МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Задняя большеберцовая мышца (ЗБМ)

2. Определения:
• Добавочная ладьевидная кость I типа: сесамовидная косточка, в норме расположенная в сухожилии ЗБМ несколько проксимальнее ладьевидной кости
• Добавочная ладьевидная кость II типа: добавочный центр оссификации, соединенный с ладьевидной костью синхондрозом
• Добавочная ладьевидная кость III типа: ассимиляция добавочной ладьевидной и ладьевидной костей, приводящая к увеличению срединного возвышения ладьевидной кости (роговидная ладьевидная кость)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Разрыв обычно возникает в горизонтальной части сухожилия на расстоянии более 1 см от точки прикрепления к ладьевидной кости

2. Рентгенография при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• Дорсолатеральный перитаранный подвывих:
о Подвывих таранной кости в сторону подошвы и медиально - → подвывих ладьевидной кости в сторону тыла стопы и латерально
о Положение отведения в таранно-ладьевидном суставе
• Плоскостопие:
о Является неспецифическим признаком, если не выявлен дорсолатеральный перитаранный подвывих
о Предрасполагает к возникновению патологических изменений в сухожилии ЗБМ
• Отек мягких тканей с медиальной стороны:
о Выявляется при рентгенографии стопы в передне-задней проекции
о Центрируется проксимальнее ладьевидной кости
• Проксимальное смещение добавочной ладьевидной кости II типа:
о Добавочную ладьевидную кость II типа можно отличить от сесамовидной косточки, в норме выявляемой в сухожилии (тип I), по ее форме:
- Добавочная ладьевидная кость II типа имеет плоские суставные поверхности в области сочленения с ладьевидной костью:
Как правило, характеризуется большим размером по сравнению с добавочной костью I типа
- Добавочная ладьевидная кость I типа имеет овоидную форму и в норме визуализируется проксимальнее области расположения добавочной кости II типа:
Характеризуется достаточно небольшим размером для того, чтобы умещаться в сухожилии
• Периостальная реакция по медиальной стороне дистального метафиза большеберцовой кости:
о Указывает на повреждение удерживателя сгибателей
• Отрывной перелом в точке прикрепления удерживателя сгибателей:
о Небольшой костный фрагмент по медиальной поверхности метафиза большеберцовой кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При рентгенографии в боковой проекции определяется смещение головки таранной кости в сторону подошвы в таранно-ладьевидном суставе. Следует отметить наличие добавочной ладьевидной кости II типа, часто встречающейся при дисфункции ЗБМ.
(Правый) У этого же пациента при рентгенографии в передне-задней проекции визуализируется отведение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Выявленные в боковой и передне-задней проекциях изменения соответствуют дорсолатеральному перитаранному подвывиху и являются рентгенографическим подтверждением дисфункции ЗБМ. Тень добавочной ладьевидной кости частично накладывается на ладьевидную кость, что соответствует норме.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется отрывной перелом добавочной ладьевидной кости II типа. Косточка несколько смещена кверху относительно ладьевидной кости, содержит гипоинтенсивный костный мозг. Следует отметить, что сухожилие ЗБМ прикрепляется к добавочной кости.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в добавочной ладьевидной кости визуализируется гиперинтенсивный костный мозг. Изменения в сухожилии ЗБМ проксимальнее отрывного перелома отсутствуют Дистальная часть сухожилия возле медиальной клиновидной кости также не изменена.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется продольное расщепление волокон дистальной части сухожилия ЗБМ возле точки прикрепления к ладьевидной кости. В большинстве случаев сухожилие ЗБМ повреждается немного проксимальнее.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется расщепление дистальной части сухожилия ЗБМ, окруженной большим количеством жидкости. Во влагалище сухожилия, помимо жидкости, выявляется аморфный материал. Поскольку пациент страдает ревматоидным артритом, аморфный материал, вероятно, соответствует паннусу.

