а) Опухоли костей и мягких тканей. МРТ играет важную роль в диагностике опухолей костей и мягких тканей, причем не только в выявлении их протяженности, но и как дополнительный метод, позволяющий сузить круг дифференциальной диагностики. Однако MP-томографии должна предшествовать обычная рентгенография, чтобы избежать роковых ошибок интерпретации.
Исследование должно проводиться по стандартному протоколу, который включает ИП T1b-SE во фронтальной и сагиттальной плоскостях до и после контрастирования (без подавления сигнала от жировой ткани), Т2в SE или FSE/TSE с подавлением сигнала от жировой ткани, а также T1b-SE в аксиальной плоскости после контрастирования (с подавлением сигнала от жировой ткани).
В некоторых случаях полезным дополнением могут быть ИП GRE (например, для выявления эффектов гемосидерина).
У пациентов с доброкачественными опухолями МРТ эффективно дополняет рентгенографию в дифференциальной диагностике, уточнении локализации и выявлении осложнений. Определенный рентгенологический нозологический диагноз, например неоссифицирующая фиброма, конечно, избавляет от необходимости проводить МРТ.
У пациентов со злокачественными опухолями костей и мягких тканей МРТ является методом выбора при определении локальной протяженности опухоли перед началом лечения. Наряду с распознаванием пораженных анатомических областей важно установить отношение опухоли к сосудисто-нервным пучкам и ближайшим суставам.
б) Ревматические, инфекционные заболевания, асептические некрозы, остеопороз и травма:
1. Воспалительные изменения. Проводится отличительное распознавание между ревматическими и инфекционными воспалительными заболеваниями. К воспалительным ревматическим заболеваниям относятся ревматоидный полиартрит и серонегативные спондилоартропатии.
МРТ используется при ревматических заболеваниях только в сомнительных случаях, а также для ранней диагностики и динамического наблюдения после терапии. На изображениях после контрастирования обнаруживается усиление сигнала от воспалительно измененной синовиальной оболочки и паннуса. МРТ особенно важна при серонегативных спондилоартропатиях для выявления сакро-илеитов.
У пациентов с инфекционными артритами, остеомиелитом и воспалительными поражениями мягких тканей МРТ является лучшим методом определения протяженности процесса и оценки его активности. Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани или Т1в-ИП с контрастированием наиболее чувствительны при выявлении таких изменений.
2. Асептический некроз. МРТ представляет собой наиболее чувствительный метод ранней диагностики асептических некрозов костей. Т1в-ИП или Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани позволяют выявить костномозговые изменения с наибольшей чувствительностью. МРТ с контрастированием может помочь в оценке жизнеспособности ткани в области инфаркта. Остеопороз
МРТ не является в настоящее время рутинно применяемым методом. Измерения времени Т2*-релаксации в какой-то мере аналогичны костной денситометрии, а ИП с высоким разрешением могут использоваться для анализа трабекулярной структуры костей.
3. Травма. МРТ представляет собой чувствительный метод выявления рентгенологически скрытых переломов (например, ладьевидной кости запястья или шейки бедренной кости) и костных ушибов. Наиболее чувствительны к таким изменениям Т1в-ИП и Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани. Эти ИП полезны также для распознавания повреждений связок и мышц. При МРТ можно диагностировать оссифицирующий миозит еще до появления рентгенологически обнаруживаемого обызвествления.
в) Плечевой сустав. МР-артрография играет все большую роль при исследовании суставной губы плечевого сустава.
Главными показаниями к МРТ плечевого сустава являются поражения вращающей манжетки и субакромиальный импинджмент-синдром. Различают частичные и полные разрывы сухожильной манжетки. Эффект «магического угла» может имитировать разрывы манжетки.
У пациентов с нестабильностью плечевого сустава частыми находками являются повреждения Банкарта и Хилла-Сакса, HAGL-повреждения.
