Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии ахиллова сухожилия
а) Определение:
• Паратендиний: рыхлая соединительная ткань вокруг сухожилия:
о Выявляется в сухожилиях, в которых отсутствует истинная оболочка, например, в ахилловом сухожилии
• Паратендинит: воспалительные изменения в паратендинии:
о Также известен как паратенонит, перитендинит, перитендинопатия
• Тендинит: воспалительные изменения в сухожилии:
о Очаг воспаления локализуется в точке прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости
• Тендинопатия: дегенеративные изменения в сухожилии без признаков воспаления:
о Локализуются в средней части ахиллова сухожилия
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о При тендинопатии чаще всего поражается средняя часть сухожилия вне точек прикрепления
о При тендините воспалительные изменения располагаются возле точки прикрепления сухожилия к пяточной кости
о При разрыве обычно поражается средняя часть сухожилия, в некоторых случаях-сухожильно-мышечный переход
• Морфология:
о Тендинопатия: передне-задний размер сухожилия >8 мм, выпуклый передний контур:
- В норме передне-задний размер сухожилия составляет <6 мм; передний контур вогнут
2. Рентгенография при разрыве и тендинопатии ахиллова сухожилия:
• Тендинопатия: утолщение сухожилия ± жидкость в жировой клетчатке кпереди от ахиллова сухожилия (треугольник Кагера):
о Часто выявляются линейные или глыбчатые кальцификаты
• Разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия, жидкость в треугольнике Кагера
(Левый) При рентгенографии в боковой проекции определяется выраженное утолщение ахиллова сухожилия га, деформирующего расположенную кпереди клетчатку (треугольник Кагера), - проявление тендинопатии. Линейная тень жидкостной плотности га в треугольнике Катера является типичным признаком паратендинита.
(Правый) Пациент, страдающий тендинопатией ахиллова сухожилия. При рентгенографии в боковой проекции в утолщенном сухожилии визуализируются кальцификаты, встречающиеся при тендинопатии достаточно часто. Кроме того, сухожилие может подвергаться оссификации.
(Левый) При УЗИ в поперечной (аксиальной) проекции определяется утолщенное гипоэхотенное ахиллово сухожилие, что является признаком тендинопатии. Признаки разрыва сухожилия отсутствуют.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ в продольной (сагиттальной) проекции визуализируется диффузное веретеновидное утолщение сухожилия.
(Левый) Пациент, у которого наблюдается полный разрыв ахиллова сухожилия. При УЗИ в продольной проекции определяется щель между концами сухожилия. Отличить частичный разрыв от полного, особенно в острый период, можно с помощью функциональных проб, заключающихся в сгибании и разгибании стопы.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR вдоль переднего края ахиллова сухожилия визуализируется жидкость, что свидетельствует о наличии паратендинита. Веретеновидное утолщение сухожилия указывает на тендинопатию, однако отсутствие изменений в сигнальных характеристиках не позволяет заподозрить мукоидную дегенерацию.
3. МРТ при разрыве и тендинопатии ахиллова сухожилия:
• Паратендинит: изменения в сухожилии отсутствуют, визуализируется жидкость у переднего края сухожилия ± в треугольнике Кагера
• Тендинопатия: ↑ передне-заднего размера сухожилия >8 мм:
о Выпуклый передний контур сухожилия (в норме вогнут)
о В сагиттальной плоскости сухожилие приобретает веретеновидную форму (большая толщина средней части)
о Может выявляться мукоидная дегенерация:
- На Т2 ВИ, в режиме STIR определяется сигнал повышенной интенсивности < интенсивности сигнала от жидкости
• Тендинит: утолщение дистальной части ахиллова сухожилия; гиперинтенсивная зона с нечетким контуром, расположенная продольно в точке прикрепления сухожилия (может имитировать частичный разрыв)
• Разрыв: выделяют интерстициальный, частичный и полный:
о Интерстициальный разрыв: гиперинтенсивная зона, параллельная продольной оси сухожилия и окруженная неизмененными волокнами
о Частичный разрыв: истончение сухожилия при сохранении части его волокон, гетерогенная интенсивность сигнала от сухожилия
о Полный разрыв: обычно между концами сухожилия визуализируется промежуток, заполненный жидкостью
• Послеоперационные изменения:
о Зависят от типа операции: чрескожное сшивание сухожилия, открытое наложение анастомоза «конец в конец», пересадка сухожилия
о При исследовании с использованием импульсных последовательностей, чувствительных к жидкости, визуализируется утолщенное сухожилие гетерогенной структуры
о Часто кпереди от ахиллова сухожилия выявляется жидкость
о В области разрыва сухожилия визуализируется шов
4. УЗИ при разрыве и тендинопатии ахиллова сухожилия:
• Разрыв ахиллова сухожилия:
о Дефект в сухожилии, акустическая тень
о УЗИ позволяет отличить полный разрыв от частичного с точностью 92%
о Позволяет определить, сходятся ли концы сухожилия при подошвенном сгибании стопы, что может облегчить планирование хирургического вмешательства
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• МРТ:
о Исследование выполняется с использованием импульсных последовательностей Т1 (или ПП) и последовательностей, чувствительных к жидкости (предпочтительно с подавлением сигнала от жировой ткани)
о Исследование проводится в сагиттальной и аксиальной плоскостях
о Для подтверждения выявленных изменений может выполняться исследование в коронарной плоскости
• УЗИ:
о При острой травме дополнительная диагностическая информация может быть получена при выполнении динамического УЗИ о Исследование проводится в сагиттальной и аксиальной плоскостях
о Может проводиться сравнение с контрлатеральной конечностью
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в выражение утолщенном ахилловом сухожилии определяются диффузные изменения, вызванные ксантоматозом. Ксантомы характеризуются несколько более интенсивным сигналом, чем сухожилие.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируются множественные гиперинтенсивные зоны, соответствующие ксантомам. Структура сухожилия характеризуется наличием большего числа равномерных и обширных полос, чем при тендинопатии. При этом интенсивность сигнала от сухожилия меньше, чем при его частичном разрыве.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется картина выраженной тендинопатии, мукоидной дегенерации, тендинита и паратендинита.