3. КТ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• Тендинопатия: сухожилие утолщено, плотность его несколько снижена
• Тендовагинит: гиподенсная жидкость вокруг сухожилия в его влагалище
• Разрыв сухожилия:
о Частичный разрыв: изолированное истончение сухожилия
о Полный разрыв: жидкость во влагалище сухожилия в области его разрыва

4. МРТ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• В норме сухожилие задней большеберцовой мышцы (ЗБМ) в два раза толще сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы:
о В норме сухожилие ЗБМ возле точки прикрепления к срединному возвышению ладьевидной кости характеризуется немного более интенсивным сигналом
• Тендинопатия: сухожилие утолщено; при последовательностях, чувствительных к жидкости, интенсивность сигнала выше, чем в норме, но ниже, чем у жидкости
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилия:
о В норме в нем выявляется лишь небольшое количество жидкости
о При МРТ изменения в сухожилии могут выявляться не у всех пациентов, страдающих тендовагинитом
• Разрыв:
о Острый частичный разрыв: утолщение сухожилия, жидкость между волокнами
о Хронический частичный разрыв: изолированное истончение сухожилия; часто выявляются концы разорванных волокон сухожилия
о Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия, концы часто имеют форму конуса или луковицы: - При хроническом разрыве наблюдается ретракция проксимального конца сухожилия в сторону голени (эффект «шторы»)
• Повреждение добавочной ладьевидной кости II типа:
о Отек добавочной ладьевидной кости и прилежащего отдела ладьевидной кости
о Жидкость между добавочной ладьевидной и ладьевидной костями
о Проксимальное смещение добавочной ладьевидной кости
о Синдром добавочной ладьевидной кости: возникает при повторных избыточных нагрузках на область синхондроза

5. УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилия:
о При допплерографии может выявляться усиление кровотока
• Тендинопатия: утолщенное сухожилие гетерогенной эхогенности:
о Контур может быть нечетким
• Частичный разрыв:
о Острый: утолщенное сухожилие гетерогенной эхогенности, которое содержит анэхогенные прослойки, идущие к поверхности сухожилия
о Хронический: истончение сухожилия
• Полный разрыв: выявляется промежуток между концами разорванного сухожилия; гетерогенное содержимое в промежутке может давать ложное впечатление о сохранении целостности сухожилия, в результате чего полученная картина будет имитировать тендинопатию
• Синдром добавочной ладьевидной кости: изолированный болезненный участок над добавочной косточкой

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется добавочная ладьевидная кость II типа. Относительно ладьевидной кости она не смещена. Во влагалище сухожилия ЗБМ выявляется большое количество жидкости. Наличие добавочной ладьевидной кости, несмотря на отсутствие ее смещения, связано с повышенной частотой развития дисфункции сухожилия ЗБМ.
(Правый) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы визуализируется жидкость. Гиподенсные полосы в толще сухожилия указывают на расщепление его волокон в продольном направлении.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ЗБМ определяются жидкость и спайки, что соответствует проявлениям хронического тендовагинита. Слабое повышение интенсивности сигнала в центре сухожилия указывает на наличие тендинопатии.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS подтверждается наличие тяжелой тендинопатии и тендовагинита. Во многих случаях отличить тяжелую тендинопатию от продольного разрыва бывает сложно.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление волокон сухожилия ЗБМ в продольном направлении. Кроме того, выявляется тендовагинит. В течение длительного времени у пациента наблюдались симптомы дисфункции сухожилия ЗБМ, затем произошло вторичное ущемление мягких тканей с латеральной стороны, проявившееся их отеком.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS видно, что патологический сигнал от сухожилия обусловлен обширным расщеплением волокон сухожилия в продольном направлении, а не тендинопатией. В центре сухожилия все еще визуализируется несколько разорванных его волокон. Нa момент хирургического вмешательства разрыв был почти полным.

