МРА легочной артерии должна отвечать следующим требованиям:
- высокое разрешение для визуализации субсегментарных ветвей;
- оптимальное соотношение С/Ш для эффективного контраста между сосудами и фоном;
- короткое время сбора данных, чтобы получить изображения на задержке дыхания с возможно меньшими артефактами от движений.
Эти требования не могут быть выполнены без компромиссов при обычных методах МРТ без контрастирования (TOF-MPA, фазоконтрастная МРА, изображения с «темной кровью»). Другими недостатками обычных методов МРТ являются артефакты от кровотока и пульсации, как и артефакты восприимчивости (на границе между воздухом и тканями).
Хотя КТ-ангиография (КТА) в настоящее время является методом выбора в диагностике эмболии легочной артерии, недавние исследования позволяют предполагать, что МРА может превосходить КТА в выявлении эмболии на периферии малого круга кровообращения. МРА с контрастированием представляет следующие преимущества:
- возможность многоплоскостных реконструкций из трехмерных данных визуализации;
- отсутствие ионизирующего излучения;
- лучшая переносимость контрастного средства (практически отсутствие аллергических реакций и нефротоксичности).
а) Методика исследования. В современных протоколах МРА легочной артерии с контрастированием используется ИП сверхбыстрое трехмерное GRE с TR<5 мс и, соответственно, более коротким временем сбора данных (20-30 с). ТЕ менее 2 мс уменьшает артефакты расфазировки и восприимчивости.
Соотношение С/Ш улучшается благодаря использованию специально приспособленных катушек с распределенной фазой (рис. 1). Доступна также техника параллельной визуализации, при которой для сбора данных одновременно используются множественные независимо функционирующие приемные катушки. Так как отдельные катушки имеют разные профили чувствительности, в сигнале от них уже кодируется пространственная информация.
Рисунок 1. Нормальное легочное артериальное дерево у женщины 24 лет. Трехмерная МРА с контрастированием одинарной дозой (MIP-реконструкция). Суперпозиция венозного сигнала не может быть полностью предотвращена вследствие очень короткого (<2 с) времени транзита крови от легочной артерии к легочным венам. Фоновые структуры устранены посредством вычитания (субтракции) массива данных, собранных до контрастирования.
Использование этой информации позволяет уменьшать продолжительность фазового кодирования, благодаря чему укорачивается время сбора данных.
Визуализация на задержке дыхания обеспечивает приемлемое качество изображений без артефактов от дыхательных движений, однако может применяться только у контактных пациентов. Определение максимального времени задержки дыхания перед исследованием служит ориентиром для фактического выбора продолжительности сбора данных. Время задержки дыхания можно увеличить посредством гипервентиляции или введения кислорода.
Изображения получают в аксиальной и фронтальной плоскостях. Обе плоскости имеют свои преимущества и недостатки. Изображаемый объем при сборе данных во фронтальной плоскости может обеспечить охват одновременно обоих легких. FOV должно быть достаточно большим (40-50 см), чтобы избежать артефактов завертывания.
Артефакты завертывания от рук могут быть предотвращены благодаря вытягиванию рук над головой, но артефакты от плечевых поясов практически неустранимы. Чтобы уменьшить размеры изображаемого объема с целью улучшения пространственного разрешения или уменьшения времени сбора данных, можно исследовать оба легких по отдельности в сагиттальной плоскости.
Недостатками такого подхода являются плохая визуализация центральных стволов легочной артерии (так как они оказываются при этом на периферии изображаемого объема) и необходимость двойной инъекции контрастного средства.
Обычно применяется одинарная или двойная доза контрастного средства (0,1 или 0,2 ммоль/кг массы тела). Однако, по-видимому, двойная доза дает только незначительное улучшение контраста, обусловливая в то же время дополнительную потерю сигнала вследствие дополнительных Т2*-эффектов (это особенно важно учитывать при использовании ИП FISP).
