МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Хронический реактивный артрит (ХРА)

2. Синонимы:
• Реактивный артрит, реактивный артрит, обусловленный инфекцией, передающейся половым путем, ВИЧ-обусловленный артрит, болезнь Рейтера (Reiter):
о Термин «болезнь Рейтера» больше не используется, поскольку были раскрыты медицинские преступления, описавшего это заболевание врача в отношении заключенных

3. Определение:
• Артрит, как часть триады, включающей в себя артрит, уретрит (цервицит) и конъюнктивит:
о Полная триада наблюдается менее чем в 33% случаев

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Пяточная кость: эрозии и энтезит заднего отдела пяточного бугра
о «Пальцы-колбаски», периостит, особенно пальцы ног:
- Пальцы кистей рук поражаются не всегда
о Аксиальное поражение:
- Двухсторонний сакроилеит
- Массивная асимметричная паравертебральная оссифи-кация
• Локализация:
о Пяточная кость > суставы пальцев стоп > другие суставы нижних конечностей
о Крестцово-подвздошные суставы
о Грудопоясничный отдел позвоночника > шейный отдел
• Морфология:
о Эрозии, периостит, анкилоз

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография обычно позволяет установить правильный диагноз
о На ранней стадии заболевания необходимо выполнение МРТ для выявления воспалительных явлений, которые еще не привели к рентгенографическим изменениям

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: позвоночник пациента с ХРА. Ранняя паравертебральная оссификация начинается от тела позвонка на некотором удалении от замыкательной пластинки и распространяется в направлении тела прилежащего позвонка, чем отличается от синдесмофита.
(Справа) Рентгенография грудопоясничного перехода в ПЗ проекции: типичные для этого заболевания зрелая оссификация и несколько асимметричное формирование синдесмофитов у мужчины 48 лет.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. мостовидные синдесмофиты, некоторые из которых содержат костный мозг (тот же случай). Обратите внимание на изменения Романуса в углах тел позвонков, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности. Эти изменения с сигналом высокой интенсивности в режиме Т1 указывают на хронический характер процесса, когда происходит жировое замещение в зонах имевшегося воспаления. В активную фазу воспаления в режиме Т1 был бы получен сигнал низкой интенсивности, однако в режиме Т2 сигнал был бы гиперинтенсивным.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: также визуализируются изменения Романуса и костный мозг в синдесмофите, поскольку в этой последовательности режим подавления жира не применялся.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: начальные, еще слабовыраженные изменения аксиального скелета с ранними эрозиями крестцово-подвздошного сустава и легким сопутствующим склерозом. Изменения были в большей степени выражены справа, чем слева; пациенту был установлен диагноз ХРА.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: двухстороннее, но асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов со склерозом. Слева изменения более выражены, чем справа.

3. Рентгенография при хроническом реактивном артрите:
• Костная плотность: обычно нормальная:
о Юкстаартикулярная остеопения в активной зоне с последующей нормализацией
• Симметрия: реже, чем при ревматоидном артрите (РА) и анкилозирующем спондилите (АС)
• Энтезопатия представляет собой выраженный признак:
о Оссификация в зоне сухожильного прикрепления:
- Область прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости
- Надколенник
- Таз: подвздошные ости, седалищные бугры, лонные кости
• Периферические суставы:
о Пяточная кость:
- Ранняя стадия: деоссификация заднего отдела пяточного бугра
- В последствии: эрозии заднего отдела пяточного бугра
- Энтезит заднего отдела пяточного бугра, реактивные костные изменения
о Пальцы:
- «Пальцы-колбаски»: отек мягких тканей на протяжении всего луча, а не вокруг отдельного сустава
- Периостит: костная реакция вдоль диафизов фаланг пальцев, в зонах сухожильных прикреплений
- Эрозии: поздние остеофиты
• Осевой скелет:
о Крестцово-подвздошные суставы:
- Двухсторонний сакроилеит:
Поражается синовиальная часть сустава (нижние 1/2-2/3)
На ранней стадии заболевания, как правило, асимметричное поражение
Ранняя стадия: эрозии, уширение
Может становиться симметричным на любой из стадий заболевания. Не опирайтесь на признак симметричности для исключения ХРА
Поздняя стадия: склероз, фиброз или костный анкилоз
о Позвоночник:
- Грудопоясничный отдел поражается чаще шейного
- Массивная паравертебральная оссификация:
Наилучшим образом визуализируется в передне-задней проекции; распространяется вокруг дискового пространства, а не лежит сопряженно фиброзному кольцу
Асимметрична: пропускает тела позвонков; не всегда охватывает левую и правую стороны
- Обычно может быть дифференцирована как от спондилеза при остеоартрозе, так и от синдесмофитов при АС:
На раннем этапе костеобразование характеризуется рыхлостью и аморфностью при всех этих процессах
Шейный отдел поражается реже и менее интенсивно
Может проявляться атланто-аксиальным подвывихом
- Может наблюдаться сращение дугоотростчатых суставов:
Реже и менее выражено, чем при АС
Этот признак не используется для исключения ХРА
о Воспалительные изменения могут иметь место в других аксиальных суставах:
- Реберно-вертебральные, грудинно-ключичные