в) Дифференциальная диагностика разрыва или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:

1. Отрыв удерживателя сгибателей:
• Обычно острая травма
• По заднемедиальной поверхности большеберцовой кости может визуализироваться небольшой костный фрагмент
• При УЗИ выявляется динамический подвывих сухожилия

2. Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
• Также приводит к плоскостопию

3. Подошвенный фасциит:
• Боли по медиальной стороне заднего отдела стопы

4. Добавочная ладьевидная кость I типа:
• Сесамовидная косточка в сухожилии ЗБМ, в норме отделенная от срединного возвышения ладьевидной кости
• Не приводит к разрыву сухожилия ЗБМ

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Предсуществующее плоскостопие, ожирение:
- Повышает нагрузку на сухожилие
о Добавочная ладьевидная кость II типа:
- Сухожилие прикрепляется к добавочной ладьевидной кости
- Область синхондроза между добавочной ладьевидной и ладьевидной костями характеризуется повышенным риском отрыва от сухожилия ЗБМ
о Разрыв подошвенной пяточно-ладьевидной и большеберцово-пяточно-ладьевидной связок:
- Подошвенная пяточно-ладьевидная связка стабилизирует продольный свод стопы при статических нагрузках, а сухожилие ЗБМ - при динамических
- Большеберцово-пяточно-ладьевидная часть дельтовидной связки поддерживает головку таранной кости снизу, вследствие чего испытывает избыточную нагрузку при повреждении сухожилия ЗБМ
- Обе связки при дисфункции ЗБМ растягиваются, ослабляются и перестают выполнять свою функцию
- Явный разрыв подошвенной пяточно-ладьевидной и большеберцово-пяточно-ладьевидной связок встречается редко
о Ущемление латеральной части заднего отдела стопы:
- Возникает в результате патологической пронации стопы
- Отек латерального отростка таранной кости, латеральной поверхности пяточной кости и латеральной лодыжки
- Приводит к расщеплению сухожилий малоберцовых мышц
о Повреждение удерживателя сгибателей:
- Дестабилизация сухожилий, в результате чего они смещаются кпереди и медиально
- По медиальной поверхности метафиза большеберцовой кости может выявляться небольшой костный фрагмент
- При хроническом подвывихе формируется периостальная реакция
о Ревматоидный артрит:
- Первичное поражение синовиальной оболочки влагалища сухожилия или
- Вторичное поражение вследствие ревматоидных изменений подтаранного сустава, приводящих к вальгусной деформации заднего отдела стопы и повышенной нагрузке на сухожилие ЗБМ

2. Классификация разрыва или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• Степень I: расщепление сухожилия, его утолщение
• Степень II: частичный разрыв, истончение сухожилия
• Степень III: полный разрыв

