МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Подагрический артрит, узелковая подагра

2. Определения:
• Гиперурикемия, которая приводит к отложению кристаллов мочекислого натрия в мягких тканях и суставах:
о Первичная подагра: результат нарушения пуринового обмена или идиопатического снижения почечного выведения уратов
о Вторичная подагра: результат увеличения уровня мочевой кислоты сыворотки на фоне сопутствующих расстройств:
- Новообразования, лимфопролиферативные заболевания
- Хроническая почечная недостаточность
- Прием лекарственных средств (диуретики, этанол, цитотоксические препараты)
о Свинцовая подагра: следствие хронического свинцового отравления в результате скрытого или производственного воздействия или употребления суррогатного алкоголя

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тофусы, юкстаартикулярные эрозии, нависающие края
• Локализация:
о Наиболее часто поражается 1-й плюснефаланговый сустав (ПФС)
- У 50% пациентов этот сустав является зоной первичных проявлений
о Нижние конечности поражаются чаще верхних
о У 14% пациентов с подагрой отмечается аксиальное поражение; поясничный отдел > грудной или шейный отделы
о Мелкие суставы поражаются чаще крупных
о Поражаться может любой отдел костно-мышечной системы
о Как правило, олигоартикулярное поражение; иногда полиар-тикулярное
о Обычно несимметричное поражение
• Размер:
о Тофусы и эрозии могут быть небольшими и разрозненными (несколько миллиметров) или достигать нескольких сантиметров
• Морфология:
о Характерны нависающие края: юкстаартикулярные эрозии распространяются перпендикулярно подлежащей кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ранняя стадия подагры с хорошо отграниченной юкстаартикулярной эрозией в области 1-го плюснефалангового сустава. Суставное пространство и плотность костной ткани не изменены. Внутрисуставные эрозии в этом суставе не визуализируются, однако в 5-м ПФС одна эрозия имеется.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: более развернутая стадия подагры. Тофусы визуализируются в нескольких областях наряду с признаками тяжелого деструктивно -эрозивного поражения. На этой стадии процесса также визуализируются признаки деструкции хряща. Учитывая наличие тофусов, подагра остается единственно возможным диагнозом.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отчетливо выраженные изменения в шейке 1-й плюсневой кости. В плюсневой кости имеются кальцинаты. Слабовыраженные кальцинаты также присутствуют в мягких тканях. Такая мягкотканная и костная кальцификация возможна либо при наличии матрикс-содержащей опухоли, либо в развернутой стадии подагры.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента имеются предположения о суставном характере поражения. Кроме тяжелой циркулярной деструкции шейки 1-й плюсневой кости, визуализируются эрозии, распространяющиеся на основание проксимальной фаланги, а также на сесамовидную кость.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: развернутая стадия подагры у женщины 65 лет с аллергией к колхицину. Визуализируются узелковые отложения в мягких тканях, а также необычные внутрикостные плотные отложения. Эрозии выражены в 1-м и 5-м ПМФС.
(Справа) КТ, корональная проекция: внутрикостные отложения у этой же пациентки визуализируются даже лучше, чем при рентгенографии. Кроме того у данной пациентки с длительно текущей подагрой и некорректным лечением визуализируются мягкотканные образования, часть из которых является тофусами, а другая часть - абсцессами.

2. Рентгенография при подагре:
• В течение первых 7-10 лет заболевания рентгенографические изменения, обычно, отсутствуют
• Типичные рентгенографические данные:
о Сохраняется нормальная плотность костной ткани
о Хрящ повреждается только на поздней стадии заболевания
о Эрозии имеют склерозированные края:
- Края эрозий могут быть нависающими
- Эрозии часто располагаются внутри сустава, но также типично юкстаартикулярное расположение
о Тофусы: плотные узелки:
- Плотность, как правило, зернистая, аморфные
- Иногда тофусы содержат отчетливые кальцинаты
- Расположены эксцентрично, не обязательно связаны с суставом
• Нетипичные, поздние Рентгенография:
о Редко: внутрикостная кальцификация:
- Имитирует хондрому или инфаркт
- Обусловлена чрескостной пенетрацией кристаллов
- Обычно при длительно текущей подагре с тяжелой почечной недостаточностью
- Дистальная часть 1-й плюсневой кости поражается наиболее часто; может иметь место кальцификация прилежащих мягких тканей
о Тофусы бывают настолько крупными, а костная деструкция настолько выраженной, что имитируют опухолевый процесс:
- Исключите признаки суставного поражения; деструктивные опухоли суставов встречаются редко

3. УЗИ при подагре:
• В 97% случаев определяется комбинация выпота, эрозий и симптома двойного контура (гиперэхогенная линия кристаллов с подлежащей гиперэхогенной линией субхондральной кости)

4. КТ при подагре:
• В трудных случаях эффективна КТ с двумя источниками излучения:
о Позволяет отличить кристаллы уратов от кальция посредством использования коэффициента погонного затухания

