Наиболее частыми показаниями к МРА брюшной аорты являются:
- аневризма аорты;
- расслаивание стенки аорты;
- стеноз или окклюзия аорты;
- аортит.
а) Аневризма аорты:
1. Причины и формы. Аневризмы брюшной аорты встречаются часто, на секционном материале - в 1,8-6,6% случаев. Большинство аневризм атеросклеротической природы. Менсе частые причины - воспаление, травма, сифилис и кистозный некроз средней оболочки.
Истинные аневризмы диагностируются, когда диаметр аорты превышает 4 см и вовлекаются все слои стенки аорты (интима, медиа и адвентиция), в отличие от ложных или псевдоаневризм.
2. Размеры и угроза разрыва. У большинства пациентов аневризмы брюшной аорты не вызывают клинических симптомов. Аневризмы диаметром 4-6 см увеличиваются в размерах на 4 мм в год. Угроза разрыва аневризмы пропорциональна ее размерам.
По данным аутопсии при аневризмах более 7 см вероятность разрыва на протяжении жизни пациента составляет примерно 50%. Считается, что при небольших аневризмах угроза разрыва существует в том случае, если они значительно увеличиваются в процессе динамического наблюдения.
3. Предоперационные тесты. До появления УЗИ и КТ «золотым стандартом» предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты считалась катетерная ангиография. Она позволяет точно определить отношение аневризмы к висцеральным, почечным и тазовым артериям.
Преимущество послойных методов над обычной ангиографией заключается в том, что они позволяют одновременно визуализировать перфузируемые просветы сосудов и компоненты сосудистой стенки (тромбы, обызвествления и собственно стенку). В отличие от УЗИ и обычной КТ спиральная и многослойная КТ обеспечивают непрерывную визуализацию, которая может точно показать отношение аневризмы к почечным и висцеральным артериям.
В настоящее время МРА с контрастированием принадлежит наряду с КТ к наиболее обещающим методам предоперационного исследования аневризм аорты.
Рисунок 1. а, b Аневризма аорты при МРА с контрастированием.
а Мешотчатая аневризма дистальной части брюшной аорты, визуализированная посредством МРА с контрастированием.
b На аксиальном срезе нет признаков частичного тромбоза просвета аневризмы.
4. Характерные признаки при МРТ:
- МРТ с контрастированием позволяет обнаружить даже редкие осложнения аневризм аорты, например аортокавальную фистулу, которая отмечается примерно в 1% случаев аневризм аорты.
- Наряду с анализом отдельных изображений из трехмерного массива данных мы рекомендуем также использовать для более точной оценки размеров аневризмы многоплоскостные реконструкции, которые можно построить, например, по данным Т1в-GRE в аксиальной и фронтальной плоскостях при задержке дыхания. Это важно, так как МРА с контрастированием (как и обычная ангиография) отображает только перфузируемые просветы сосудов и не позволяет установить истинную протяженность частично тромбированной аневризмы.
- МРА с контрастированием имеет преимущества перед КТ, так как при ней не используется ионизирующее излучение и внутривенно вводимые хелаты гадолиния не обладают значительной нефротоксичностью. У пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией (<30-60 мл/мин) должна быть ограничена доза контрастного средства.
- Недостатки МРТ с контрастированием: так как этот метод занимает больше времени, чем КТ, УЗИ и (или) КТ более пригодны у пациентов с подозреваемым острым разрывом аневризмы.
5. Воспалительные аневризмы аорты. Воспалительные аневризмы аорты характеризуются заметным утолщением стенки аорты и широкой зоной перианевризматического фиброза. Они составляют примерно 4,5-12% всех аневризм аорты. У большинства пациентов имеются клинические проявления и повышенная СОЭ. В более давних публикациях утверждается, что наиболее надежным методом предоперационного диагноза является КТ.
Однако вследствие более высокого мягкотканного контраста МРТ ее чувствительность в распознавании воспалительных аневризм аорты по крайней мере сравнима с чувствительностью КТ.
б) Расслаивание стенки аорты:
1. Причины и формы. Расслаивание стенки брюшной аорты обычно возникает как продолжение расслаивания стенки грудной аорты. Изолированное расслаивание стенки брюшной аорты встречается редко (частота 0,02-4%) и, как правило, является результатом травмы.
Расслаивание стенки аорты классифицируется в зависимости от давности:
- острое расслаивание - меньше 14 дней;
- подострое расслаивание - от 15 дней до 2 мес.;
- хроническое расслаивание - свыше 2 мес.
