2. Синонимы:
• Реактивный артрит, реактивный артрит, обусловленный инфекцией, передающейся половым путем, ВИЧ-обусловленный артрит, болезнь Рейтера (Reiter):
о Термин «болезнь Рейтера» больше не используется, поскольку были раскрыты медицинские преступления, описавшего это заболевание врача в отношении заключенных
3. Определение:
• Артрит, как часть триады, включающей в себя артрит, уретрит (цервицит) и конъюнктивит:
о Полная триада наблюдается менее чем в 33% случаев
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Пяточная кость: эрозии и энтезит заднего отдела пяточного бугра
о «Пальцы-колбаски», периостит, особенно пальцы ног:
- Пальцы кистей рук поражаются не всегда
о Аксиальное поражение:
- Двухсторонний сакроилеит
- Массивная асимметричная паравертебральная оссифи-кация
• Локализация:
о Пяточная кость > суставы пальцев стоп > другие суставы нижних конечностей
о Крестцово-подвздошные суставы
о Грудопоясничный отдел позвоночника > шейный отдел
• Морфология:
о Эрозии, периостит, анкилоз
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография обычно позволяет установить правильный диагноз
о На ранней стадии заболевания необходимо выполнение МРТ для выявления воспалительных явлений, которые еще не привели к рентгенографическим изменениям
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: позвоночник пациента с ХРА. Ранняя паравертебральная оссификация начинается от тела позвонка на некотором удалении от замыкательной пластинки и распространяется в направлении тела прилежащего позвонка, чем отличается от синдесмофита.
(Справа) Рентгенография грудопоясничного перехода в ПЗ проекции: типичные для этого заболевания зрелая оссификация и несколько асимметричное формирование синдесмофитов у мужчины 48 лет.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. мостовидные синдесмофиты, некоторые из которых содержат костный мозг (тот же случай). Обратите внимание на изменения Романуса в углах тел позвонков, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности. Эти изменения с сигналом высокой интенсивности в режиме Т1 указывают на хронический характер процесса, когда происходит жировое замещение в зонах имевшегося воспаления. В активную фазу воспаления в режиме Т1 был бы получен сигнал низкой интенсивности, однако в режиме Т2 сигнал был бы гиперинтенсивным.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: также визуализируются изменения Романуса и костный мозг в синдесмофите, поскольку в этой последовательности режим подавления жира не применялся.
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: начальные, еще слабовыраженные изменения аксиального скелета с ранними эрозиями крестцово-подвздошного сустава и легким сопутствующим склерозом. Изменения были в большей степени выражены справа, чем слева; пациенту был установлен диагноз ХРА.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: двухстороннее, но асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов со склерозом. Слева изменения более выражены, чем справа.
3. Рентгенография при хроническом реактивном артрите:
• Костная плотность: обычно нормальная:
о Юкстаартикулярная остеопения в активной зоне с последующей нормализацией
• Симметрия: реже, чем при ревматоидном артрите (РА) и анкилозирующем спондилите (АС)
• Энтезопатия представляет собой выраженный признак:
о Оссификация в зоне сухожильного прикрепления:
- Область прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости
- Надколенник
- Таз: подвздошные ости, седалищные бугры, лонные кости
• Периферические суставы:
о Пяточная кость:
- Ранняя стадия: деоссификация заднего отдела пяточного бугра
- В последствии: эрозии заднего отдела пяточного бугра
- Энтезит заднего отдела пяточного бугра, реактивные костные изменения
о Пальцы:
- «Пальцы-колбаски»: отек мягких тканей на протяжении всего луча, а не вокруг отдельного сустава
- Периостит: костная реакция вдоль диафизов фаланг пальцев, в зонах сухожильных прикреплений
- Эрозии: поздние остеофиты
• Осевой скелет:
о Крестцово-подвздошные суставы:
- Двухсторонний сакроилеит:
Поражается синовиальная часть сустава (нижние 1/2-2/3)
На ранней стадии заболевания, как правило, асимметричное поражение
Ранняя стадия: эрозии, уширение
Может становиться симметричным на любой из стадий заболевания. Не опирайтесь на признак симметричности для исключения ХРА
Поздняя стадия: склероз, фиброз или костный анкилоз
о Позвоночник:
- Грудопоясничный отдел поражается чаще шейного
- Массивная паравертебральная оссификация:
Наилучшим образом визуализируется в передне-задней проекции; распространяется вокруг дискового пространства, а не лежит сопряженно фиброзному кольцу
Асимметрична: пропускает тела позвонков; не всегда охватывает левую и правую стороны
- Обычно может быть дифференцирована как от спондилеза при остеоартрозе, так и от синдесмофитов при АС:
На раннем этапе костеобразование характеризуется рыхлостью и аморфностью при всех этих процессах
Шейный отдел поражается реже и менее интенсивно
Может проявляться атланто-аксиальным подвывихом
- Может наблюдаться сращение дугоотростчатых суставов:
Реже и менее выражено, чем при АС
Этот признак не используется для исключения ХРА
