1. Гистология и клиническая картина. Гемангиомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями головы и шеи. Два их главных гистологических типа - капиллярные гемангиомы и кавернозные гемангиомы. Гемангиома может проявляться клинически как податливое к давлению синеватое или красного цвета мягкотканное образование.
2. Диагноз. Большинство гемангиом распознается на основании клинических данных и анамнеза. УЗИ, КТ и МРТ помогают ответить на ряд клинических вопросов. Показания к биопсии возникают редко. Так как гемангиомы часто сопровождаются другими артериальными мальформациями, необходим скрининг остальных сосудов шеи и головы для выявления сопутствующих аномалий развития.
Характерные признаки при МРТ:
- Гемангиомы гиперинтенсивны на Т2в-изображениях.
- МРА с контрастированием в разных фазах позволяет точно охарактеризовать гемодинамику, а тем самым и гистологический тип гемангиомы (аналогично гемангиомам печени). Быстрое заполнение контрастным средством характерно для капиллярной гемангиомы, тогда как медленное - для кавернозной гемангиомы.
- Изображения в артериальную фазу дают возможность также определить отношение гемангиомы к артериальной системе (питающая артерия).
б) Стенозы и окклюзии. Стенозы и окклюзии сопровождают различные заболевания:
- атеросклероз;
- расслаивание стенки артерий;
- артерииты;
- фиброзно-мышечная дисплазия;
- гломусные опухоли.
У пациентов с артериитами и фиброзно-мышечной дисплазией часто отмечаются сопутствующие аневризмы.
1. Атеросклероз. Атеросклероз - часто встречающееся заболевание. К предрасполагающим факторам относятся нарушения жирового обмена, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также атеросклероз в семейном анамнезе.
Атеросклероз сонных артерий является ведущей причиной инсультов, причем поражаются преимущественно бифуркация сонной артерии и внутренние сонные артерии.
1.1 Степень стеноза. Проведен ряд исследований, из которых наиболее известны Североамериканское пробное исследование хирургической эндартерэктомии (NASCET) и Европейское пробное исследование хирургии сонных артерий (ECST), в которых использовались разные методы количественной оценки стенозов. Они отличались главным образом исходными количественными показателями, при сравнении с которыми устанавливался стеноз (см. рис. 2).
Рисунок 1. МРА общей сонной артерии. Трехмерная МРА с контрастированием обычной дозой контрастного средства. Левая общая сонная артерия происходит из плечеголовного ствола («бычья дуга»). Дистальнее плечеголовной ствол делится, как обычно, на правую подключичную и правую общую сонную артерии.
Рисунок 2. Определение степени стеноза. Методы, использовавшиеся в исследованиях NASCET и ECST. При методе NASCET сравнивается поперечное сечение в месте стеноза (s) с поперечным сечением нормального постстенотического сегмента (а). При методе ECST поперечное сечение в месте стеноза сравнивается с мысленно восстановленным нормальным просветом на этом же уровне (b).
В исследовании NASCET сравнивался остаточный просвет в месте стеноза с нормальным просветом в участке артерии дистальнее стеноза. В исследовании ECST соотносили максимальный стеноз в луковице сонной артерии и исходную ширину луковицы на ангиограмме. Эти методы дают отличающиеся результаты в зависимости от протокола. Система ECST точнее при условии, что визуализируется также наружная граница сосуда (при УЗИ, КТ, МРТ).
Метод NASCET полностью основан на ЦСА и имеет тенденцию недоопределять фактическую степень стеноза из-за физиологического постепенного сужения просвета артерии в дистальном направлении.
Таким образом стеноз артерии на 50% по системе NASCET соответствует примерно 70% по системе ECST, тогда как 70% по NASCET соответствует более чем 80% по ECST. Критерии NASCET более широко использовались в литературе. Повторная оценка двух первоначальных исследований показала, что пациенты с клинически проявляющимся стенозом более 50% будут выигрывать от интервенционных процедур. В настоящее время такой процедурой является, как правило, хирургическая эндартерэктомия.
Альтернативой является стентирование сонных артерий, но пока не проведено длительных проспективных рандомизированных исследований, в которых этот метод сравнивался бы с текущими стандартами каротидной тромбартерэктомии. Эффект последней наиболее очевиден при стенозе более 70% (за исключением субтотального стеноза).
