МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Гиперпаратиреоз (ГПТ)

2. Синонимы:
• Прогрессирующие изменения костей:
о Болезнь фон Реклингаузена
о Паратиреоидная остеодистрофия
• Бурая опухоль: остеокластома

3. Определение:
• Заболевание, вызванное ↑ уровня паратгормона

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностические критерий:
о Резорбция кости - важнейший диагностический признак:
- Поднадкостничная резорбция по лучевой поверхности средней фаланги среднего и указательного пальцев считается патогномоничной
• Локализация:
о Резорбция: поднадкостничная, эндостальная, субхондральная, интракортикальная, подсухожильная, подсвязочная, по ходу трабекул

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография - метод выбора визуализации костных изменений
• Рекомендации по исследованию:
о Рентгенография кистей высокого разрешения - наиболее чувствительный метод выявления поражения костей

Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) При рентгенографии в прямой проекции с наклоном книзу для детализации строения зубов определяется поднадкостничная резорбция твердой пластинки зуба, которая в норме выглядит как белая линия, окружающая корень зуба.
(Справа) На аксиальной обзорной томограмме кости при ГПТ визуализируются изменения в крестцово-подвздошных суставах с субхондральной резорбцией, преимущественно на подвздошных поверхностях суставов. Трансплантат почки в левом нижнем квадранте четко указывает на причину этих изменений (вторичный ГПТ вследствие почечной остеодистрофии).
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) На аксиальной томограмме кости визуализируются нечеткие трабекулы, характерные для ГПТ, а также резорбция подвздошных поверхностей крестцово-подвздошных суставов. Кроме этого имеется кальцификация мягких тканей. Все данные указывают на ГПТ.
(Справа) На аксиальной томограмме у этого же пациента определяется более нетипичная кальцификация мягких тканей, а также кистозно-литический очаг в лобковой ветви, соответствующий бурой опухоли при ГПТ. В некоторых случаях имеется лишь один признак, указывающий на диагноз ГПТ, однако обычно их несколько.
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента с первичным ГПТ определяется кальцификация сосудов, выраженная кальцификация мягких тканей и сочетание остеопении с утолщением трабекул. Имеется патологический перелом бедренной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются выраженные изменения, обусловленные ГПТ. Имеются типичные изменения пластинки роста. В лопатке имеются характерная поднадкостничная резорбция компактного вещества медиальной поверхности проксимального отдела плечевой кости и крупная бурая опухоль.

3. Рентгенография костей при гиперпаратиреозе:

• Основные критерии:
о Остеопороз
о Резорбция костей: обычно двусторонняя и симметричная:
- Субпериостальная резорбция: Компактное вещество лучевой поверхности средних фаланг кисти, особенно указательных и средних пальцев
Компактное вещество медиальной поверхности проксимальных отделов плечевой, бедренной, большеберцовой костей
- Субхондральная резорбция (часто сопровождается коллапсом, имитируя эрозию):
Акромиально-ключичные (АК) суставы, особенно дистальный конец ключицы
Грудино-ключичные (ГК) суставы
Субхондральные концы костей запястья, пястных костей и фаланг
Дископозвонковые контакты
Крестцово-подвздошные (КП) суставы, особенно на подвздошной кости
Лобковый симфиз
- Подсухожильная/подсвязочная резорбция:
Прикрепления клювовидно-ключичных связок к ключице
Прикрепление вращательных мышц к бугоркам плечевой кости
Прикрепление сухожилия трехглавой мышцы к локтевому отростку
Седалищные бугры
Большой вертел
Прикрепление подошвенной фасции к пяточной кости
- Резорбция пластинки роста, особенно в метафизах, приводит к расширению и неровности контуров (имитирует рахит)
- Резорбция эндостальная/интракортикальная/по ходу трабекул:
Интракортикальное туннелирование в пястных костях (кружевоподобное)
Акроостеолиз (особенно, полосовидный)
- Твердая пластинка зубов
о Бурая опухоль:
- Чаще встречается при первичном, чем при вторичном ГПТ
- В целом, чаще наблюдается при вторичном ГПТ вследствие его большей распространенности по сравнению с первичным ГПТ
- В нижней челюсти, ключице, ребрах, костях таза, бедренной кости
- Одиночная или множественные
- Черты неагрессивной опухоли при визуализации: экспансивный остеолиз, географические несклерозированные края; отсутствие разрушения компактного вещества, периостита, опухоли или очага мягких тканей
- Чаще всего метафизарная; может распространяться на эпифиз или развиваться в диафизе
о Изменения мягких тканей:
- Метастатическая кальцификация мягких тканей:
Чаще всего при вторичном ГПТ
Преимущественно околосуставные очаги: бедренные, плечевые
Артерии среднего диаметра, легкие, сердце, печень
- Ослабление связок и сухожилий, возможен их разрыв или гипермобильность сустава
о Остеосклероз:
- Чаще всего развивается на фоне лечения (гипероссифи-кация)
- Механизм неизвестен
- Чаще всего наблюдается в осевом скелете, а также в черепе, метафизах
- Первичный ГПТ: чаще всего очаговый, редко генерализованный, наблюдается вместе с разрешающимися бурыми опухолями
- Вторичный ГПТ: может быть генерализованным; непостоянный признак ГПТ
о Периостит:
- Чаще встречается при вторичном ГПТ; особенно в фазу разрешения