4. КТ при хроническом реактивном артрите:
• Обычно при ХРА не выполняется; дублирует рентгенографию
• Исключите признаки поражения крестцово-подвздошных суставов при КТ позвоночника по поводу боли в нижней части спины

5. МРТ при хроническом реактивном артрите:
• Выраженные изменения отражают данные рентгенографии:
о Эрозии, воспалительные изменения
о Костный мозг в массивном паравертебральном оссификате
о В последовательностях, чувствительных к жидкости сакроилеит характеризуется сигналом высокой интенсивности, а анкилоз - сигналом низкой интенсивности
• Ранние МРТ признаки аналогичны таковым при других артритических процессах:
о Последовательности, чувствительные к жидкости:
- Энтезопатия:
Особенно в зонах прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, межостистых связок и по окружности таза
- Отек костного мозга в зонах раннего воспаления костной ткани:
Задний отдел пяточной кости, пальцы стопы
Крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков

6. УЗИ:
• Синовит, теносиновит.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: склероз и эрозии крестцово-подвздошных суставов. Поражение двухстороннее, но асимметричное: слева более выражено, чем справа. Тем не менее, не забывайте, что у пациента с ХРА может наблюдаться симметричное поражение на любой стадии заболевания.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: тяжелые изменения при ХРА с двухсторонним анкилозом крестцово-подвздошных суставов. Визуализируется одностороннее эрозивное поражение тазобедренного сустава. При длительном течении заболевания патологический процесс может затрагивать проксимальные суставы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: выраженные эрозии заднего отдела пяточного бугра. Плотность костной ткани нормальная. Признаки типичны для ХРА, но не патогномоничны. Они могут наблюдаться, хотя и с меньшей вероятностью, и при других эрозивных артритах, таких как РА, ПСА и АС.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичная картина ХРА с реактивными изменениями и энтезопатией в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Такие реактивные изменения не должны иметь место при РА или АС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография левой пяточной кости пациента с ХРА в боковой проекции: изменений нет, отчетливо выражены кортикальный слой и предахиллесово жировое тело. Рентгенография представлена для сравнения.
(Справа) Рентгенография противоположной пяточной кости у этого же пациента в боковой проекции: размытость кортикального слоя и начальные эрозивные изменения. Предахиллесово жировое тело замещено воспалительной тканью. Это ранняя стадия заболевания, признаки которого на рентгенограмме могут быть выражены слабо и, потому, требуют всестороннего анализа.

в) Дифференциальная диагностика хронического реактивного артрита:

1. Псориатическая спондилоартропатия:
• Идентичное поражение аксиальных суставов:
о Двухсторонний сакроилеит, часто асимметричный
о Массивная паравертебральная оссификация
• Поражение периферических суставов: при псориатической спондилоартропатии (ПСА) преимущественно поражаются суставы кистей рук (суставы стоп при ХРА), однако пальцы стоп и пятки часто вовлекаются в процесс, как при одном, так и при другом заболевании

2. Ревматоидный артрит:
• Эрозивное поражение плюснефаланговых суставов и заднего отдела пяточного бугра проявляется одинаково
• Отсутствие продуктивных изменений (периостит, энтезит, остеофиты) при РА

3. Анкилозирующий спондилит/воспалительное заболевание кишечника с сопутствующим периферическим артритом:
• Характер аксиального поражения обычно иной:
о Двухсторонний сакроилеит более симметричный
о Наличие вертикальных синдесмофитов, а не массивной паравертебральной оссификации
• Поражение периферических суставов: как правило, тазобедренные, коленные и плечевые суставы при АС/ВЗК:
о На поздней стадии могут поражаться пальцы стоп и пяточные кости
• Остеопороз на поздней стадии АС или ВЗК, но не при ХРА