1.2 Симптомы. Артерио-артериальные эмболии более важны в патогенезе инсультов, чем сам по себе стеноз сонной артерии. Односторонний стеноз высокой степени может вести к гемодинамическим инфарктам концевой зоны только у пациентов с недостаточностью виллизиева круга; нормальный виллизиев круг будет поддерживать адекватный коллатеральный кровоток.
Окклюзия проксимального отдела позвоночной артерии представляет собой наиболее частое поражение проксимальных супрааортальных сосудов. Она часто бессимптомна благодаря адекватной компенсации кровотоком через сонные артерии. Таким образом симптомы вертебробазилярной недостаточности могут улучшиться в результате каротидной эндартерэктомии.
Характерные признаки при МРТ:
- Трехмерная TOF-MPA (более высокое разрешение, меньше чувствительность к турбулентному кровотоку по сравнению с 2D-TOF-MPA) позволяет точно оценить стенозы низкой степени, но имеет тенденцию преувеличивать выраженность стенозов высокой степени вследствие постстенотической потери сигнала, обусловленной турбулентностью (рис. 3). Она может комбинироваться с двухмерной TOF-MPA для выявления медленного кровотока за местом стеноза.
Рисунок 3. a-c Сегментарный стеноз проксимального отдела левой внутренней сонной артерии (80%) на длинном отрезке.
а Трехмерная TOF-MPA.
b Трехмерная МРА с контрастированием.
c ЦСА.
Как трехмерная TOF-MPA, так и трехмерная МРА с контрастированием имеют тенденцию переоценивать степень стеноза по сравнению с ЦСА: TOF-MPA - вследствие турбулентного кровотока в области стеноза, а МРА с контрастированием - вследствие ее худшего пространственного разрешения по сравнению с ЦСА.
- При использовании только TOF-MPA имеется опасность переоценки выраженности умеренных стенозов, подсказывающей необходимость эндартерэктомии. Эта опасность заставляет использовать TOF с ЭКГ-синхронизацией и сбором данных во время диастолической фазы с низким кровотоком.
- Полную окклюзию сосуда можно надежно распознать при помощи двухмерной TOF. Если сосуд не имеет сигнала на одном или нескольких срезах, исследование можно повторить без полос насыщения, применяемых для подавления венозного сигнала, что дает возможность исключить обратное направление кровотока.
- МРТ с контрастированием почти не зависит от кровотока и поэтому не требует обязательной визуализации в аксиальной плоскости. Можно получить изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, которые обеспечивают обзор шейных сосудов. Благодаря высокому сигналу в просвете сосудов и сниженной чувствительности к нерегулярностям кровотока трехмерная МРА с контрастированием должна рассматриваться как идеальный метод МРА для количественной оценки стенозов (см. рис. 3).
- Артефакты потока минимальны вследствие короткого ТЕ. Комбинируясь с частичным объемным эффектом (более низкое пространственное разрешение МРА с контрастированием по сравнению с трехмерной TOF-MPA), эти артефакты могут вести к переоценке стеноза (особенно на MIP-реконструкциях), но это обычно относится к стенозам низкой степени, которые хирургически не значимы. Сообщается о чувствительности и специфичности метода 90-100% при распознавании хирургически значимых стенозов (>70%). Степень стеноза можно более точно определить при многоплоскостном переформатировании.
- Анализ содержимого сосудистой стенки при помощи МРТ основан главным образом на Т1в-SE-изображениях с высоким разрешением. Цель - дифференцировать жировой, фиброзный и обызвествленный компоненты бляшек. Геморрагические участки имеют типичные характеристики сигнала.
- Удлиненные сонные артерии чаще поражаются атеросклерозом. Удлиненные извитые внутренние или общие сонные артерии могут проявляться как пульсирующее заглоточное образование. Послойные исследования (КТ, МРТ, МРА) могут снять необходимость в биопсии.
2. Фиброзно-мышечная дисплазия:
2.1 Эпидемиология и гистология. Фиброзномышечная дисплазия обнаруживается примерно у 0,6% популяции на ангиограммах и несколько чаще (до 1,1%) - при аутопсии. Женщины поражаются чаще, чем мужчины. При гистологическом исследовании выявляется дезорганизация артериальной стенки неизвестного, но не воспалительного происхождения, которая предрасполагает к развитию стенозов, образованию аневризм и расслаиванию стенки. Преимущественно поражаются почечные (обычно правая) и сонные артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия внутренней сонной артерии наиболее часто поражает ее среднешейный сегмент.