5. МРТ при подагре:
• Выпот: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 в 50% случаев
• Синовиальный паннус: плотный, низкоинтенсивный в режимах Т1 и Т2, с контрастным усилением по периферии
• Эрозии (внутри суставные и юкстаартикулярные)
• Отек сопряженных мягких тканей и/или костного мозга: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1, сигнал высокой интенсивности в режиме Т2
• Характеристика подагрических тофусов:
о Подагрический тофус имеет постоянные характеристики в режиме Т1: гомогенный сигнал средней интенсивности
о Подагрический тофус имеет различные характеристики в режиме Т2 и в других, чувствительных к жидкости последовательностях: комбинированный сигнал низкой и высокой интенсивности:
- Различия обусловлены мягкотканным или внутрикостным расположением
- Вариабельность обусловлена количеством кальция
- В последовательностях, чувствительных к жидкости: гетерогенный сигнал от средней до низкой интенсивности
о Подагрический тофус накапливает контрастное вещество

Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности: у мужчины 60 лет, в пределах сумки локтевого отростка визуализируется средне интенсивное образование, распространяющееся через сухожилие трехглавой мышцы и непосредственно эрозирующее локтевой отросток.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у того же пациента визуализируется неравномерно гиперинтенсивный тофус в сумке локтевого отростка. Отмечаются отек костного мозга и эрозии, наряду с разрывом и инфильтрацией большей части сухожилия трехглавой мышцы плеча. Процесс всецело вне суставный. У этого пациента с подагрой признаки поражения сустава отсутствуют.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: увеличенная сумка локтевого отростка со сравнительно плотными кальцинатами внутри. Тофусы при подагре, как правило, более рыхлые, однако кальцификация иногда отчетливо выражена, как в этом случае.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: единичный участок отека костного мозга с сопутствующей эрозией у мужчины 52 лет. При рентгенографии изменения выявлены не были. Этот признак неспецифичен.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) МРТ, выполнена этому же пациенту через плато большеберцовой кости, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: множественные юкстаартикулярные зоны отека костного мозга. Небольшой выпот.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: отек костного мозга В, небольшая эрозия В и умеренное утолщение синовиальной оболочки с накоплением контрастного вещества вокруг у этого же пациента. Признаки остаются неспецифичными и встречаются при любой воспалительной артропатии. Пункция сустава подтвердила диагноз подагры.

в) Дифференциальная диагностика подагры:

1. Воспалительные артриты (РА, болезнь отложения пирофосфата кальция):
• Любые единичные эрозии могут выглядеть идентично
• Утолщенный гиперваскулярный паннус/синовиальная оболочка

2. Амилоидоз:
• Внутри и вне суставные отложения характеризуются МР сигналом, соответствующим подагре
• Может приводить к эрозивному поражению

3. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит и гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища:
• Узелковое образование характеризуется МРТ сигналом, аналогичным таковому при подагре, который, однако, может изменяться в режиме градиентного эха
• Эрозии/субхондральные кисты могут быть выражены

4. Синовиальный остеохондроматоз:
• Может формироваться узелково-подобный конгломерат с аналогичными характеристиками МР-сигнала
• Возможно появление эрозий

5. Бурая опухоль или гиперпаратиреоидизм:
• Субхондральная локализация может имитировать эрозию
• Сигнал низкой интенсивности как в режиме Т1, так и Т2 имитирует внутрикостное подагрическое поражение
• Бурая опухоль может подвергаться гипероссификации на фоне лечения, что отличает ее от болезней накопления
• У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности имеется риск развития бурой опухоли, подагры или амилоидоза

Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: литическое поражение суставной части надколенника без иных изменений, что подтверждает диагноз подагры. Помните, что при подагре часто поражается надколенник.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: плотные узелки в коленном суставе и вокруг него. Плотность костной ткани нормальная, а эрозии отсутствуют. Подагра может сопровождаться выраженным болевым синдромом, зачастую обусловленным сопутствующим синовитом/воспалением. В аспирате сустава были обнаружены кристаллы соли мочевой кислоты.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. признаки, позволяющие дифференцировать подагру и пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС). Оба заболевания могут проявляться моноартикулярно и характеризоваться наличием в голеностопном суставе плотного низкоинтенсивного участка, как в данном случаев.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 : гетерогенный, но в основном низкоинтенсивный сигнал. У этою пациента средних лет признаки немного больше соответствовали ПВУС, однако анализ аспирата сустава подтвердил наличие подагры.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при подагре
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: крупная эрозия или очаг литическою поражения надколенника. Другие характерные признаки отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируется крупное мягкотканное образование в области заднего отдела таранной кости, эрозирующее кости. Характер изменений таранной кости указывает на эрозивный процесс. Этот пациент с терминальной стадией почечной недостаточности подвержен риску развития болезней накопления, таких как, подагра или амилоидоз. Биопсия подтвердила наличие подагрических изменений в каждой из представленных зон.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биохимическое нарушение: гиперурикемия → отложения кристаллов соли мочевой кислоты в мягких тканях, хряще и кости -→ воспалительный ответ и деструкция:
- Острые атаки подагрического артрита развиваются
у меньшинства пациентов с повышенным уровнем уратов в сыворотке
- Узелковая подагра: хроническая стадия заболевания (в редких случаях тофусы имеются к моменту первой атаки)
о В большинстве случаев заболевание идиопатическое; может отмечаться семейственность
о Минимальное количество случаев заболевания наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями (терминальная стадия почечной недостаточности, псориаз) или высоким уровнем регенерации клеток (лечение распространенных опухолей)
• Сопутствующие изменения:
о Может приводить к подагрической нефропатии: кристаллы угнетают функцию почек (пиелонефрит, обструкция мочевыводящих путей)