(Правый) На рисунке в сагиттальной плоскости показаны проявления тендинита ахиллова сухожилия. На задней поверхности бугра пяточной кости изображен костный выступ (деформация Хаглунда). Дистальная часть сухожилия утолщена вследствие воспаления.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на ППВИ в режиме FS (промежуточные значения) определяются ранняя стадия интерстициального разрыва сухожилия и паратендинит.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости на ППВИ в режиме FS (промежуточные значения) в области частичного разрыва сухожилия у точки его прикрепления визуализируются гиперинтенсивный линейный участок и реактивный отек костного мозга пяточной кости.
в) Дифференциальная диагностика разрыва и тендинопатии ахиллова сухожилия:
1. Ксантома:
• Встречается при гиперхолестеринемии, особенно при ее врожденных формах
• В ахилловом сухожилии и других сухожилиях (а также в подкожной клетчатке) выявляется образование, которое содержит богатые липидами макрофаги
• Обусловливает дольчатое утолщение сухожилия
• Во всех импульсных последовательностях характеризуется изо-интенсивным сигналом
2. Разрыв медиальной головки икроножной мышцы или подошвенной мышцы:
• Включается в дифференциальный ряд при выявлении синдрома «ноги теннисиста»
3. Синдром Хаглунда:
• Сдавливание задней синовиальной сумки ахиллова сухожилия задней поверхностью латерального отростка бугра пяточной кости
• Изолированное увеличение бугра пяточной кости
• Жидкость в синовиальной сумке позади пяточной кости и в задней синовиальной сумке ахиллова сухожилия
4. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье):
• В точке прикрепления сухожилия формируется энтезофит
• Обычно встречается у пациентов старше 50 лет
5. Бурсит:
• В воспалительный процесс может вовлекаться как передняя синовиальная сумка ахиллова сухожилия, так и приобретенная задняя
6. Добавочная камбаловидная мышца:
• Ощущение распирания, в некоторых случаях болезненность после физической нагрузки
7. Оссификация ахиллова сухожилия:
• Обычно является результатом хирургической операции/травмы
• В редких случаях встречается при длительно текущей тендинопатии
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в области ахиллова сухожилия определяются жидкость и лишь несколько гипоинтенсивных волокон сухожилия. По этому срезу отличить полный разрыв от частичного не представляется возможным.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется выраженный частичный разрыв сухожилия. Область разрыва заполнена жидкостью, кпереди от нее выявляются тут натянутые неповрежденные волокна сухожилия. Эти изменения, а также отек костного мозга таранной кости вызваны избыточным тыльным сгибанием стопы.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется полный разрыв сухожилия. Выявляются ретракция его концов и скопление жидкости между ними.
(Правый) Проведение МРТ в коронарной плоскости в режиме T2BИ FS при повреждении ахиллова сухожилия не является обязательным, однако может облегчить дифференцирование между выраженным частичным разрывом и полным разрывом сухожилия. В этом случае во всех плоскостях визуализировался полный разрыв.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR, казалось бы, определяется полный разрыв ахиллова сухожилия, характеризующийся отсутствием ретракции его концов. Однако на деле разрыв оказался частичным. Натянутость волокон сухожилия указывает на то, что интактные волокна просто не попали в срез, что и было доказано при проведении исследования в аксиальной плоскости.