2.2 Характерные признаки при МРТ:
- Нужна МРА очень высокого качества, чтобы диагностировать фиброзно-мышечную дисплазию. Главный ограничивающий фактор - минимально достижимые размеры векселя.
- Фиброзно-мышечная дисплазия в типичных случаях выглядит как варьирующий ряд аневризматических и стенозирующих изменений в удлиненном сосудистом сегменте, создающий на рентгенограммах вид нити бус. Менее часто она может проявляться локальным или трубкообразным стенозом. Катетерная ангиография превосходит МРА в выявлении слабо выраженных поражений вследствие более высокого пространственного разрешения.
3. Артериит. Это заболевание обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Расслаивание артериальной стенки:
1. Расслаивание стенки внутренней сонной артерии. Расслаивание стенки внутренней сонной артерии считают причиной примерно 5% случаев инсультов в целом и 10-25% инсультов у людей молодого возраста. Экстракраниальная часть внутренней сонной артерии поражается гораздо более часто, чем интракраниальная. Расслаивание стенки внутренней сонной артерии может быть двусторонним (до 20% случаев) или сопровождаться расслаиванием также стенки позвоночной артерии.
1.1 Патогенез и клиническая картина. Расслаивание может быть вызвано резким движением или травмой, включая даже такие обычные события, как рвота. Слабость сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Бехчета, дегенеративные изменения), по-видимому, является предрасполагающим фактором. Начальный разрыв часто локализуется непосредственно выше луковицы сонной артерии. Это маркирует локализацию гистологической переходной зоны, в которой эластические волокна средней оболочки становятся более скудными, что делает интиму более чувствительной к надрывам.
В других случаях расслаивание может произойти в отсутствие малейшего разрыва интимы, так как кровь проникает в среднюю оболочку вследствие повреждения vasa vasorum (муральная гематома).
Ранние признаки расслаивания стенки сонной артерии являются следствием раздражения прилежащих структур, обусловленного расслаиванием:
- боль в лице;
- синдром Горнера;
- паралич нижних черепных нервов;
- пульсирующий шум в ухе.
На протяжении часов или дней после расслаивания (в 80% случаев — 1 нед.) у пациента наблюдаются признаки церебральной или ретинальной ишемии, обусловленные эмболией.
1.2 Лечение и прогноз. Ранняя диагностика и немедленное начало терапии антикоагулянтами играют решающую роль. Ишемические осложнения являются плохим прогностическим признаком, с серьезными последствиями или смертью в 15% случаев.
1.3 Диагноз. TOF-MPA в сочетании с церебральной МРТ является методом выбора у пациентов с подозрением на расслаивание стенки сонной артерии. Это исследование позволяет точно определить протяженность расслаивания на основе анализа MIP-реконструкций и многоплоскостных изображений. При церебральной МРТ (PDb- и Т2в-изображения) могут обнаруживаться ишемические участки в бассейне сонной артерии.
В отличие от ЦСА МРТ позволяет подтвердить расслаивание, демонстрируя интрамуральную гематому параллельно перфузируемому просвету артерии. С другой стороны, при ЦСА расслаивание распознается только по вторичным признакам, пока не появится явный ложный просвет. Сужение просвета при ангиографии (см. рис. 4) - это неспецифичный симптом, который может быть обусловлен атеросклерозом, фиброзно-мышечной дисплазией, опухолью или расслаиванием. УЗИ обеспечивает только ограниченное поле обзора, и часть артерии вблизи основания черепа трудно оценить этим методом.
Рисунок 4. a-g Расслаивание левой сонной артерии.
а При ЦСА выявляется неравномерное сужение просвета левой внутренней сонной артерии на большом протяжении по длине в средней и дистальной третях.
b MIP-изображения по трехмерной TOF-MPA. В средней и дистальной третях артерия причудливо извита, ее просвет окружен полосой сигнала средней и высокой интенсивности, которая отображает интрамуральную гематому.
c, d Исходные изображения до (в) и после (г) дополнительного насыщающего импульса показывают перемежающий сигнал от кровотока, тогда как гематома выглядит гиперинтенсивной на обоих изображениях.
e Селективная визуализация гематомы на MIP-реконструкции после дополнительного каудального (насыщающего артериальную кровь) импульса.
f При КТ с контрастированием гематома визуализируется как неспецифическое гипоинтенсивное утолщение стенки артерии.
g При МРТ головного мозга не выявляется осложняющих свежих ишемических очагов поражения к моменту исследования.