В одном исследовании обнаружено, что одинарная доза приводит к значительному улучшению визуализации сосудов по сравнению с половинной дозой (0,05 ммоль/кг массы тела). Удвоение дозы приводит только к видимому улучшению. Таким образом, одинарная доза, имеющая преимущества перед двойной дозой по фармакологическим причинам и цене, обеспечивает сравнимые результаты.
Однако меньшая доза требует более точного выбора момента ее введения, чтобы совместить появление контрастного средства в сосудах зоны интереса со сбором линий k-пространства, чувствительных к контрасту.
Таймирование МРА с контрастированием обычно основывается на предварительном тестовом болюсе с введением 2 мл контрастного средства. В случаях, не осложненных недостаточностью правого сердца или легочной артериальной гипертензией, контрастное средство, введенное кубитально со стандартной скоростью (2-3 мл/с), должно попадать в правый желудочек за 5 с. Эти соображения позволяют использовать стандартный протокол без специального предварительного таймирования болюса.
Временное окно для легочной артерии (интервал времени между контрастированием легочной артерии и легочных вен) очень мало (<2 с). Теоретически, высокоизбирательное контрастное усиление легочной артерии требует соответственно короткого времени сбора данных, что (пока еще) невозможно совместить с высоким пространственным разрешением.
Эти соображения отражены в недавних динамических исследованиях с МРА (рис. 2). Может использоваться фракционный сбор данных, чтобы достигнуть очень короткого времени сбора данных, порядка нескольких секунд, однако это означает уменьшение изображаемого объема, разрешения и соотношения С/Ш. Последовательный сбор нескольких таких массивов данных создает динамическое перфузионное исследование легочных артерий и легочных вен.
Рисунок 2. а-d Динамическая трехмерная МРА с контрастированием (turbo-FLASH с одинарной дозой контрастного средства) при временном разрешении 3,2 с. Здоровая женщина 28 лет.
а Трехмерная MIP-реконструкция во фронтальной плоскости. Раннее контрастирование ствола легочной артерии, правой и левой легочных артерий и проксимальных сегментарных ветвей.
b Трехмерная MIP-реконструкция во фронтальной плоскости. Хорошее усиление сигнала сегментарных легочных артерий и легочной паренхимы.
c Трехмерная MIP-реконструкция во фронтальной плоскости. Контрастирование центральных легочных вен в венозную фазу.
d Трехмерная MIP-реконструкция во фронтальной плоскости. Заметное контрастирование дуги аорты и ее проксимальных ветвей в артериальную фазу для большого круга кровообращения.
Упомянутая выше параллельная техника визуализации позволяет улучшить пространственное разрешение, несмотря на короткое время сбора данных.
Субтракционные методы (субтракция изображений, полученных до контрастирования, из изображений после контрастирования), подобные применяемым при ЦСА, используются также при МРА. Применяясь при МРА легочных сосудов, они обеспечивают субтракцию медиастинальной жировой ткани и подкожной жировой клетчатки.
б) Анатомия. Легочный круг кровообращения транспортирует весь ударный объем сердца от правого к левому сердцу. Диаметр ствола легочной артерии может несколько превышать диаметр восходящей аорты. В отличие от большого круга кровообращения легочный круг представляет собой систему с низким давлением (систолическое давление 25 мм рт.ст., диастолическое - примерно 10 мм рт.ст.). Этому более низкому давлению соответствует меньшая толщина стенок легочных артерий.
Легочное сосудистое дерево характеризуется многочисленными дихотомическими делениями сосудов со значительным постепенным уменьшением их диаметра от центральных легочных артерий к периферии легких. Альвеолярный газообмен происходит на уровне капилляров. Артериализованная кровь возвращается к левому предсердию через две пары легочных вен.
в) Аномалии развития легочных сосудов:
1. Стеноз легочной артерии:
1.1 Формы. Стеноз легочной артерии обычно врожденный, встречается у 0,07% всех жизнеспособных новорожденных и может комбинироваться с другими аномалиями развития сердца (дефект межпредсердной перегородки). Подклапанный инфундибулярный тип стеноза легочной артерии является одним из компонентов тетрады Фалло. Приобретенный стеноз легочной артерии встречается редко и может развиться при бактериальном эндокардите (например, у наркоманов) или фиброзе эндокарда при карциноидном синдроме.
