Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе голеностопного сустава и стопы
а) Определения:
• Симптом Hawkins: субхондральное ↑ просветление таранной кости
• Болезнь Келера: заболевание ладьевидной кости, развивающееся в детском возрасте
• Болезнь Мюллера-Вейса: развитие заболевания ладьевидной кости в зрелом возрасте
• Болезнь Фрейберга: инфаркт, вовлекающий головку плюсневой кости
• Сесамоидит: не имеет четкого определения: может иметь отношение к любому болезненному состоянию сесамовидных костей, включая остеонекроз
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: склероз, неровность суставной поверхности ± коллапс, фрагментация
• Локализация:
о Болезнь Фрейберга: наиболее часто головка второй плюсневой кости, может вовлекаться головка третьей плюсневой кости в комбинации или изолированно
о Сесамовидные кости: сесамовидные кости малоберцовой кости > большеберцовой кости
(Слева) Рентгенография таранной кости в боковой проекции спустя год после перелома шейки таранной кости: тело кости диффузно склерозировано, суставная поверхность неровная это указывает на остеонекроз. Остеонекроз таранной кости характерен для зрелого возраста, но он может развиться в любом возрасте.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: таранная кость с аваскулярным некрозом, затрагивающим латеральную часть тела. Латеральная суставная поверхность фрагментирована и уплощена. Медиальная часть тела имеет более богатую васкуляризацию, что обеспечивает устойчивость к развитию остеонекроза.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: стопа с остеонекрозом ладьевидной кости, также называемым болезнью Мюллера-Вейса. Имеется выраженный типичный верхний подвывих медиальной части ладьевидной кости.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же случай, структурные изменения при синдроме Мюллера-Вейса. Этому состоянию может сопутствовать перелом, который, как правило, ориентирован сагиттально, как в данном случае, где перелом вылечен. Перелом способствует медиальному подвывиху ладьевидной кости.
(Слева) Сагиттальное Т1ВИ стопы: типичная картина остеонекроза ладьевидной кости. Определяются низкоинтенсивный сигнал в ладьевидной кости и ее коллапс.
(Справа) Сагиттальная STIR МР-И стопы: типичная картина острого или подострого остеонекроза с отеком костного мозга. Кроме того, имеется типичный перелом, сопутствующий синдрому Мюллера-Вейса.
2. Рентгенография при остеонекрозе голеностопного сустава и стопы:
• Характерная группа признаков:
о Склероз, фрагментация, коллапс суставной поверхности
• Таранная кость: посттравматическая этиология, наиболее характерен перелом шейки таранной кости, локализованный дистально у задней поверхности:
о В васкуляризованной кости развивается остеопороз; деваскуляризованная кость становится плотной
о В процессе излечения и костеобразования деваскуляризованный фрагмент становится более плотным
о Симптом Hawkins: указывает на сохраненный кровоток в теле таранной кости, говорящий
о низком риске развития остеонекроза; развивается спустя 6-8 недель после травмы
- Частичный симптом Hawkins (субхондральное просветление присутствует только медиально) указывает на изолированный некроз латеральной части тела
• Таранная кость: остеонекроз вследствие других причин:
о Склероз тела таранной кости с нечетким контуром ± серпигинозные края, менее диффузное поражение, чем при травматической этиологии
• Болезнь Мюллера-Вейса и Келера: как правило, двустороннее поражение:
о Первоначально изменения развиваются в латеральной части
о Прогрессирование заболевания: коллапс латеральной поверхности, возможна фрагментация или перелом
о Медиальная часть вывихивается в медиальном и дорсальном направлениях
3. КТ при остеонекрозе голеностопного сустава и стопы:
• Отражает рентгенологические изменения; более чувствительный метод
4. МРТ при остеонекрозе голеностопного сустава и стопы:
• Характерная картина для всех описанных локализаций:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал костного мозга
о Последовательности, чувствительные к жидкости:
- Острое начало/начальная стадия: яркий сигнал от костного мозга
- Поздняя стадия: низкий сигнал от костного мозга
• Таранная кость: нетравматические причины:
о Классическая картина серпигинозного низкого сигнала по периферии с жиром в центре, признак двойной линии
5. Радионуклидные исследования:
• Остеосцинтиграфия:
о Первоначально визуализируется очаг снижения захвата:
- Может быть затруднительно оценить картину в стопе
о В поздней стадии визуализируется повышенный захват
(Слева) Продольная аксиальная КТ стопы молодою человека с недавно развившимся болевым синдромом: небольшая депрессия проксимальной поверхности ладьевидной кости. Это сторона, в которой впоследствии разовьется перелом, приводящий к выраженной фрагментации и более отчетливой картине синдрома Мюллера-Вейса.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент два года спустя: определяется выраженная фрагментация ладьевидной кости.