о Воспалительные изменения могут иметь место в других аксиальных суставах:
- Реберно-вертебральные, грудинно-ключичные
4. КТ при хроническом реактивном артрите:
• Обычно при ХРА не выполняется; дублирует рентгенографию
• Исключите признаки поражения крестцово-подвздошных суставов при КТ позвоночника по поводу боли в нижней части спины
5. МРТ при хроническом реактивном артрите:
• Выраженные изменения отражают данные рентгенографии:
о Эрозии, воспалительные изменения
о Костный мозг в массивном паравертебральном оссификате
о В последовательностях, чувствительных к жидкости сакроилеит характеризуется сигналом высокой интенсивности, а анкилоз - сигналом низкой интенсивности
• Ранние МРТ признаки аналогичны таковым при других артритических процессах:
о Последовательности, чувствительные к жидкости:
- Энтезопатия:
Особенно в зонах прикрепления ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, межостистых связок и по окружности таза
- Отек костного мозга в зонах раннего воспаления костной ткани:
Задний отдел пяточной кости, пальцы стопы
Крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков
6. УЗИ:
• Синовит, теносиновит.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: склероз и эрозии крестцово-подвздошных суставов. Поражение двухстороннее, но асимметричное: слева более выражено, чем справа. Тем не менее, не забывайте, что у пациента с ХРА может наблюдаться симметричное поражение на любой стадии заболевания.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: тяжелые изменения при ХРА с двухсторонним анкилозом крестцово-подвздошных суставов. Визуализируется одностороннее эрозивное поражение тазобедренного сустава. При длительном течении заболевания патологический процесс может затрагивать проксимальные суставы.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: выраженные эрозии заднего отдела пяточного бугра. Плотность костной ткани нормальная. Признаки типичны для ХРА, но не патогномоничны. Они могут наблюдаться, хотя и с меньшей вероятностью, и при других эрозивных артритах, таких как РА, ПСА и АС.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичная картина ХРА с реактивными изменениями и энтезопатией в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Такие реактивные изменения не должны иметь место при РА или АС.
(Слева) Рентгенография левой пяточной кости пациента с ХРА в боковой проекции: изменений нет, отчетливо выражены кортикальный слой и предахиллесово жировое тело. Рентгенография представлена для сравнения.
(Справа) Рентгенография противоположной пяточной кости у этого же пациента в боковой проекции: размытость кортикального слоя и начальные эрозивные изменения. Предахиллесово жировое тело замещено воспалительной тканью. Это ранняя стадия заболевания, признаки которого на рентгенограмме могут быть выражены слабо и, потому, требуют всестороннего анализа.
1. Псориатическая спондилоартропатия:
• Идентичное поражение аксиальных суставов:
о Двухсторонний сакроилеит, часто асимметричный
о Массивная паравертебральная оссификация
• Поражение периферических суставов: при псориатической спондилоартропатии (ПСА) преимущественно поражаются суставы кистей рук (суставы стоп при ХРА), однако пальцы стоп и пятки часто вовлекаются в процесс, как при одном, так и при другом заболевании
2. Ревматоидный артрит:
• Эрозивное поражение плюснефаланговых суставов и заднего отдела пяточного бугра проявляется одинаково
• Отсутствие продуктивных изменений (периостит, энтезит, остеофиты) при РА
3. Анкилозирующий спондилит/воспалительное заболевание кишечника с сопутствующим периферическим артритом:
• Характер аксиального поражения обычно иной:
о Двухсторонний сакроилеит более симметричный
о Наличие вертикальных синдесмофитов, а не массивной паравертебральной оссификации
• Поражение периферических суставов: как правило, тазобедренные, коленные и плечевые суставы при АС/ВЗК:
о На поздней стадии могут поражаться пальцы стоп и пяточные кости
• Остеопороз на поздней стадии АС или ВЗК, но не при ХРА
(Слева) Рентгенография переднего отдела стопы в ПЗ проекции: преимущественно эрозивное поражение плюснефаланговых и межфаланговых суставов у пациента с ХРА. Предполагается наличие энтезопатии в области медиальной клиновидной кости. Помните, что любая спондилопатия на любом этапе может характеризоваться эрозивным, продуктивным или комбинированным поражением суставов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: продуктивные изменения с энтезопатией в области лодыжки у этого же пациента. Локализация и характер изменений типичны для ХРА.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: «палец-колбаска» с отеком луча на всем протяжении у пациента с ХРА и болью в пальцах стопы. На данный момент признаков периостита или эрозивных изменений не визуализируется (межфаланговое суставное пространство облитери-ровано, поскольку палец согнут), «пальцы-колбаски» отмечаются при ХРА и ПСА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: «палец-колбаска» с периоститом и истончением хряща в дистальном межфаланговом суставе. Такой «палец-колбаска» может наблюдаться при ПСА или ХРА. Последнее заболевание ассоциируется с ВИЧ инфекцией, как у этого пациента.