1.2 Патофизиология. Стеноз легочной артерии создает перегрузку правого желудочка давлением, чему соответствует морфологически гипертрофия правого желудочка.
1.3 Характерные признаки при МРТ:
- Т1в-SE-изображения демонстрируют сужение легочной артерии, которое может сопровождаться постстенотическим расширением.
- Более детальная оценка, особенно периферических стенозов, требует МРА с контрастированием.
- Кино-MPT дает возможность качественной и количественной оценки легочной гемодинамики.
2. Артериовенозные мальформации:
2.1 Формы. Большинство артериовенозных мальформаций (АВМ) - врожденные, в меньшей части случаев - приобретенные, как результат травмы. АВМ образуют шунты между легочными артериями и легочными венами, реже - между бронхиальными и легочными артериями или между бронхиальными артериями и легочными венами. В 30% случаев АВМ множественные и в 10% - двусторонние. Различают два типа АВМ на основании количества приводящих и дренирующих сосудов:
- простые АВМ с участием одной артерии и одной вены;
- комплексные АВМ с участием нескольких артерий.
Простые АВМ встречаются в 4 раза чаще, чем комплексные.
2.2 Клиническая картина и лечение. Так как АВМ возникают преимущественно в базальных отделах легких (65% всех АВМ), шунтирование крови слева направо будет больше выражено в положении сидя, чем лежа. Этот феномен можно демонстрировать, выполняя анализ газов крови в положениях сидя и лежа на спине. АВМ часто бессимптомны, но, как правило, подлежат ранней эмболизации, учитывая возможность серьезных осложнений (эмболия сосудов головного мозга, абсцесс мозга, массивное легочное кровотечение).
Сообщается о смертности 11% в нелеченных случаях. АВМ возникают также на фоне болезни Ослера-Рендю-Вебера.
2.3 Характерные признаки при МРТ:
- Теоретически МРА с контрастированием позволяет распознать АВМ и получить информацию о количестве и размерах питающих и дренирующих сосудов. Такая информация важна для планирования интервенционных процедур и выбора катетеров и эмболизационных баллонов.
- Роль МРТ по сравнению с обычной ЦСА еще не установлена, но описаны отдельные случаи ее применения.
г) Аневризмы. Аневризмы легочной артерии описаны в сочетании с синдромом Бехчета и синдромом Марфана. Кроме того, аневризматическое расширение может быть результатом поражения стенок сосуда, обусловленного прилежащей туберкулезной каверной (псевдоаневризма Расмуссена), острой или тупой травмы грудной клетки, опухоли или быть осложнением катетеризации артерии.
Характерные признаки при МРТ:
- В принципе при помощи МРТ можно обнаружить АВМ крупных сосудов. МРА с контрастированием позволяет создать трехмерные реконструкции аневризмы (рис. 3).
Рисунок 3. a-c Микотическая псевдоаневризма, осложнившая легочный аспергиллез.
а, b МРА. MIP-реконструкции с увеличением в аксиальной (а) и фронтальной (b) плоскостях. Видны аневризма и ее сообщение с кровоснабжением нижней доли левого легкого.
c Приводящий сосуд не визуализируется при КТ с контрастированием.
д) Эмболия легочной артерии:
1. Патогенез и клиническая картина. Эмболия легочной артерии происходит у 1-2% всех госпитализированных пациентов в зависимости от особенностей популяции. Только 1/3 эмболий диагностируется при жизни. Патогенез основан на переносе тромбов в легочные артерии, причем 90% тромбов происходит из областей, дренируемых нижней полой веной. Остальные 10% переносятся с территорий верхней полой вены или из правого сердца. Анамнез и клинические данные часто неспецифичны.