Характерные признаки при МРТ:
- MPA-критерии расслаивания стенки артерии перечислены ниже в порядке их надежности.
- Увеличенный внешний диаметр сосуда. Расслаивающее интрамуральное кровоизлияние приводит к расширению сосуда, увеличивая его внешний диаметр. Обнаружение «расширенного просвета» отчасти помогает в случаях, когда лоскут интимы не может быть уверенно распознан из-за артефактов от кровотока.
- Интрамуральная гематома. Начальный разрыв интимы позволяет крови проникнуть в стенку артерии, что приводит к образованию интрамуральной гематомы. Изменения интенсивности сигнала, появляющиеся через некоторое время, обусловлены укороченными метгемоглобина. Вначале гематома изоинтенсивна мышцам. Затем интенсивность ее сигнала увеличивается в течение 2 мес., после чего снижается. Таким образом, в очень ранней стадии (часы и дни), перед появлением повышенной интенсивности сигнала от гематомы, доказательствами расслаивания являются только расширение внешнего диаметра сосуда и сужение его просвета.
При появлении интрамуральной гематомы гиперинтенсивность ее при TOF-MPA, обусловленную высоким содержанием метгемоглобина, может быть трудно отличить от такой же высокой интенсивности сигнала от перфузируемого просвета. Сомнения могут быть разрешены посредством дополнительной идентичной МРА-ИП с каудальным насыщающим импульсом (изображение с «темной кровью»), чтобы подавить сигнал от артериального кровотока и селективно определить тромб. Прямая визуализация гематомы - преимущество TOF-MPA над фазоконтрастным изображением, при котором неподвижные ткани не выявляются вследствие эффекта субтракции.
Добавление Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани к фазоконтрастной МРА, чтобы визуализировать гематому, обеспечивает другой выбор протокола для распознавания расслаивания.
- Сужение просвета. Выявление сужения просвета менее специфично для расслаивания стенки артерии. ЦСА основывается на этом неспецифическом критерии. В отличие от ЦСА МРА позволяет ограничить дифференциальный диагноз сужения просвета (атеросклероз, расслаивание стенки, опухоль и др.), отображая также стенку сосуда и интрамуральную гематому.
При расслаивании определяется высокая интенсивность сигнала, обусловленная интрамуральным тромбом (см. выше), в то время как атеросклеротические бляшки выглядят гипоинтенсивными или черными. В редких случаях геморрагические атеросклеротические бляшки могут симулировать расслаивание стенки на коротком протяжении.
2. Расслаивание стенки позвоночной артерии:
2.1 Патогенез и клиническая картина. Расслаивание стенки позвоночной артерии представляет собой частое последствие повреждений верхних шейных позвонков. Наиболее часто поражается дистальная треть артерии. Связь между переломами и вывихами шейных позвонков и расслаиванием стенки позвоночной артерии становится понятной, если рассмотреть ход сосуда. Установлено, что 50% переломов поперечных отростков шейных позвонков сопровождается расслаиванием позвоночной артерии.
Точная частота его неизвестна, так как одностороннее расслаивание часто протекает бессимптомно благодаря коллатеральному кровотоку, а исследование позвоночных артерий, как правило, проводится только у пациентов с неврологическими симптомами. Тем не менее вертебробазилярная система должна рутинно оцениваться у пациентов, подвергшихся травме шеи.
2.2 Лечение и прогноз. Так как окклюзия в 30% случаев может сохраняться, несмотря на антикоагулянтную терапию, оправдано дальнейшее наблюдение. Если известно об уменьшенном резерве задней церебральной циркуляции, можно рекомендовать пациенту уменьшить активность, чтобы снизить риск ишемии.
Характерные признаки при МРТ:
- Расслаивание стенки позвоночных артерий вследствие их меньшего калибра труднее обнаружить посредством МРА, чем расслаивание сонных артерий.
- TOF-MPA - метод первого выбора, так как позволяет одновременно визуализировать просвет и область расслаивания. Чувствительность метода в выявлении этих поражений достигает 100%, но специфичность низкая (только 35%) по сравнению с расслаиванием сонной артерии, что объясняется меньшим диаметром и варьирующим калибром позвоночной артерии.
- TOF-MPA является сравнимой неинвазивной альтернативой ЦСА. Она наиболее эффективна при сочетании с церебральной МРТ, которая позволяет выявить ишемические поражения в вертебробазилярной системе.