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография переднего отдела стопы в ПЗ проекции: преимущественно эрозивное поражение плюснефаланговых и межфаланговых суставов у пациента с ХРА. Предполагается наличие энтезопатии в области медиальной клиновидной кости. Помните, что любая спондилопатия на любом этапе может характеризоваться эрозивным, продуктивным или комбинированным поражением суставов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: продуктивные изменения с энтезопатией в области лодыжки у этого же пациента. Локализация и характер изменений типичны для ХРА.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: «палец-колбаска» с отеком луча на всем протяжении у пациента с ХРА и болью в пальцах стопы. На данный момент признаков периостита или эрозивных изменений не визуализируется (межфаланговое суставное пространство облитери-ровано, поскольку палец согнут), «пальцы-колбаски» отмечаются при ХРА и ПСА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: «палец-колбаска» с периоститом и истончением хряща в дистальном межфаланговом суставе. Такой «палец-колбаска» может наблюдаться при ПСА или ХРА. Последнее заболевание ассоциируется с ВИЧ инфекцией, как у этого пациента.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хроническом реактивном артрите
(Слева) Рентгенография коленного сустава в боковой проекции: выпот с юкстаартикулярным остеопорозом и эрозивными изменениями. Пациент страдает ХРА; суставы нижних конечностей наиболее подвержены риску развития патологических изменений.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: характерный синовите умеренно утолщенной и на -капливающей контрастное вещество синовиальной оболочкой. Такие признаки не специфичны. Посев аспирата, взятого для исключения инфекционной природы заболевания роста патологических микроорганизмов не дал. В результате дальнейшего обследования был установлен диагноз ХРА.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна, однако имеется прочная HLA-B27 ассоциация:
- HLA (+) у 65-75% лиц европеоидной расы с ХРА
о Может инициироваться мочеполовой (хламидия) или кишечной инфекцией (сальмонелла, иерсиния, кампилобактер):
- Артрит, как правило, развивается через 1-4 недели после инфицирования
- Синовиальная оболочка и суставная жидкость стерильны (отсюда термин «реактивный»)
- Часто отсутствие инфекционного заболевания в анамнезе, которое может протекать субклинически
• Генетика:
о HLA-B27 ассоциация
• Сопутствующие заболевания:
о Косвенная взаимосвязь с ВИЧ инфекцией:
- Частота и тяжесть ХРА возрастают у ВИЧ инфицированных пациентов
- Этиологическим фактором может служить инфекция, передающаяся половым путем

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Реактивное костеобразование

3. Микроскопия:
• Стерильные, но воспалительно измененные синовиальная оболочка и выпот

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области пятки в 61% случаев:
- Рентгенографические изменения пяточной кости в 16% случаев
- Один из наиболее ограничивающих трудоспособность симптомов
о Боль в коленном суставе (68%)
о Боль в голеностопном суставе (49%)
о Поражение малых суставов стопы (64%):
- Поражение малых суставов кисти (42%)
- «Пальцы-колбаски» (52%)
о Боль в нижней части спины:
- Боль в 61% случаев
- Только у 20% пациентов имеются рентгенографические изменения аксиального скелета (вероятно, этот показатель будет большим, если использовать МРТ):
Рентгенографические признаки сакроилеита (17%)
Рентгенографические признаки спондилита (7%)
о Уретрит/цервицит: кожно-слизистые изъязвления
о В 33% отмечаются признаки конъюнктивита; обычно слабовыраженные
о Уретрит/синовит могут предшествовать появлению суставных симптомов
• Другие признаки/симптомы:
о У 25% пациентов имеются признаки бленнограгической кератодермии:
- Сыпь на подошвах/ладонях; клинически сходна с пустулезным псориазом
о Сравнительно часто отмечается повышение температуры тела
о Возможна быстрая потеря веса
о Аортит встречается у 1 -2% пациентов с длительно текущим заболеванием
о Амилоидоз (редко)

2. Демография:
• Возраст:
о Начало клинических проявлений в возрасте 16-60 лет
о Средний возраст начала заболевания 26 лет
• Пол:
о М:Ж = 5-6:1
• Этническая принадлежность:
о Представители европеоидной расы заболевают чаще афроамериканцев или представителей других рас (4:1)
• Эпидемиология:
о 3,5 случая на 100000 мужчин моложе 50 лет

3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев спонтанное выздоровление в течение нескольких месяцев
• Значительное меньшинство (15%): рецидивирующее течение с персистирующим артритом/энтезитом и утратой трудоспособности:
о У 70% этих пациентов развиваются патологические изменения в аксиальных суставах

4. Лечение:
• Аналогично лечению АС и ПСА
• НПВП, базисные противоревматические препараты
• Инъекции глюкокортикостероидов при моноартрите
• Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа перспективно: обеспечивает симптоматическое облегчение и уменьшает выраженность воспалительного процесса:
- Доказательств того, что они замедляют прогрессирование заболевания, нет

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ХРА может проявляться наряду с тяжелыми симптомами при ВИЧ инфекции; учитывайте вероятность этого основополагающего заболевания

2. Советы по интерпретации изображений:
• Аксиальное поражение при ХРА идентично таковому при ПСА
• Эрозии заднего отдела пяточного бугра не являются исключительным признаком при ХРА:
о Также учитывайте вероятность РА, ПСА, АС и ВЗК артрита
• Тщательно оценивайте мягкие ткани; «пальцы-колбаски» являются высоко показательным признаком как для ХРА, так и для ПСА:
о Обычно на ранней стадии артрита будут иметь место признаки периостита

ж) Список использованной литературы:
1. Keithlin J et al: Systematic review and meta-analysis of the proportion of non-typhoidal Salmonella cases that develop chronic sequelae. Epidemiol Infect. 143(7):1333-51, 2015
2. Lew PP et al: Imaging of disorders affecting the bone and skin. Radiographics. 34(0:197-216, 2014
3. Hannu T: Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 25(3):347-57, 2011

- Также рекомендуем "Подагра - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.