МРТ, УЗИ при разрыве, ущемлении или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Длинный сгибатель большого пальца стопы (ДСБПС)
2. Определения:
• Треугольная кость: добавочный центр оссификации в области заднего отростка таранной кости
• Синдром треугольной кости: ущемление длинного сгибателя большого пальца стопы (ДСБПС) треугольной костью
• Синдром ущемления ДСБПС: добавочная треугольная кость, крупный задний отросток таранной кости или его перелом препятствуют скольжению ДСБПС в костно-фиброзном канале
• Деформация по типу «мартингала»: натягивание ДСБПС удерживателем сгибателей:
о Обусловлено посттравматическим рубцеванием
• Узел Генри:
о Перекрест между ДСБПС и длинным сгибателем пальцев стопы о Может вызывать ущемление медиального подошвенного нерва
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется дольчатый контур расширенного влагалища сухожилия ДСБПС выше и ниже уровня голеностопного сустава.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сухожильно-мышечном переходе ДСБПС и заднем кармане заднего подтаранного сустава визуализируются изолированные скопления жидкости.
(Левый) Острая травма у футболиста. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется частичный разрыв сухожильно-мышечного перехода ДСБПС, проявляющийся наличием нескольких неровных линейных скоплений жидкости между сухожильными и мышечными волокнами, а также скоплением большого количества жидкости вокруг области разрыва.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ДСБПС на уровне сухожильно-мышечного перехода визуализируется небольшая киста, свидетельствующая в пользу тендовагинита. После проведения терапевтической тендовагинографии симптомы исчезли.
(Левый) Пациент, страдающий от хронических болей в стопе. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется разрыв сухожилия ДСБПС и ретракция его концов. Выявляется умеренная жировая атрофия брюшка ДСБПСВ.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ на уровне голеностопного сустава в области ожидаемого расположения ДСБПС визуализируется рубец. Изменения в задней большеберцовой мышце и длинном сгибателе пальцев стопы отсутствуют.
б) Визуализация:
1. МРТ при разрыве, ущемления или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:
• Тендовагинит:
о В норме влагалище сухожилия содержит жидкость:
- Сообщается с полостью голеностопного сустава
о Диагноз тендовагинита ставят при выявлении неровного, дольчатого контура влагалища сухожилия
о Чувствительность МРТ ниже 100%
• Ущемление ДСБПС:
о Крупный выпот во влагалище сухожилия, отсутствующий на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости
• Разрыв сухожилия:
о Сухожильно-мышечный переход
о Передний отдел стопы:
- Обычно полный разрыв
- Ретракция концов сухожилия
• Интермиттирующая ретракция:
о Встречается редко, может быть обнаружена при МРТ или УЗИ в условиях динамического исследования
2. УЗИ при разрыве, ущемления или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:
• Частичный разрыв: интактные волокна сухожилия перемежаются гипоэхогенной зоной
• Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия, ретракция его концов
• Тендовагинит: избыточное количество жидкости во влагалище сухожилия ± избыточная его васкуляризация
3. Другие методы исследования:
• Несмотря на отсутствие изменений при МРТ, тендовагинография позволяет выявить неровный контур влагалища сухожилия, обусловленный его рубцеванием
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: МРТ
(Левый) При СРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется крупная треугольная кость. Выявляется отек костного мозга треугольной кости и прилежащею отдела таранной кости. Во влагалище сухожилия ДСБПС наблюдается скопление жидкости.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется жидкость в синхондрозе между треугольной и таранной костями, что типично для синдрома треугольной кости. Кроме тою, вокруг сухожилия ДСБПС выявляется скопление жидкости с неровным контуром. Данное сочетание изменений указывает на ущемление ДСБПС.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в области свода стопы определяются расщепление и разрыв волокон сухожилия ДСБПС. Следует отметить наличие жидкости во влагалище сухожилия проксимальнее места разрыва.
(Правый) У этою же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируются расщепленные волокна сухожилия ДСБПС, окруженные контрастирующейся синовиальной оболочкой.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на уровне 1-го плюснефалангового сустава определяется травматический разрыв сухожилия длинною сгибателя большою пальца стопы. Между концами сухожилия выявляется жидкость и детрит.
(Правый) У этою же пациента при МРТ по короткой оси на Т2ВИ в режиме FS сухожилие ДСБПС отсутствуете области ожидаемою ею расположения между сесамовидными косточками. Увеличение расстояния между ними указывает на разрыв еще и межсесамовидной связки.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Разрыв или тендинопатия сухожилия задней большеберцовой мышцы:
• Сопровождается болями в заднемедиальном отделе голеностопного сустава, его отеком
2. Тендинопатия ахиллова сухожилия:
• Боли по задней поверхности голеностопного сустава при тыльном сгибании стопы
3. Подошвенный фасциит:
• Боли в медиальном отделе пяточной области
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Треугольная кость:
- В случае ее подвижности повышается риск развития ущемления ДСБПС
- Кисты в области синхондроза между треугольной и таранной костями свидетельствуют о наличии патологического движения
о Добавочный ДСБПС:
- Сдавливание части сухожилия, расположенной в борозде заднего отростка таранной кости
о Перелом заднего отростка таранной кости
2. Краткие анатомические сведения:
• ДСБПС располагается латеральнее сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы:
о Влагалище сухожилия часто сообщается с полостью голеностопного сустава
• Сухожилие проходит в борозде, образованной медиальным и латеральным бугорками заднего отростка таранной кости:
о Фасция, перекидывающаяся через сухожилие, участвует в формировании костно-фиброзного канала
• Дистальнее ДСБПС проходит между коротким сгибателем и сесамовидными косточками большого пальца и прикрепляется к дистальной фаланге
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Другие признаки/симптомы:
о Тендовагинит: ограничение тыльного сгибания большого пальца стопы при тыльном сгибании стопы
о Разрыв: отсутствие подошвенного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца стопы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего встречается у артистов балета, баскетболистов
3. Лечение:
• При наличии симптоматики может быть выполнена резекция треугольной кости
• В случае тендовагинита во влагалище сухожилия могут вводиться кортикостероидные препараты под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• В норме влагалище сухожилия ДСБПС содержит жидкость, поскольку нередко сообщается с полостью голеностопного сустава:
о Патологическим следует считать крупное скопление жидкости с неровным контуром, в том числе прерывающимся на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости
ж) Список использованной литературы:
1. Donovan A et al: Plantar tendons of the foot: MR imaging and US. Radiographics. 33(7):2065-85, 2013