Типичные симптомы: одышка, боль в грудной клетке, тахикардия и кашель в сочетании с отеком одной ноги.
2. Лечение. Смертность в нелеченных случаях высокая (26% в первые 8 недель). Она может быть резко уменьшена применением антикоагулянтной терапии (до 2,5% в течение первого года). С другой стороны, антикоагулянтная терапия представляет угрозу серьезных кровотечений (3,4-7,8% при лечении гепарином, 1,7% при лечении варфарином) и, следовательно, должна проводиться только в тщательно отобранных случаях.
3. Диагноз. «Золотой стандарт» визуализации легочной артерии - ЦСА, представляющая собой инвазивную процедуру с угрозой серьезных осложнений, особенно у пациентов с легочной артериальной гипертензией (частота осложнений 4%, смертность 0,2%). В качестве альтернативы опробованы другие диагностические методы.
Комбинированная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия имеет высокую чувствительность (98%), но низкую специфичность (10%) и должна комбинироваться с допплеровским УЗИ глубоких вен нижних конечностей и таза.
Большой диагностический потенциал имеют КТ и МРТ. Роль КТ-ангиографии при подозрении на эмболию легочной артерии уже установлена. Возможности МРА изучались в исследованиях Меапеу (30 пациентов) и Gupta (36 пациентов), в которых были достигнуты впечатляющие чувствительность (100%/95%) и специфичность (85%/96%) соответственно.
Наиболее примечательно, что МРА превосходила КТА в определении периферической тромбоэмболии и обеспечивала высокое качество реконструкций изображений.
4. Роль МРА легочной артерии. В то время как МРА, в принципе, хорошо пригодна для распознавания эмболии легочной артерии, выполнение МРА с контрастированием часто затруднено, так как она плохо переносится пациентами с одышкой или в остром периоде. В результате этого она еще не стала признанным стандартным исследованием у пациентов с эмболией легочной артерии.
В настоящее время КТ-ангиография представляет собой лучший выбор. Высокое разрешение, быстрый сбор данных и доступность постоянно улучшающихся компьютерных томографов дают методу значительные преимущества перед МРТ. С другой стороны, подверженность ионизирующему излучению и побочные реакции на контрастное средство относятся к существенным отрицательным сторонам КТ-ангиографии.
Таким образом, особая чувствительность МРТ к тканевому контрасту закладывает теоретические основания для применения МРА у пациентов с эмболией легочной артерии.
Теоретически пациентам с эмболией легочной артерии можно проводить МР-сканирование с головы до стоп, чтобы найти источник эмболии (МРА вен таза и нижних конечностей) и демонстрировать саму эмболию и ее возможные осложнения (выявление увеличения правого сердца на Т1в-SE-изображениях и легочной артериальной гипертензии по уменьшенному систолическому потоку и увеличенному ретроградному диастолическому потоку при применении фазоконтрастного киноизображения ствола легочной артерии).
При наиболее благоприятных условиях МРА с контрастированием может обеспечить хорошее изображение периферических легочных сосудов до 7-го порядка. Значит, теоретически этот метод дает возможность обнаружить тромбы в мелких ветвях легочной артерии.
Главной проблемой при этом остается еще относительно длинное время сбора данных (примерно 20 с), особенно если принять во внимание, что значительный процент пациентов страдает выраженной одышкой (рис. 4). Будущая оптимизация должна сосредоточиться главным образом на укорочении времени сбора данных, чтобы адекватный протокол трехмерной МРА с контрастированием стал осуществимым у пациентов с одышкой.
Рисунок 4. а, b Большой центральный эмбол правой легочной артерии у пациента со злокачественной лимфомой.
а КТА, двухмерная реконструкция по ходу правой легочной артерии. Большой эмбол, распространяющийся из правой легочной артерии в сегментарные артерии. Обнаружен минимальный остаточный кровоток на уровне тромба.
b Трехмерная МРА с контрастированием плохого качества. Хотя время сканирования составляло 16 с, пациент не смог задержать дыхание на весь этот период времени. Тем не менее отмечается крутое изменение калибра главной правой легочной артерии с резкими контурами непосредственно дистальнее отхождения верхнедолевой артерии.