(Слева) Рентгенография пальцев стопы в ПЗ проекции: небольшое повышение плотности и уплощение суставной поверхности головки второй плюсневой кости. Такие находки типичны для болезни Фрейберга.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ МР-И: типичный инфаркт Фрейберга. Имеет место низкий сигнал в субхондральном отделе головки второй плюсневой кошт. Суставная поверхность уплощена, без перелома или фрагментации.
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И через первую плюсневую кость: ожидаемые изменения при хроническом остеонекрозе латеральной (малоберцовой) сесамовидной кости большого пальца со склерозом и, как результат, низкой интенсивностью сигнала костного мозга. Медиальная (большеберцовая) сесамовидная кость без патологических изменений.
(Справа) Аксиальная Т2ВИ МР-И: поздняя фаза остеонекроза сесамовидной кости. Диффузный низкий сигнал в малоберцовой сесамовидной кости. В острой фазе будет определяться яркий (отек) сигнал.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Болезнь Келера: другие причины кроме остеонекроза: патологическая внутрихрящевая оссификация, вариант нормы
о Остеонекроз сесамовидных костей и болезнь Фрейберга:
- Неясно является ли причинной развития идиопатический остеонекроз
- Может иметь значение хроническая рецидивирующая травма
- Причиной развития могут быть туфли на высоких каблуках
2. Стадирование и классификация остеонекроза голеностопного сустава и стопы:
• Классификация Hawkins переломов шейки таранной кости: используется для оценки риска развития остеонекроза:
о I: перелом шейки таранной кости без смещения (риск 0-15%)
о II: перелом со смещением с субтаранным вывихом/дислокацией (риск 20-50%)
о III: перелом со смещением с большеберцово-таранным и субтаранным поражением (риск 65-100%)
о IV: III + таранно-ладьевидное поражение (риск 100%)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровоснабжение таранной кости: ветви задней большеберцовой артерии, тыльная артерия стопы, прободающая ветвь малоберцовой артерии:
о Кровоток к телу кости приходит ретроградно от шейки
о Перелом между телом и шейкой лишает тело кровоснабжения
о Кровоснабжение медиальной части развито лучше, латеральная часть таранной кости имеет больший риск развития остеонекроза
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Боль является наиболее характерным симптомом
о Болезнь Келера: бессимптомное течение или слабый болевой синдром
2. Демография:
• Остеонекроз ладьевидной и сесамовидных костей, болезнь Фрейберга характерны для подростков и молодых женщин
3. Течение и прогноз:
• Начальная стадия заболевания сопровождается болевым синдромом; может разрешаться при прогрессировании
• Болезнь Келера может разрешиться без лечения
• При прогрессировании → фрагментация, склероз ± коллапс суставной поверхности; возможно развитие вторичного остеоартрита
4. Лечение:
• При развитии коллапса и фрагментации симптоматическое лечение, может потребоваться хирургическое вмешательство
д) Список использованной литературы:
1. Bartolotta RJ et al: Mueller-Weiss syndrome: imaging and implications. Clin Imaging. 38(6):895-8, 2014
2. Talusan PG et al: Freiberg's infraction: diagnosis and treatment. Foot Ankle Spec. 7(1):52-6, 2014
3. Buchan CA et al: Imaging of postoperative avascular necrosis of the ankle and foot. Semin Musculoskelet Radiol. 16(3):192-204, 2012