(Слева) Рентгенография коленного сустава в боковой проекции: выпот с юкстаартикулярным остеопорозом и эрозивными изменениями. Пациент страдает ХРА; суставы нижних конечностей наиболее подвержены риску развития патологических изменений.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: характерный синовите умеренно утолщенной и на -капливающей контрастное вещество синовиальной оболочкой. Такие признаки не специфичны. Посев аспирата, взятого для исключения инфекционной природы заболевания роста патологических микроорганизмов не дал. В результате дальнейшего обследования был установлен диагноз ХРА.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна, однако имеется прочная HLA-B27 ассоциация:
- HLA (+) у 65-75% лиц европеоидной расы с ХРА
о Может инициироваться мочеполовой (хламидия) или кишечной инфекцией (сальмонелла, иерсиния, кампилобактер):
- Артрит, как правило, развивается через 1-4 недели после инфицирования
- Синовиальная оболочка и суставная жидкость стерильны (отсюда термин «реактивный»)
- Часто отсутствие инфекционного заболевания в анамнезе, которое может протекать субклинически
• Генетика:
о HLA-B27 ассоциация
• Сопутствующие заболевания:
о Косвенная взаимосвязь с ВИЧ инфекцией:
- Частота и тяжесть ХРА возрастают у ВИЧ инфицированных пациентов
- Этиологическим фактором может служить инфекция, передающаяся половым путем
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Реактивное костеобразование
3. Микроскопия:
• Стерильные, но воспалительно измененные синовиальная оболочка и выпот
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области пятки в 61% случаев:
- Рентгенографические изменения пяточной кости в 16% случаев
- Один из наиболее ограничивающих трудоспособность симптомов
о Боль в коленном суставе (68%)
о Боль в голеностопном суставе (49%)
о Поражение малых суставов стопы (64%):
- Поражение малых суставов кисти (42%)
- «Пальцы-колбаски» (52%)
о Боль в нижней части спины:
- Боль в 61% случаев
- Только у 20% пациентов имеются рентгенографические изменения аксиального скелета (вероятно, этот показатель будет большим, если использовать МРТ):
Рентгенографические признаки сакроилеита (17%)
Рентгенографические признаки спондилита (7%)
о Уретрит/цервицит: кожно-слизистые изъязвления
о В 33% отмечаются признаки конъюнктивита; обычно слабовыраженные
о Уретрит/синовит могут предшествовать появлению суставных симптомов
• Другие признаки/симптомы:
о У 25% пациентов имеются признаки бленнограгической кератодермии:
- Сыпь на подошвах/ладонях; клинически сходна с пустулезным псориазом
о Сравнительно часто отмечается повышение температуры тела
о Возможна быстрая потеря веса
о Аортит встречается у 1 -2% пациентов с длительно текущим заболеванием
о Амилоидоз (редко)
2. Демография:
• Возраст:
о Начало клинических проявлений в возрасте 16-60 лет
о Средний возраст начала заболевания 26 лет
• Пол:
о М:Ж = 5-6:1
• Этническая принадлежность:
о Представители европеоидной расы заболевают чаще афроамериканцев или представителей других рас (4:1)
• Эпидемиология:
о 3,5 случая на 100000 мужчин моложе 50 лет
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев спонтанное выздоровление в течение нескольких месяцев
• Значительное меньшинство (15%): рецидивирующее течение с персистирующим артритом/энтезитом и утратой трудоспособности:
о У 70% этих пациентов развиваются патологические изменения в аксиальных суставах
4. Лечение:
• Аналогично лечению АС и ПСА
• НПВП, базисные противоревматические препараты
• Инъекции глюкокортикостероидов при моноартрите
• Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа перспективно: обеспечивает симптоматическое облегчение и уменьшает выраженность воспалительного процесса:
- Доказательств того, что они замедляют прогрессирование заболевания, нет
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ХРА может проявляться наряду с тяжелыми симптомами при ВИЧ инфекции; учитывайте вероятность этого основополагающего заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Аксиальное поражение при ХРА идентично таковому при ПСА
• Эрозии заднего отдела пяточного бугра не являются исключительным признаком при ХРА:
о Также учитывайте вероятность РА, ПСА, АС и ВЗК артрита
• Тщательно оценивайте мягкие ткани; «пальцы-колбаски» являются высоко показательным признаком как для ХРА, так и для ПСА:
о Обычно на ранней стадии артрита будут иметь место признаки периостита
ж) Список использованной литературы:
1. Keithlin J et al: Systematic review and meta-analysis of the proportion of non-typhoidal Salmonella cases that develop chronic sequelae. Epidemiol Infect. 143(7):1333-51, 2015
2. Lew PP et al: Imaging of disorders affecting the bone and skin. Radiographics. 34(0:197-216, 2014
3. Hannu T: Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 25(3):347-57, 2011