3. Краткие анатомические сведения:
• ЗБМ осуществляет супинацию и подошвенное сгибание стопы
• Отходит от большеберцовой кости, межкостной мембраны, малоберцовой кости
• На уровне голеностопного сустава занимает крайнее медиальное положение относительно сухожилий сгибателей
• Благодаря удерживателю сгибателей располагается позади медиальной лодыжки
• Проходит под медиальной лодыжкой кпереди в горизонтальной плоскости
• Основной точкой прикрепления является срединное возвышение ладьевидной кости (либо добавочная ладьевидная кость II типа при ее наличии):
о Остальные волокна сухожилия дистальнее прикрепляются к другим костям предплюсны и основаниям плюсневых костей
• Добавочную ладьевидную кость II типа можно отличить от добавочной кости I типа по наличию плоских суставных поверхностей в области сочленения с ладьевидной костью и большему размеру:
о Наличие добавочной ладьевидной кости I типа не является фактором риска развития дисфункции ЗБМ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется хронический полный разрыв сухожилия ЗБМ. В ожидаемом месте позади медиальной лодыжки сухожилие отсутствует. Данную особенность легко пропустить, если не следовать алгоритму изучения анатомических элементов.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на ППВИ сухожилие ЗБМ В не визуализируется. Сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы не изменены.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При УЗИ в косой проекции определяется изгиб сухожилия ЗБМ под верхушкой медиальной лодыжки. Наличие небольшого количества жидкости в сухожилии и нечеткость его переднего контура свидетельствуют в пользу тендинопатии.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ в продольной проекции (датчик расположен немного дистальнее) в структуре утолщенного сухожилия визуализируются гипоэхогенные полосы между расщепленными в продольном направлении волокнами. Влагалище сухожилия расширено за счет наличия жидкости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве или тендинопатии сухожилия задней большеберцовой мышцы
(Левый) При УЗИ заднего отдела стопы в поперечной проекции определяется утолщенное сухожилие ЗБМ, характеризующееся гетерогенной структурой за счет изолированного расщепления волокон сухожилия.
(Правый) При УЗИ в поперечной проекции визуализируется тонкий ободок целых волокон сухожилия ЗБМ. Оставшееся пространство во влагалище сухожилия занимают жидкость и детрит.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плоскостопие, боли по заднему медиальному отделу стопы
о Сложно стоять на носках
• Другие симптомы:
о Отек и болезненность мягких тканей:
- По медиальной поверхности шейки таранной кости и в области срединного возвышения ладьевидной кости или
- Кзади от медиальной лодыжки
о Боли в латеральной части заднего отдела стопы вследствие ее ущемления при пронации

2. Течение и прогноз:
• Результатом плоскостопия является развитие остеоартроза среднего отдела стопы
• Хронический разрыв и вызванная им пронация стопы могут приводить к ущемлению латеральной части заднего отдела стопы:
о Жидкость в пазухе предплюсны
о Малоберцовый тендовагинит
о Отек костного мозга латерального отдела пяточной, таранной и малоберцовой костей

3. Лечение:
• При тендовагините может выполняться введение кортикостероидных препаратов во влагалище сухожилия при рентгеноскопической или ультразвуковой навигации
• Ношение ортезов позволяет поддерживать продольный свод стопы и снизить нагрузку на ее средний отдел
• Устранение острого разрыва сухожилия
• Хирургическая обработка сухожилия при его частичном разрыве
• В случае длительно существующего разрыва или выраженной деформации может выполняться артродез

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Несмотря на наличие симптомов тендовагинита изменения при МРТ могут отсутствовать:
о Эффективность введения кортикостероидов во влагалище сухожилия позволяет подтвердить клинический диагноз

2. Советы по интерпретации изображений:
• В норме сухожилие ЗБМ возле точки прикрепления к ладьевидной кости характеризуется немного более интенсивным сигналом
• При хроническом частичном разрыве сухожилия интенсивность сигнала от области разрыва может быть ниже интенсивности сигнала от жидкости из-за формирования рубца в этой области

ж) Список использованной литературы:
1. Arnoldner МА et al: Imaging of posterior tibial tendon dysfunction-Comparison of high-resolution ultrasound and 3TMRI. Eur J Radiol, 84(9): 1777-81, 2015
2. Donovan A et al: Extraarticular lateral hindfoot impingement with posterior tibial tendon tear: MRI correlation. AIR Am J Roentgenol. 193(3):672-8, 2009
3. Nallamshetty L et al: Evaluation of posterior tibial pathology: comparison of sonography and MR imaging. Skeletal Radiol. 34(7):375-80, 2005
4. Balen PE et al: Association of posterior tibial tendon injury with spring ligament injury, sinus tarsi abnormality, and plantar fasciitis on MR imaging. AIR Am J Roentgenol. 176(5):1137-43, 2001
5. Pomeroy GC et al: Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am. 81 (8):1173-82, 1999
6. Khoury NJ et al: MR imaging of posterior tibial tendon dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 167(3):675-82, 1996

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.