Надежды возлагаются на методы параллельной визуализации и оптимизированные многоканальные катушки, что может обеспечить как более короткое время сбора данных, так и улучшенное соотношение С/Ш. В настоящее время большинство производителей предлагают эти инновационные технологии как интегрированные в томографах.
4. Характерные признаки при МРТ:
- Существуют 3 основных пути диагностики эмболии легочной артерии посредством МРТ:
- выявление дефектов контрастирования в просвете сосудов при МРА с контрастированием (аналогично обычной ЦСА), что позволяет прямо визуализировать тромбы (см. рис. 5);
Рисунок 5. Множественная эмболия легочной артерии у пациентки 38 лет, принимавшей перорально контрацептивы. MIP-реконструкции МРА легочной артерии с увеличением. Множественные мелкие частично окклюзирующие эмболы в виде дефектов контрастирования нижнедолевой артерии правого легкого.
- прямая визуализация тромбов при МРТ без контрастирования;
- непрямое распознавание эмболов посредством обнаружения дефектов перфузии при динамической МРА с контрастированием.
МРТ с контрастированием (аналогично обычной ЦСА) для выявления дефектов контрастирования в просветах сосудов:
- По возможности, желательно выполнить сверхбыструю трехмерную МРА с контрастированием на задержке дыхания. Если пациент адекватно задерживает дыхание, можно получить изображения во фронтальной плоскости, полностью охватывающие оба легких. Время сбора данных может быть уменьшено примерно на 50% без потери пространственного разрешения при помощи раздельной визуализации каждого легкого в сагиттальной плоскости.
Недостаток последнего метода - необходимость двукратной инъекции контрастного средства. Возможно, придется даже уменьшить дозу при каждом из двух введений, чтобы избежать превышения максимально допустимой дозы 0,3 ммоль/кг массы тела. При наличии отдельных сагиттальных изображений каждого легкого труднее оценивать легочный ствол, так как он находится на периферии изображений.
- Критерии эмболов в легочной артерии такие же, как и при обычной ангиографии: стойкий дефект контрастирования в просвете сосуда или крутой обрыв сосуда. Данные сканирования анализируются на MIP-реконструкциях и особенно на многоплоскостных реконструкциях. Сигнал от крови на MIP-реконструкциях может скрывать частично окклюзирующие просвет эмболы. Участки ателектаза, богатый белком плевральный выпот с коротким временем Т1 и быстрая экстравазация контрастного средства препятствуют отображению сосудов и ухудшают качество изображений.
При наличии артефактов от дыхания бывает невозможно исключить тромбы сегментарных и субсегментарных артерий вследствие смазанности изображений, и следует соблюдать особую осторожность при интерпретации.
- Если пациент не может задержать дыхание, необходимо рассмотреть другие варианты. Одна из возможностей - отказаться от МРА и использовать другой метод (КТА, ЦСА, легочную сцинтиграфию). Менее предпочтительной альтернативой МРА является двухмерная визуализация с запуском с дыхательного сигнала (используя навигаторные импульсы, чтобы проследить движения диафрагмы).
Преимущества 2D-сбора данных над 3D-сбором данных заключаются в том, что артефакты от дыхательных движений во время сбора данных будут ухудшать качество одного слоя, а не всего массива данных. Однако 2D-сбор данных имеет также серьезные недостатки: меньшее разрешение, ограниченный выбор видов реконструкции и дополнительные артефакты, обусловленные частичным объемным усреднением. Протокол 2D-сбора данных длиннее по времени и требует более длительного наличия контрастного средства в просвете сосудов.
Это в свою очередь требует продленного протокола инъекции контрастного средства, чтобы компенсировать экстравазацию его в ткани при текущем использовании.