• Дополнительные критерии:
о Хондрокальциноз:
- Мениски, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, лобковый симфиз
- Чаще всего при первичном ГПТ
о Почечные конкременты и нефрокальциноз
о Картина «соли и перца» или «перечницы» в костях черепа вследствие генерализованной резорбции кости и локализованных кистозных очагов резорбции ± очаговый склероз
о Позвоночник: узлы Шморля, расширенные межпозвонковые пространства и компрессии замыкательных пластинок
о Угловые деформации, возникающие в результате остеомаляции
о Патологические переломы
о Изменения, напоминающие эрозии при артрите:
- Субхондральная эрозия и коллапс суставных поверхностей имитируют эрозии: КП, АК, ГК суставы, лобковый симфиз, дископозвонковые контакты:
Особенно при вторичном ГПТ
- Поднадкостничная резорбция на суставных поверхностях имитирует эрозивный артрит; поражение кистей, запястья, стоп; КП, АК, ГК суставов, лобкового симфиза
о Паратиреоидная остеодистрофия:
- Замещение костного мозга соединительной и сосудистой тканью
- Структурное ослабление кости приводит к ее деформации

4. МРТ костей при гиперпаратиреозе:
• Чувствительный метод диагностики аденомы паращитовидной железы
• Не играет значимой роли в выявлении поражения костей
• Неспецифические изменения: гемопоэтический костный мозг, расширение пространств губчатого вещества, истончение компактного вещества
• Бурая опухоль:
о Сигнал смешанной интенсивности: зависит от степени разрастания фиброзной ткани, наличия геморрагий или кист

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Superscan: интенсивное поглощение [радиофармпрепарата] костной тканью, визуализация пальцев кистей и стоп, отсутствие поглощения в почках
о Возможно поглощение мягкими тканями в очагах отложения кальция, особенно в легких, печени, сердце
о Бурые опухоли: интенсивное очаговое поглощение
• Визуализация паращитовидной железы (99Тс-сестамиби [технетрил])
о Усиленное поглощение аденомой паращитовидной железы

6. Другие методы:
• ДЭРА и количественная КТ позволяют диагностировать остеопороз

Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: у молодого взрослого определяется диффузная остеопения и утолщение трабекул. Заметна субхондральная резорбция в полулунной кости, также имеются плотные аморфные околосуставные кальцинаты. Все эти признаки указывают на ГПТ.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции определяется выраженный нефрокальциноз. Хотя сам по себе он неспецифический, наличие сопутствующих изменений костей позволяет сузить диагностический поиск до ГПТ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется выраженный кальциноз сосудов на фоне ГПТ. Обычно поражаются сосуды среднею диаметра, тогда как при атеросклерозе происходит поражение крупных сосудов, а при диабете - мелких. Обратите внимание на нарушение плотности костей и нечетко выраженные трабекулы.
(Справа) Рентгенография нижней конечности в ПЗ проекции: определяются неспецифические изменения при ГПТ: тяжелая остеопения, не связанная с возрастом или полом + диффузная кальцификация мягких тканей.
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: определяются изменения пластинки роста. Обе пластинки роста расширены, их края имеют неровные контуры (особенно в области метафизов), имитируя рахитические изменения. Имеется туннелирование компактного вещества. Трабекулы утолщены.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции визуализируется типичная бурая опухоль с литическими очагами, географическими краями и без признаков злокачественности. Она напоминает другие фиброзно-костные поражения. Плотность кости значительно изменена; у молодого пациента следует заподозрить ГПТ с бурой опухолью.