2. Микроскопия:
• Отложение мочекислого натрия в хряще, кости (как правило, в области эпифизов), периартикулярных структурах, почках
• Тофусы: отложения уратов:
о В виде кристаллов, либо аморфно
о Окружены зоной сосудистой воспалительной реакции (макрофаги, лимфоциты, фибробласты)
• Синовиальная жидкость:
о Отрицательные кристаллы игольчатой формы с двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии
о Количество лейкоцитов: 7000-10000

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При рентгенографии и клиническом исследовании тофусы проявляются, как правило, через 10-12 лет после начала заболевания
о Типичным признаком является внезапно возникшая боль в 1-м плюснефаланговом суставе, часто ночью
о Мягкотканные тофусы могут проявляться атипично:
- Иногда проявляются в виде отека и эритемы без эрозивного или суставного процесса
- При клиническом исследовании болезненное образование может быть принято за очаг инфекции или новообразования
- В редких случаях тофус может вызывать компрессию нерва
• Прочие признаки/симптомы:
о До 40% пациентов при первой атаке имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст начала заболевания 30-60 лет, при отсутствии предрасполагающих факторов
• Пол:
о М:Ж=20:1
о У женщин в пременопаузе развивается редко, затем частота возрастает
• Этническая принадлежность:
о Уроженцы островов Тихого океана > представители европеоидной расы > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Подагра развивается менее чем у 5% пациентов с гиперурикемией
о В США частота бессимптомной гиперурикемии достигает 5-8%
о 5% всех пациентов с артритом страдают подагрой
о В семьях с подагрой частота заболевания колеблется от 6 до 80%
• Прочие предрасполагающие факторы:
о Метаболический синдром (ожирение, гипертензия, гиперлипидемия, диабет, протромботическое состояние, провоспалительное состояние): высокая частота заболевания подагрой
о Применение тиазидиновых диуретиков
о Отравления свинцом (особенно при употреблении самогона)
о Тяжелая форма алкоголизма
о Терминальная стадия почечной недостаточности
о Синдром распада опухоли (быстрое повышение уровня мочевой кислоты с быстрым ответом на противоопухолевую терапию)
о Иммунная система может оказывать влияние на ответ к гиперурикемии

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения периодически возникают эпизоды выраженной боли
• Со временем развивается прогрессирующий процесс деструкции суставов

4. Лечение:
• Обострения: НПВП, особенно индометацин
• В долгосрочной перспективе
о Пробенецид: усиливает выведение мочевой кислоты
о Аллопуринол: подавляет образование мочевой кислоты
о Различные формы уриказы: катализируют процесс окисления мочевой кислоты до более легко выводимого аллантоина
• Изменение образа питания и отношения к алкоголю
• Предполагается наличие прочной взаимосвязи между подагрой и метаболическим синдромом; выявляйте и лечите сопутствующие заболевания
• В настоящее время проводятся исследования, направленные на доказательство эффективности МРТ, КТ и УЗД для динамической оценки медикаментозного лечения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгенография, обычно, позволяет установить правильный диагноз и исключает необходимость МРТ
• МР-картину объемных образований, при подозрении на подагру, следует интерпретировать в сопоставлении с данными рентгенографии
• Септический артрит и кристалло-индуцированная артропатия могут возникать одновременно; анализ аспирата необходимо проводить в обоих случаях

2. Советы по интерпретации изображений:
• Подагра может напоминать какое угодно заболевание и проявляться в любом отделе костно-мышечной системы:
о Локализация заболевания может быть атипичной
о Мягкотканный тофус может имитировать инфекционный очаг или опухоль
о Подагра имеет широкое распространение

ж) Список использованной литературы:
1. Girish G et al: Advanced imaging in gout. AJR Am J Roentgenol. 201 (3):515-25,2013
2. Lumezanu E et al: Axial (spinal) gout. Curr Rheumatol Rep. 14(2):161-4, 2012
3. Desai MA et al: Clinical utility of dual-energy CT forevaluation of tophaceous gout. Radiographics. 31 (5): 1365-75; discussion 1376-7, 2011
4. Glazebrook KN et al: Identification of intraarticular and periarticular uric acid crystals with dual-energy CT: initial evaluation. Radiology. 261(2):516-24, 2011
5. Konatalapalli RM et al: Gout in the axial skeleton. J Rheumatol. 36(3):609-13, 2009

- Также рекомендуем "Пирофосфатная артропатия - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.