Суставная губа плечевого сустава подвержена многочисленным вариантам развития, таким как сублабральное отверстие и комплекс Буфорда. МР-артрография - как правило, лучший метод выявления патологических изменений суставной губы. SLAP-повреждения - это разрывы верхней части суставной губы с вовлечением в процесс прикрепления сухожилия двуглавой мышцы.
Акромиально-ключичный артроз имеет особое значение при импинджменте вращающей манжетки.
Асептический некроз головки плечевой кости чаще всего возникает в результате травмы или кортикостероидной терапии.
г) Локтевой сустав. МРТ играет важную роль в диагностике дегенеративных и травматических изменений локтевого сустава.
МРТ позволяет надежно обнаружить повреждения мягких тканей вокруг локтевого сустава, которые представляют собой главным образом результат острых и хронических перенапряжений этой области. К этим изменениям относятся разрывы медиальной коллатеральной связки, дегенеративные и воспалительные изменения, частичные и полные разрывы начальных отделов мышц-сгибателей предплечья («локоть игроков в гольф»), ульнарные тракционные остеофиты и ульнарные невропатии.
Посредством МРТ могут распознаваться также повреждения, обусловленные варусными перенапряжениями: латеральный эпикондилит («локоть теннисиста») и разрывы латеральных связок.
Травматические повреждения костей, такие как скрытые переломы, переломы от перенапряжения, костные ушибы и отрывные переломы апофизов, обнаруживаются с очень высокой чувствительностью при помощи TSE с промежуточной или PD-взвешенностыо (обе ИП с подавлением сигнала от жировой ткани) или STIR.
МРТ применяется для исследования повреждений локтевого сустава у детей, в том числе исключения разрывов хряща.
МРТ позволяет точно установить протяженность дегенеративных и воспалительных изменений и разрывы сухожилий бицепса и трицепса.
д) Кисть. Главным условием визуализации кистей и лучезапястных суставов является использование поверхностных катушек с высоким соотношением С/Ш.
МРТ позволяет обнаружить с высокой точностью асептический некроз проксимальной части ладьевидной кости после ее переломов. Некроз полулунной кости обычно возникает в результате хронической травмы и часто сопровождается отрицательными вариантами локтевой кости.
Срединный нерв может подвергаться при синдроме запястного туннеля патологическим изменениям, которые отчетливо визуализируются посредством ИП STIR. Главная роль МРТ заключается в выявлении объемных образований в запястном туннеле - опухолей и ганглиев.
МРТ представляет собой чувствительный метод распознавания воспалительных изменений в суставах, костях и сухожилиях на ранней стадии. Визуализационные методы используются для выявления дегенеративных изменений суставных хрящей и треугольного хрящевого диска (ТФХ).
При МРТ обнаруживаются рентгенологически скрытые переломы, особенно ладьевидной кости и дистального конца лучевой кости. Этим методом можно распознать также осложнения переломов, например остеомиелит или асептический некроз. Повреждения ТФХ выявляются часто (до 50% пациентов старше 50 лет). МР-артрография представляет собой лучший метод визуализации ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок кисти.
Наиболее частыми опухолевидными образованиями кисти являются ганглии и гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ.
е) Тазобедренный сустав. Начальная ИП должна изображать оба тазобедренных сустава у пациентов с подозреваемой костномозговой патологией. В качестве второго шага сканируется интересующий тазобедренный сустав с поверхностной катушкой.
Главное показание к МРТ тазобедренных суставов - это асептический некроз. На I и II стадиях (Ficat и Arlet) еще нет сплющивания головки бедренной кости, и могут быть просверлены туннели в кости, чтобы способствовать реваскуляризации. На III стадии головка сплющена, и может потребоваться артропластика. На начальной стадии асептический некроз необходимо дифференцировать с транзиторным остеопорозом.
Дегенеративные изменения, как правило, не являются показанием к МРТ. При артритах обнаруживается типичная картина. ПВУС характеризуется пролиферацией синовиальной оболочки, кистозными изменениями и эффектами восприимчивости, обусловленными отложением гемосидерина.