(Правый) У этого же пациента на фотографии во время хирургического вмешательства на зажим взяты разорванные волокна ахиллова сухожилия. Также видны и интактные волокна.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Паратендинит обычно возникает у бегунов
о Тендинопатия является результатом повторной микротравмы и повышения ригидности сухожилия с возрастом:
- 6-18% бегунов
о Разрыв происходит во время резкого старта или внезапной остановки (например, при игре в теннис или баскетбол)
о В большинстве случаев тендинопатия и разрыв возникают в части сухожилия, в которой расположено наименьшее число сосудов (2-6 см выше точки прикрепления к пяточной кости)
о Риск разрыва повышается при наличии следующих факторов:
- Тендинопатия
- Гиперпронация стопы, варусная деформация переднего отдела стопы, полая стопа, эквинусная деформация стопы
- Системная артропатия: ревматоидный артрит, спондилоартропатия
- Прочие системные факторы, приводящие к уменьшению прочности сухожилия:
Терапия кортикостероидными препаратами
Сахарный диабет
Подагра
Заболевания соединительной ткани
- Лечение фторхинолонами
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение икроножного нерва, который проходит возле латерального края ахиллова сухожилия
о Разрыв сухожилия подошвенной мышцы
о Деформация Хаглунда
о Воспаление передней синовиальной сумки ахиллова сухожилия
о Добавочная камбаловидная мышца
2. Классификация при разрыве и тендинопатии ахиллова сухожилия:
• Классификация Вайнштаби:
о Тип I: воспалительная реакция
о Тип II: дегенеративные изменения
о Тип III: частичный разрыв
о Тип IV: полный разрыв
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сухожилие образовано волокнами икроножной и камбаловидной мышц
• Тендинопатия: дегенеративные изменения сухожилия при отсутствии выраженной воспалительной реакции
• Паратендиний ахиллова сухожилия может вовлекаться в системный воспалительный процесс, например, при ревматоидном артрите
• Наиболее часто повреждается часть сухожилия, в которой расположено наименьшее число сосудов:
о 2-6 см выше точки прикрепления к пяточной кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Паратендинит: болезненный отек сухожилия
о Тендинопатия: клинические проявления могут отсутствовать, могут выявляться боли и отек
о Разрыв:
- Классический анамнез: пациент слышит внезапный треск, падает и не может осуществить подошвенное сгибание стопы
- Пальпаторно может выявляться дефект сухожилия
- Дефект сухожилия может маскироваться отеком мягких тканей
- Может сохраняться слабое подошвенное сгибание, поскольку сухожилие подошвенной мышцы остается интактным
• Другие симптомы:
о Тест сжатия голени: сжатие икроножной мышцы в наиболее широкой ее части:
- Приводит к пассивному вытягиванию стопы при интактном ахилловом сухожилии
2. Демография:
• Пол:
о М>>Ж
• Эпидемиология:
о Тендинопатия или разрыв ахиллова сухожилия обычно возникают у лиц 20-50 лет, чересчур активно проводящих выходные дни
о Тендиниты чаще встречаются у менее активных лиц старшего возраста
о Разрыв сухожилия: 18 случаев на 100000 населения
о Среди сухожилий голеностопного сустава чаще всего повреждается именно ахиллово сухожилие; занимает третье место по частоте разрывов среди всех сухожилий
3. Течение и прогноз:
• Тендинопатия прогрессирует до возникновения разрыва
• Разрыв:
о Частота повторного разрыва после консервативного лечения: 21%
о Частота повторного разрыва после хирургического лечения: 2-5%
о Молодым пациентам, ведущим активный образ жизни, показано хирургическое лечение
• Длительное время восстановления после хирургического вмешательства: иммобилизация в течение 2-3 месяцев, в это время нельзя опираться на пораженную конечность
4. Лечение:
• Тендинопатия:
о Покой, упражнения для растяжения сухожилия, ношение ортеза, противовоспалительная терапия
о При тяжелом течении выполняются хирургическое удаление участков, подвергшихся мукоидной дегенерации, и ушивание поврежденных волокон
• Частичный разрыв: хирургическое лечение или наложение иммобилизирующей повязки
• Полный разрыв: обычно проводится хирургическое лечение:
о Иммобилизирующая повязка может накладываться в остром периоде или при разрыве, вызванном терапией кортикостероидными препаратами
о Диастаз < 3 см: формирование анастомоза «конец в конец»
о При диастазе > 3 см часто требуется имплантация сухожилия (обычно-длинный сгибатель большого пальца стопы)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Чтобы отличить частичный разрыв от полного следует проводить исследование и в аксиальной, и в сагиттальной плоскостях
• В случае тендинопатии обызвествление, видимое на рентгенограмме, при МРТ может имитировать разрыв сухожилия
3. Рекомендации по отчетности:
• Следует указывать расстояние между концами разорванного сухожилия
ж) Список использованной литературы:
1. Calleja М et al: The Achilles tendon. Semin Musculoskelet Radiol. 14(3):307-22, 2010
2. Courville XF et al: Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 30(11 ):1132-42, 2009
3. Luck MD et al: High association between accessory soleus muscle and Achilles tendonopathy. Skeletal Radiol. 37(12): 1129-33, 2008