Расслаивание стенки брюшной аорты происходит, если разрыв интимы создает условия для проникновения крови в стенку сосуда, что приводит к образованию истинного и ложного просветов. Как правило, радиолог может отличить эти просветы, если истинный просвет удается проследить на всем протяжении расслаивания. В большинстве случаев острого расслаивания и практически при всех хронических расслаиваниях истинный просвет более узкий, чем ложный.
Отличить истинный и ложный просветы может быть трудно в тех случаях, когда имеются множественные разрывы и просветы.
2. Характерные признаки при МРТ:
- КТ-ангиография и MP-ангиография с контрастированием вследствие их неинвазивности и высокой точности являются методами выбора в диагностике расслаивания стенки аорты (рис. 2). Как правило, обоими методами можно определить ход лоскута интимы и оценить вовлечение в процесс ветвей аорты, используя многоплоскостные реконструкции. МРА в острых неотложных случаях может быть трудно использовать вследствие нетранспортабельности пациента.
Рисунок 2. Расслаивание стенки аорты, тип В. МРА грудной и брюшной аорты с контрастированием.
- Преимущества МРА над КТ: МРА превосходит КТ в оценке скорости кровотока в истинном и ложном просветах при использовании кино-GRE и в диагностике аортальной недостаточности, обусловленной расслаиванием.
- При остром расслаивании, которое проявляется вначале только интрамуральной гематомой, КТ менее эффективна, чем МРТ, при которой гематома отображается как область повышенной интенсивности сигнала.
в) Изъязвления аорты. Изъязвления аорты часто обусловливают клинические проявления, сходные с расслаиванием.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ и MP-ангиография с контрастированием позволяют обнаружить изъязвления стенки аорты, а также дополнительно выявить интрамуральную гематому при ее наличии.
г) Стеноз и окклюзия аорты. Стеноз аорты часто возникает у пациентов с тяжелым атеросклерозом. Предпочтительные места - инфраренальная аорта и подвздошные артерии (см. также отдельную статью о периферических сосудах - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Выраженность окклюзивных поражений аорты может быть разной: от плоских бляшек с минимальной неровностью контура сосуда до полной окклюзии просвета. Значение обычной ангиографии уменьшилось, так как сравнимые результаты могут быть получены посредством МРА с контрастированием (рис. 3).
Рисунок 3. а, b МРА с контрастированием у пациента с подозревавшейся окклюзией аорты.
а При МРА с контрастированием выявлена окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий.
b Контрастное средство проникает в проксимальные отделы бедренных артерий через коллатеральные сосуды.
д) Послеоперационное и послеинтервенционное наблюдение. Радиологи поначалу неохотно использовали МРТ для послеоперационного и послеинтервенционного динамического наблюдения из-за возможности артефактов от сосудистых клипс или стентов и побочных явлений, обусловленных ферромагнитными веществами. Однако такое положение изменилось, и имплантированные сосудистые протезы можно просто и надежно оценить посредством МРА с контрастированием.
Мешающие артефакты от стентов или протезов зависят от типа используемых материалов (рис. 4). Тем не менее МРА с контрастированием рассматривается как предпочтительный перед КТ метод выявления утечки крови.
Рисунок 4. МРА с контрастированием после установки стента в левой общей подвздошной артерии. Внутренний просвет невозможно оценить из-за артефактов восприимчивости, обусловленных стентом. Другие артерии таза выглядят нормально.
Характерные признаки при МРТ:
- Стенты, изготовленные из стали и нержавеющей стали, создают значительные артефакты в виде полного исчезновения сигнала, и оценить просвет сосуда в таких случаях невозможно.
- Стенты и эндопротезы на основе нитинола практически не приводят к потере сигнала при использовании ИП с коротким ТЕ и таким образом могут оцениваться посредством МРТ с контрастированием.
е) Аортит. Воспаление сосудистой стенки (васкулит) чаще встречается в сосудах шеи и грудной полости (см. отдельную статью на сайте о сосудах грудной полости - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), но могут поражать также брюшную аорту и подвздошные артерии. Наиболее часто страдают молодые люди, особенно женщины. Васкулит должен рассматриваться в дифференциальной диагностике стенозирующих поражений у молодых женщин.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ с контрастированием является методом выбора в диагностике подозреваемого аортита, особенно у молодых пациентов. Воспалительный процесс в сосудистой стенке может быть прямо визуализирован на аксиальных срезах. Используют T2B-FSE с подавлением сигнала от жировой ткани до введения контрастного средства и T1b-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования.
- Острый воспалительный процесс характеризуется утолщением стенки сосуда, отеком (высокая интенсивность сигнала на Т2в-FS-изображениях) и усиление сигнала после контрастирования на Т1в-FS-изображениях. Могут поражаться также висцеральные ветви и подвздошные сосуды.