Прямая визуализация тромбов при МРТ без контрастирования:
- Теоретически более давние тромбы могут быть визуализированы посредством ИП TSE (например, HASTE) и быстрой GRE (например, двухмерная turbo-FLASH) без введения контрастного средства. Тромбы выглядят как гиперинтенсивные образования благодаря эффекту укорочения Т1 метгемоглобином. Может быть добавлена подготовка с «темной кровью» или IR, чтобы подавить сигнал от кровотока и сигнал от собственно крови.
- В будущем могут представлять интерес с этой точки зрения также негативные контрастные средства, подавляющие сигнал от крови. В настоящее время опубликовано несколько исследований с хорошими результатами в выявлении тромбов в центральных ветвях легочной артерии, однако негативные контрастные средства оказались ненадежными при обнаружении тромбов в субсегментарных артериях.
Непрямое выявление эмболии посредством визуализации дефектов перфузии при динамической МРА с контрастированием:
- Множественные повторения ИП сверхбыстрая FLASH (TR/TE = 1,7/0,8) с высоким временным разрешением и полным охватом органов грудной клетки после внутривенного введения контрастного средства не обеспечивают оптимального пространственного разрешения, но полезны для оценки состояния перфузии. Из собранных таким путем данных может быть субтрагирован массив данных, полученных до контрастирования, чтобы отобразить только усилившийся сигнал от паренхимы или перфузируемые сосуды.
- Для эмболии легочной артерии характерны клиновидные дефекты перфузии. Однако дефекты перфузии обнаруживаются также при других заболеваниях легких (плевральный выпот, легочные инфильтраты, ателектаз). Таким образом, для надежного диагноза эмболии легочной артерии необходимо дополнительное исследование - такое как трехмерная МРА с контрастированием и более длинным временем сбора данных, нацеленная на область легких со сниженной перфузией.
- Другое возможное дополнение - исследование легочной вентиляции. Молекулярный кислород является слабым парамагнитным контрастным средством, но когда вдыхается в чистом виде, обусловливает измеримое укорочение времени Т1 легочной ткани и капиллярного русла. Использование этого свойства дает возможность статической визуализации легочной вентиляции после вдыхания чистого кислорода. При другом типе MP-исследования вентиляции используются вместо водорода как мишени для возбуждения спинов инертные газы с гиперполяризованными ядрами: ксеноном (129Хе) и особенно гелием (3Не).
Использование этих газов не только обеспечивает хорошее соотношение С/Ш, но также дает возможность динамической визуализации на вдохе и выдохе. Во многом так же, как и при комбинированной вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, выявление неперфузируемой, но нормально вентилируемой области легочной ткани указывает на эмболию легочной артерии, в то время как совпадение дефектов вентиляции и перфузии свидетельствует в пользу другой этиологии поражения.
В то время как сцинтиграфия представляет собой проекционный метод, комбинированное вентиляционно-перфузионное МР-исследование дает еще и ценную пространственную информацию в результате трехмерного сбора данных.
1. Патогенез и клиническая картина. Приблизительно у 0,4-5% пациентов с острой эмболией легочной артерии развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Возможные причины этого: неполное разрешение эмболов (эндогенный тромболиз, антикоагулянтная терапия), а также рецидивирующая эмболия. Легочная артериальная гипертензия развивается при окклюзии не менее 60% легочного артериального русла и клинически проявляется симптомами недостаточности правого сердца.
2. Лечение. Лечение выбора - это легочная тромбэндартерэктомия. Смертность при этой процедуре относительно высокая (5-17%). Хорошие результаты достигаются при эмболах с более центральным расположением.
3. Диагноз. Легочная гипертензия повышает в 4 раза риск смертности при обычной ЦСА, современным методом выбора визуализации у таких пациентов является КТА. Послойные методы (КТ, МРТ), помимо того что являются менее инвазивными, имеют еще одно преимущество перед ЦСА - способность выявлять пристеночные тромбы. Роль легочной МРА с контрастированием еще требует дальнейшей оценки.
