, которое может быть ошибочно принято за паховую грыжу
• Склерозирующая липогранулема:
о Редкое гипоэхогенное паратестикулярное объемное образование; требуется сопоставление с результатами гистологического исследования
• Метастазы:
о 25% солидных опухолей придатка яичка являются злокачественными; большинство из них-это метастазы
о При ультразвуковом исследовании большинство метастатических новообразований гипоэхогенны, но какие-либо другие признаки, позволяющие дифференцировать их от других новообразований придатка яичка отсутствуют
• Фуникулит:
о Воспаление всего семенного канатика
о Манифестирует болями и отеком
о Гипоэхогенная мягкая ткань вокруг семявыносящего протока, уходящая в паховый канал
• Вазит:
о Воспаление только семявыносящего протока
в) Список использованной литературы:
1. Annam A et al: Extratesticular masses in children: taking ultrasound beyond paratesticular rhabdomyosarcoma. Pediatr Radiol. ePub, 2015
2. Inokuchi R et al: Noninfectious Funiculitis. J Emerg Med. ePub, 2015
3. Mirochnik В et al: Ultrasound evaluation of scrotal pathology. Radiol Clin North Am. 50(2):317-32, vi, 2012
4. Philips S et al: Benign non-cystic scrotal tumors and pseudotumors. Acta Radiol. 53(1):102-11, 2012
5. Wasnik AP et al: Scrotal pearls and pitfalls: ultrasound findings of benign scrotal lesions. Ultrasound Q. 28(4):281 -91, 2012
6. Cassidy FH et al: MR imaging of scrotal tumors and pseudotumors. Radiographics. 30(3):665-83, 2010