в) Дифференциальная диагностика изменений костей при гиперпаратиреозе:

1. Бурая опухоль:
• Гигантоклеточная опухоль, фиброзная дисплазия, метастазы, множественная миелома
• Дифференциальный диагноз на основании кальциемии, других рентгенографических признаков ГПТ

2. Анкилозирующий спондилоартрит:
• Поражения КП сустава и лобкового симфиза при ГПТ могут имитировать анкилозирующий спондилоартрит

3. Ревматоидный артрит:
• Артритоподобные изменения при ГПТ, особенно в кисти, могут имитировать РА

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Первичный ГПТ:
- Аденома паращитовидной железы: 75-85%:
Множественная эндокринная неоплазия встречается редко
- Гиперплазия паращитовидной железы: 10-20%
- Рак паращитовидной железы: 1-5%
о Вторичный ГПТ:
- Чаще всего при хронической болезни почек
- Дефицит кальция, нарушения метаболизма витамина D, нарушение фосфатного обмена
о Третичный ГПТ:
- Гиперплазия паращитовидных желез, не реагирующих на уровень кальция (автономно функционирующие железы)
- Исход многолетнего ГПТ
о Бурая опухоль: реактивный, а не неопластический процесс:
- Развивается в результате резорбции костной ткани остеокластами с последующим замещением фиброзной тканью; кровоизлияние и некроз приводят к образованию кисты

• Сопутствующие нарушения:
о Сывороточные маркеры первичного ГПТ:
- Кальций крови: повышенный
- Фосфаты крови: в норме или снижены
о Сывороточные маркеры вторичного ГПТ:
- Кальций крови: в норме или снижен
- Фосфаты крови: повышены
- Кальций-фосфорный комплекс: повышен
- Витамин D: низкий (при паренхиматозной болезни почек)

2. Микроскопия:
• Общие:
о Губчатое вещество: уменьшение числа костных трабекул, увеличение сосудистых пространств, разрастание фиброваскулярной ткани
о Компактное вещество: разрастание сосудов
о Повышение числа остеокластов
о Остеобласты по ходу трабекул

Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируется типичная бурая опухоль-литическая опухоль с умеренным распространением и несклеротическими географическими краями. Признаки малигнизации отсутствуют. Эта опухоль может локализоваться в любом участке кости, включая диафиз, что видно на этом снимке.
(Справа) На аксиальной томограмме с контрастированием через середину большеберцовой кости, визуализируется литический очаг с умеренным распространением и множественными границами раздела жидкость-жидкость в результате кровоизлияния и некроза, сопровождающегося формированием кист. Невыраженные изменения компактного вещества обусловлены поднадкостничной резорбцией.
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются смешанные распространенные литические и склеротические очаги. Такая смешанная картина встречается при нескольких заболеваниях. Тем не менее для бурых опухолей характерны литические очаги с умеренным распространением и четкими контурами, этот случай показывает широкую вариабельность таких опухолей.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируется бурая опухоль в дистальной фаланге. По-прежнему виден экспансивный рост опухоли. На фоне лечения, ранее литическое поражение перешло в склеротическое, что указывает на разрешение процесса.
Рентгенограмма, КТ, МРТ костей при гиперпаратиреозе
(Слева) На аксиальной томограмме визуализируется многокамерное образование в нижней челюсти. Верхняя и нижняя челюсти - типичные места образования бурых опухолей: к ним также относятся ребра, ключицы, кости таза и бедренная кость.
(Справа) На фронтальном STIR МР-срезе большеберцовой кости визуализируются два очага с различными характеристиками. Проксимальный очаг с выраженной минерализацией, а более дистальный имеет неспецифический сигнал ↑ интенсивности. Бурые опухоли имеют различную интенсивность сигнала в зависимости от степени минерализации, наличия кровоизлияния, кист и фиброза.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомное течение: симптомы чаще всего обусловлены нефролитиазом
• Другие симптомы:
о Конкременты, поражение костей, боли в животе, психические нарушения
о Неспецифические костные, суставные, мышечные боли и слабость
о Панкреатит, язвенная болезнь
о Тошнота, запор, рвота, анорексия

2. Демография:
• Возраст:
о Первичный ГПТ: чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста, редко-у детей
о Вторичный ГПТ: большинство пациентов старше 40 лет
• Эпидемиология:
о Первичный ГПТ: 42:100000 человек
о Вторичный ГПТ: развивается у большинства диализных пациентов

3. Течение и прогноз:
• Первичный и вторичный ГПТ-обратимые заболевания:
о При отсутствии лечения прогрессирует до третичного, резистентного к терапии

4. Лечение:
• Первичный ГПТ:
о Нормальный/немного ↑ кальций крови: наблюдение в динамике
о Повышенный кальций крови: удаление аденомы
• Вторичный ГПТ:
о Лечение направлено на повышение уровня кальция в крови
о Трансплантация почки

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Резорбтивные изменения по лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца считаются патогномоничными

ж) Список использованной литературы:
1. Bandeira F et al: Bone disease in primary hyperparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 58(5):553-61, 2014
2. Hoang JK et al: How to perform parathyroid 4D CT: tips and traps for technique and interpretation. Radiology. 270(1): 15-24, 2014
3. Genant HK et al: Primary hyperparathyroidism. A comprehensive study of clinical, biochemical and radiographic manifestations. Radiology. 109(3):513-24, 1973

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.