Передне-задняя рентгенограмма коленного сустава: характерная картина, при которой головка малоберцовой кости занимает в некоторой степени задненаружное положение относительно латерального мыщелка большеберцовой кости.
Боковая рентгенограмма: межмыщелковая вырезка, которая определяется по линии Блуменсаата (Blumensaat). Медиальный мыщелок бедренной кости несколько крупнее латерального. Латеральный мыщелок бедренной кости может быть также идентифицирован по наличию борозды латерального мыщелка в его передней нагружаемой области. Боковую рентгенограмму получают обычно в положении небольшого сгибания. Обратите внимание на задний наклон поверхности большеберцовой кости, который должен составлять примерно 10°.
Аксиальная рентгенограмма: коленный сустав в положении сгибания 20° (состояние максимального подвывиха надколенника). Обратите внимание, что латеральная фасетка надколенника вытянута и имеет менее острый угол, чем медиальная. Описано множество фасеток надколенника, однако медиальная и латеральная имеют наибольшее клиническое значение.
а) Лучевая анатомия. Общие сведения:
• Лучевая анатомия:
о Особенности дистального отдела бедренной кости:
- Дистальный метафиз бедренной кости расширяется с образованием медиального и латерального надмыщелков
- В заднемедиальном отделе метафиза бедренной кости может наблюдаться неоднородность, что расценивается как результат натяжения в области прикрепления приводящей мышцы или медиальной головки икроножной мышцы, и парадоксально именуется кортикальным десмоидом
о Медиальный мыщелок бедренной кости крупнее латерального:
- Латеральный мыщелок бедренной кости имеет небольшую выемку на передней нагружаемой поверхности (называемую латеральная бедренная впадина или борозда). Ее нормальная глубина < 2 мм
- Межмыщелковая вырезка и крестообразные связки визуализируются по линии Блуменсаата (Blumensaat) на боковых рентгенограммах
- Спереди борозда блока прикрыта надколенником и имеет, как правило, V-образную форму
о Вероятные зоны отрывных повреждений бедренной кости:
- Задненаружный отдел межмыщелковой вырезки (начало передней крестообразной связки [ПКС])
- Срединно-внутренний отдел межмыщелковой вырезки (начало задней крестообразной связки [ЗКС])
- Медиальный надмыщелок (начало медиальной коллатеральной связки [МКС])
о Особенности проксимального отдела большеберцовой кости:
- Задний наклон поверхности большеберцовой кости под углом 10°
- Бугристость большеберцовой кости (апофиз, расположенный спереди и несколько латерально на метафизе, в нескольких сантиметрах от дистальной линии сустава)
о Вероятные зоны отрывных повреждений большеберцовой кости:
- Межмыщелковое возвышение (место прикрепления ПКС)
- Средний отдел задней поверхности большеберцовой кости у суставной линии (место прикрепления ЗКС)
- Медиальная суставная линия (место прикрепления венечной связки)
- Латеральная суставная линия (место прикрепления передне-боковой связки и капсулы)
- Бугорок Жерди (Gerdy) (место прикрепления подвздошно-большеберцового тракта)
- Апофиз большеберцовой кости (место прикрепления связки надколенника, обычно встречается у пациентов с незрелым скелетом)
о Особенности проксимального отдела малоберцовой кости:
- Задненаружное расположение относительно большеберцовой кости
- Проксимальная точка обозначается термином «шиловидный отросток малоберцовой кости»
о Вероятные зоны отрывных повреждений проксимального отдела малоберцовой кости:
- Латеральная поверхность головки/шейки малоберцовой кости (место прикрепления общего сухожилия)
- Шиловидный отросток малоберцовой кости (место прикрепления дугообразной, фабелло-малоберцовой и подколенно-малоберцовой связок)
о Костные особенности надколенника:
- Представляет собой треугольную сесамовидную кость
- Основание сверху шире, чем верхушка снизу
- Суставная поверхность разделена вертикальным гребнем на латеральную и медиальную фасетки
- Латеральная фасетка вытянута и имеет малый угол скольжения
- Медиальная фасетка короткая и расположена под большим углом
- Описаны несколько других фасеток, но они не имеют значения при визуализации
- Нижние 25% - внесуставная часть
- На внесуставной внешней поверхности, в месте, где область прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы сливается с началом связки надколенника, может развиваться энтезо-патия
• Внутренние структуры:
о Мениски: амортизация, скольжение и стабилизация коленного сустава:
- Образованы фиброзным хрящом, имеют треугольное сечение
- Кровоснабжается только периферическая треть
- В каждом мениске различают передний рог, тело и задний рог
- Корни менисков: центральные порции переднего и заднего менисков, прикрепленные к большеберцовой кости
- Между передними рогами лежит поперечная связка
- Медиальный мениск: задний рог крупнее переднего
- Мениск прочно спаян с медиальным отделом капсулы; небольшой околоменисковый заворот
- Латеральный мениск: задний и передний рога одинакового размера
- Отсутствие связи с капсулой делает возможными ротационные движения; большой околоменисковый заворот
- Сухожилие подколенной мышцы проходит мимо тела и заднего рога латерального мениска; от заднего рока к влагалищу подколенной мышцы проходят подколенно-менисковые пучки
о Крестообразные связки:
- Расположены внутри сустава, но экстрасиновиально
о ПКС препятствует переднему смещению большеберцовой кости:
