МРА с контрастированием заменила обычную ангиографию при определении сосудистой анатомии висцеральных и почечных артерий.
а) Варианты нормы. Посредством этого метода с большой точностью обнаруживаются анатомические варианты висцеральных и почечных артерий (рис. 1, 2).
Рисунок 1. МРА с контрастированием перед трансплантацией печени. Отмечается лигаментозный стеноз чревного ствола (стрелка).
Рисунок 2. МРА с контрастированием перед гепатэктомией. Обнаружен анатомический вариант отхождения правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии (стрелка).
Результаты MP-ангиографии сравнимы с таковыми КТ-ангиографии при применении для подобных целей. Однако периферические сосуды, особенно ветви печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, еще отображаются более отчетливо при обычной ангиографии.
б) Сосуды печени. МРА с контрастированием рассматривается как приемлемый метод предоперационной оценки сосудистой анатомии печени. Она применяется с целью отбора доноров печени, перед резекцией печени и для картирования венозных коллатералей (см. рис. 1, 2).
Могут быть распознаны внутрипеченочные артериовенозные фистулы и окклюзия печеночных вен при синдроме Бадда-Киари. Однако для этих целей часто вполне достаточно динамического 3D-T2b-GRE с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастированием.
в) Аневризмы. Аневризмы висцеральных сосудов обычно обнаруживаются случайно.
1. Локализация. Наиболее часто аневризмы возникают в следующих висцеральных сосудах:
- селезеночная и печеночная артерии;
- верхняя брыжеечная артерия.
Реже поражаются желудочно-двенадцатиперстная и поджелудочно-двенадцатиперстная артерии.
2. Причины. Аневризмы печеночной артерии обычно имеют травматическую природу, а большинство аневризм селезеночной артерии обусловлены острым панкреатитом или атеросклерозом. Аневризмы верхней брыжеечной артерии обычно бывают грибковой этиологии или возникают как осложнения острого панкреатита.
Эти поражения обнаруживаются так же хорошо при МРА с контрастированием, как и при КТ-ангиографии.
г) Мезентериальная ишемия. Допплерография или дуплексное УЗИ является первичным методом диагностики окклюзивных поражений мезентериальных сосудов. Часто их трудно распознать ультразвуковыми методами вследствие перекрывающего газа в кишечнике.
Показано, что в диагностике хронической мезентериальной ишемии полезно дополнительное использование фазоконтрастной МРА для количественной оценки кровотока.
Несмотря на хорошую визуализацию висцеральных сосудов посредством КТА и МРА с контрастированием, пациенты с клиническим подозрением на острую окклюзивную или неокклюзивную мезентериальную ишемию должны быть немедленно подвергнуты катетерной ангиографии и необходимым интервенционным лечебным процедурам.
Это относится также к кровотечениям из брыжеечных артерий, при которых может быть полезной комбинация катетерной ангиографии с КТ. МРА с контрастированием должна использоваться только у пациентов, которые способны задержать дыхание.
1. Диагноз. Методы визуализации имеют ключевое значение в диагностике реноваскулярной гипертензии с главным акцентом на неинвазивные тесты, которые хорошо переносятся. В настоящее время приняты тесты с каптоприловой сцинтиграфией почек и цветовое дуплексное УЗИ.
Учитывая небольшую распространенность гемодинамически значимых стенозов почечной артерии, инвазивная катетерная ангиография является далеко не идеальным методом скрининга. МРА с контрастным усилением наряду с КТА представляет собой важный неинвазивный метод диагностики реноваскулярной гипертензии.
2. Роль МРА с контрастированием. Лучший метод МРТ для визуализации почечных артерий в настоящее время - это МРТ с контрастированием, обладающая чувствительностью свыше 90% в выявлении гемодинамически значимых остальных и проксимальных стенозов почечной артерии (рис. 3). Этим методом могут быть также обнаружены дополнительные почечные артерии и фиброзномышечная дисплазия (рис. 4-6).
Рисунок 3. Пациент с артериальной гипертензией. При МРА с контрастированием визуализирован гемодинамически значимый стеноз левой почечной артерии (стрелка).
Рисунок 4. МРА с контрастированием у донора почки. Обе почки имеют двойное артериальное кровоснабжение.
Рисунок 5. а, b МРА с контрастированием при стволовом стенозе почечной артерии.
а Стеноз ствола правой почечной артерии (стрелка).
b Двойное артериальное кровоснабжение левой почки.
Рисунок 6. МРА с контрастированием при фиброзно-мышечной дисплазии. Правая почечная артерия имеет волнистые очертания.
Пространственное разрешение МРА с контрастированием ограничивает ее роль в оценке внутрипочечных артерий, и селективная катетерная ангиография еще остается предпочтительной для их исследования. Благодаря малой величине просвета, особенно при стенозах высокой степени, точное определение степени стенозов высокой и очень высокой степени еще представляет трудности, и МРА еще имеет тенденцию переоценивать степень стеноза.
Опубликованные данные о точности определения степени стенозов, основанном на рутинных клинических методах, не обнадеживают.
Характерные признаки при МРТ:
- Изображения с тонкими слоями, оптимальным пространственным разрешением и усилением сигнала от кровотока еще более важны при исследовании почечных артерий, чем других сосудов.
- Дополнительные исследования с фазоконтрастными изображениями и измерениями кровотока, хотя и не используются в широкой практике, дают хорошие результаты количественной оценки стеноза.
- В принципе МРТ с контрастированием является эффективным методом послеоперационного и послеинтервенционного динамического наблюдения.
- Стенты, обычно устанавливаемые в процессе баллонной дилатации артерии, обусловливают потерю сигнала вследствие эффектов восприимчивости, что лишает возможности оценивать просвет стента (см. рис. 7).
Рисунок 7. МРА с контрастированием у пациента с двусторонними стентами в почечных артериях. Стенты отображаются как области выпадения сигнала от проксимальных участков обеих почечных артерий.
- Еще одно применение МРТ с контрастированием - это оценка перфузии трансплантированной почки на основе прямой визуализации артериальных и венозных анастомозов и перфузии аллотрансплантата. Выявление ограниченных дефектов перфузии трансплантированной почки, а также паренхиматозных или сосудистых повреждений после травмы требует тщательной оценки каждого изображения из трехмерного массива данных (рис. 8).
Рисунок 8. МРА с контрастированием после трансплантации почки. Обнаружена гемодинамически значимая артериовенозная фистула после биопсии, проявляющаяся ранним контрастированием почечных вен справа (стрелки).