Характерные признаки при МРТ:
- Используют следующие критерии хронической тромбоэмболической легочной гипертензии при МРА и КТА: организовавшиеся тромботические массы (неотделимые от стенки сосуда, имеющие форму полумесяца, эксцентрические, обычно с неровными очертаниями), утолщение стенок сосудов, симптомы обрыва сосудов, а также неравномерность и сужение сегментарных или субсегментарных артерий или отсутствие их визуализации.
- Морфологическими признаками хронической тромбоэмболической легочной гипертензии являются диаметр главного ствола легочной артерии более 29 мм, крутые изменения калибра на стыке с мелкими сосудами и расширение правого предсердия и правого желудочка. Расширение центральных легочных артерий часто асимметричное в отличие от легочной артериальной гипертензии, обусловленной другими причинами.
- Фазоконтрастная МРА с кинопоследовательностью также дает возможность оценить состояние кровотока в стволе легочной артерии: уменьшенный максимальный кровоток в фазе систолы или ретроградный кровоток в диастоле является признаком легочной артериальной гипертензии.
4. Дифференциальный диагноз. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия требует дифференциальной диагностики главным образом с двумя заболеваниями. Ангиосаркому легочной артерии можно принять за тромб. Однако сигнал от этой опухоли заметно усиливается после контрастирования, кроме того, она вызывает расширение пораженного сосуда.
Артериит Такаясу, который должен рассматриваться при дифференциальной диагностике утолщения стенок, как правило, поражает и аорту, и легочную артерию. Изъязвления стенки при артериите Такаясу обнаруживает варьирующее усиление сигнала в зависимости от активности заболевания.
ж) Опухоли:
1. Опухолевая инвазия. КТ (органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга) является стандартным методом первичной визуализации и определения стадии бронхогенного рака.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ используется как метод, альтернативный КТ, у пациентов с противопоказаниями к йодсодержащим контрастным средствам, а также в специальных случаях, чтобы распознать инвазию грудной стенки или центральных сосудов (см. рис. 6).
Рисунок 6. Медиастинальный рецидив бронхогенного рака после левосторонней пневмонэктомии. При трехмерной МРА с контрастированием отчетливо выявляется стеноз правой легочной артерии, обусловленный рецидивом. Стеноз может быть измерен во всех главных плоскостях.
- Инвазия грудной стенки при опухоли Панкоста лучше определяется при МРТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях, чем при КТ.
- Многоплоскостные реконструкции помогают обнаружить инвазию сосудов или сердца без обусловленных реконструкцией артефактов, которые мешают при КТ (трехмерный массив данных).
- Последние данные подтверждают, что сопутствующее поражение сегментарных легочных артерий может быть достоверно оценено при помощи МРА.
2. Ангиосаркома:
2.1 Патогенез и клиническая картина. Хотя первичная ангиосаркома является самой частой первичной опухолью сердца и крупных сосудов, встречается она очень редко. Поражает обычно людей в возрасте 45-55 лет, причем с одинаковой частотой мужчин и женщин. Могут наблюдаться следующие клинические симптомы:
- одышка;
- боль в грудной клетке;
- кашель;
- кровохарканье;
- потеря веса.
2.2 Лечение и прогноз. Прогноз при ангиосаркоме плохой, даже при условии хирургического лечения (пневмонэктомия, локальное иссечение опухоли) с лучевой терапией и химиотерапией. 5-летняя выживаемость составляет всего лишь 6%.
- При ИП T1в-SE с запуском с ЭКГ-сигнала до и после контрастирования обнаруживаются вариабельные характеристики усиления сигнала в зависимости от степени злокачественности опухоли. Чем более дифференцирована опухоль, тем больше усиливается ее сигнал. При плохо дифференцированных опухолях с участками некроза и тромбоза может отмечаться только слабое усиление сигнала по периферии.
- Если дифференцирование острого и хронического мурального тромба вызывает трудности, одиночное поражение с локальным расширением сосуда свидетельствует в пользу ангиосаркомы.