- ПКС берет начало в задненаружном отделе межмыщелковой вырезки, проходит в передне-внутреннем направлении и прикрепляется к межмыщелковому полю и медиальному бугорку межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
- ПКС образована двумя пучками: передне-внутренним и задненаружным
- ЗКС препятствует заднему смещению большеберцовой кости
- ЗКС берет начало от внутреннего отдела межмыщелковой вырезки, проходит в задненаружном направлении и прикрепляется вне сустава к заднему кортексу проксимального отдела большеберцовой кости
о Мениско-бедренные связки: проходят от заднего рога латерального мениска к медиальному мыщелку бедренной кости, примыкая к области, где берет свое начало ЗКС в межмыщелковой вырезке:
- Связка Хамфри (Hamphrey): идет кпереди от ЗКС
- Связка Врисберга (Wrisberg): идет кзади от ЗКС
о Медиальная коллатеральная связка:
- Поверхностная порция: мощная, соединяет мыщелок бедренной кости с проксимальным отделом большеберцовой кости
- Глубокая порция: мениско-большеберцовая связка
- Препятствует вальгусной нагрузке
о Латеральный коллатеральный связочный комплекс:
- Подвздошно-большеберцовый тракт: дистальное продолжение напрягателя широкой фасции, прикрепляется к бугорку Жерди (Gerdy) в передне-наружном отделе большеберцовой кости; передне-боковой стабилизатор
- Латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка (ЛКС): соединяет мыщелок бедренной кости с малоберцовой костью
- Передне-боковая связка: берет начало непосредственно кпереди от латеральной коллатеральной связки, проходит косо кпереди и прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости между бугорком Жерди (Gerdy) и головкой малоберцовой кости
- Двуглавая мышца бедра: сложное прикрепление к малоберцовой и большеберцовой костям; в дистальном отделе часто формирует общее сухожилие с малоберцовой коллатеральной связкой
- Задненаружный угол: ЛКС, двуглавая мышца бедра, подколенная мышца; фабелло-малоберцовая/дугообразная/подколенно-малоберцовая связки
о Разгибательный комплекс:
- Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к передне-верхнему краю надколенника
- Связка надколенника: продолжение сухожилия четырехглавой мышцы, соединяет передне-нижний край надколенника с бугристостью большеберцовой кости
- Надколенник: медиальная и латеральная суставные фасетки разделены срединным гребнем
- Жировое тело Гофа: имеет треугольную форму, представляет собой кровоснабжаемую жировую подушку, расположенную позади сухожилия надколенника
о Гиалиновые хрящевые поверхности:
- Хрящ надколенника самый толстый хрящ тела и может достигать 7 мм
- Надколенник сочленяется с вырезкой блока бедренной кости, которая имеет клиновидную форму
- Дольчатый надколенник: добавочный верхне-наружный костный фрагмент, интактный хрящ, покрывающий область соединения с надколенником
- В норме толщина хрящевого покрытия в медиальном отделе бедренно-большеберцового сочленения меньше, чем в латеральном
- Латеральный отдел бедренно-большеберцового сочленения имеет тонкое хрящевое покрытие в области латеральной бедренной борозды
- Большеберцовый хрящ постепенно истончается к периферии, кпереди и к межмыщелковому возвышению
о Капсула сустава, завороты:
- Наднадколенниковый заворот: большой заворот, свободно сообщается с полостью сустава
- Околоменисковые завороты: латеральный больше медиального
- Влагалище сухожилия подколенной мышцы: сообщается с суставом
- Капсула может простираться вплоть до места начала медиальной или латеральной головок икроножной мышцы
- Подколенная киста Бейкера: жидкость проникает через слабое место капсулы между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы
- Складки: остатки тканей между формирующимися отделами сустава
- Наднадколенниковая складка: изгибаясь, походит изнутри кнаружи в наднадколенниковом завороте (патологически проявляется редко)
- Поднадколенниковая складка: начинается, примыкая к ПКС, и идет параллельно ей к телу Гофа
- Медиальная надколенниковая складка: расположена вертикально в медиальном бедренно-надколенниковом завороте (может являться причиной появления щелчка при сгибании/ разгибании и изнашивания хряща в медиальном отделе бе-дренно-надколенникового сочленения)
• Внесуставные сумки:
о Преднадколенниковая сумка: кпереди от надколенника
о Поднадколенниковая сумка: в теле Гофа, примыкает к бугристости большеберцовой кости, под связкой надколенника
б) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рентгенография:
о Стандартные проекции включают в себя передне-задние проекции в положении стоя, боковые с небольшим сгибанием и аксиальные проекции надколенника при сгибании 20°
о Исследование при артрозе или для тотального эндопротезирования коленного сустава часто включает в себя задние рентгенограммы в положении стоя при сгибании (проекция вырезки):
- Позволяет оценить хрящевое покрытие в заднем нагружаемом отделе сустава
2. Особенности визуализации:
• Сложности при выполнении рентгенографии:
о Неправильная укладка
- Передне-задние рентгенограммы: при сгибании перекрывается суставное пространство
- Аксиальные рентгенограммы надколенника: сгибание > 20° может уменьшать подвывих или наклон
о Дольчатый надколенник:
- Всегда верхний наружный квадрант
- Костные фрагменты могут выглядеть «несовпадающими», однако хрящ покрывает зону костного дефекта
о Другие костные вариантыщорзальный дефект надколенника, оссификат мениска