После травмы тазобедренного сустава МРТ может использоваться у пациентов с подозрением на рентгенологически скрытые переломы проксимального отдела бедренной кости. Она также полезна для выявления сопровождающих мягкотканных повреждений (например, седалищного нерва) и раннего выявления асептического некроза головки бедренной кости. Посттравматические изменения мягких тканей или изменения после отрывных переломов могут напоминать опухоль.
Возможные показания к МРТ у детей - болезнь Легга-Кальве-Пертеса, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и дисплазия тазобедренного сустава. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса и асептический некроз после эпифизеолиза могут быть распознаны еще на ранней стадии. МРТ позволяет также выявить осложнения дисплазии тазобедренного сустава и оценить положение головки в вертлужной впадине без лучевой нагрузки.
Отек проксимального отдела бедренной кости может иметь несколько причин: транзиторный остеопороз, инфекция, травма, опухоль. Отек при транзиторном остеопорозе диффузный и разрешается в течение 6-10 мес.
ж) Коленный сустав. МРТ коленного сустава должна охватывать все суставные структуры: кости, связки, мениски, суставные хрящи и окружающие мягкие ткани. Особенно чувствительны при оценке внутренних структур коленного сустава FSE/TSE с PD- или Т2-взвешенностыо (обе с подавлением сигнала от жировой ткани) и STIR. Они должны быть дополнены по крайней мере одной Т1в-ИП и, если необходимо, 3D-ИП для изображения хрящей.
МРТ при повреждениях крестообразных связок направлена не столько на оценку самих поврежденных связок (которые доступны клиническому исследованию), сколько на выявление сопутствующих повреждений (костных ушибов, скрытых переломов, повреждений заднелатерального угла, менисков и суставных хрящей).
Разрывы менисков могут быть обнаружены с высокой чувствительностью посредством PDb-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани. К числу наиболее часто пропускаемых при радиологических исследованиях повреждений относятся разрывы менисков по типу «ручки лейки», хотя они легко распознаются при МРТ на основе характерных признаков.
Оценка суставных хрящей при помощи МРТ должна проводиться в соответствии с клинической классификацией. В то время как изменения поверхности могут быть обнаружены с высокой достоверностью, если используются адекватные ИП, выявление ранних изменений хрящей еще представляет серьезную проблему.
з) Стопа. МРТ играет важную роль в распознавании острых повреждений голеностопного сустава. У профессиональных спортсменов МРТ позволяет точно выявлять и классифицировать повреждения связок. Еще важнее обнаружить сопутствующие повреждения, которые могут потребовать хирургического лечения, например разрыв синдесмоза или пластинчатый отрыв хряща.
Костные повреждения (костные ушибы, рентгенологически скрытые переломы, например перелом сноубордиста, переломы от перегрузки, отрывы костно-хрящевых фрагментов) обнаруживаются с высокой чувствительностью посредством ИП с промежуточной взвешенностью или PDb-ИП (обе с подавлением сигнала от жировой ткани) либо STIR.
Хронические и вызванные перенапряжением поражения мягких тканей, например синдром синуса предплюсны и подошвенный фасциит, могут быть точно диагностированы на основе реактивных воспалительных и дегенеративных изменений сухожилий и апоневроза. МРТ может использоваться у пациентов с упорными жалобами, чтобы исключить опухоль и заболевания, требующие хирургического лечения.
Исследуя пациентов с неопределенными опухолевыми и воспалительными заболеваниями в области стопы, важно следовать стандартному протоколу сканирования. Если основываться на локализации поражения, возрасте пациента и морфологических изменениях, выявленных при МРТ, в ряде случаев становится возможной точная дифференциальная диагностика (например, при невроме Мортона).
Наконец, посредством МРТ можно точно оценить степень выраженности дегенеративных изменений и частичные или полные разрывы сухожилий на стопе.
