2. Определения:
• Гиперурикемия, которая приводит к отложению кристаллов мочекислого натрия в мягких тканях и суставах:
о Первичная подагра: результат нарушения пуринового обмена или идиопатического снижения почечного выведения уратов
о Вторичная подагра: результат увеличения уровня мочевой кислоты сыворотки на фоне сопутствующих расстройств:
- Новообразования, лимфопролиферативные заболевания
- Хроническая почечная недостаточность
- Прием лекарственных средств (диуретики, этанол, цитотоксические препараты)
о Свинцовая подагра: следствие хронического свинцового отравления в результате скрытого или производственного воздействия или употребления суррогатного алкоголя
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тофусы, юкстаартикулярные эрозии, нависающие края
• Локализация:
о Наиболее часто поражается 1-й плюснефаланговый сустав (ПФС)
- У 50% пациентов этот сустав является зоной первичных проявлений
о Нижние конечности поражаются чаще верхних
о У 14% пациентов с подагрой отмечается аксиальное поражение; поясничный отдел > грудной или шейный отделы
о Мелкие суставы поражаются чаще крупных
о Поражаться может любой отдел костно-мышечной системы
о Как правило, олигоартикулярное поражение; иногда полиар-тикулярное
о Обычно несимметричное поражение
• Размер:
о Тофусы и эрозии могут быть небольшими и разрозненными (несколько миллиметров) или достигать нескольких сантиметров
• Морфология:
о Характерны нависающие края: юкстаартикулярные эрозии распространяются перпендикулярно подлежащей кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ранняя стадия подагры с хорошо отграниченной юкстаартикулярной эрозией в области 1-го плюснефалангового сустава. Суставное пространство и плотность костной ткани не изменены. Внутрисуставные эрозии в этом суставе не визуализируются, однако в 5-м ПФС одна эрозия имеется.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: более развернутая стадия подагры. Тофусы визуализируются в нескольких областях наряду с признаками тяжелого деструктивно -эрозивного поражения. На этой стадии процесса также визуализируются признаки деструкции хряща. Учитывая наличие тофусов, подагра остается единственно возможным диагнозом.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отчетливо выраженные изменения в шейке 1-й плюсневой кости. В плюсневой кости имеются кальцинаты. Слабовыраженные кальцинаты также присутствуют в мягких тканях. Такая мягкотканная и костная кальцификация возможна либо при наличии матрикс-содержащей опухоли, либо в развернутой стадии подагры.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента имеются предположения о суставном характере поражения. Кроме тяжелой циркулярной деструкции шейки 1-й плюсневой кости, визуализируются эрозии, распространяющиеся на основание проксимальной фаланги, а также на сесамовидную кость.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: развернутая стадия подагры у женщины 65 лет с аллергией к колхицину. Визуализируются узелковые отложения в мягких тканях, а также необычные внутрикостные плотные отложения. Эрозии выражены в 1-м и 5-м ПМФС.
(Справа) КТ, корональная проекция: внутрикостные отложения у этой же пациентки визуализируются даже лучше, чем при рентгенографии. Кроме того у данной пациентки с длительно текущей подагрой и некорректным лечением визуализируются мягкотканные образования, часть из которых является тофусами, а другая часть - абсцессами.
2. Рентгенография при подагре:
• В течение первых 7-10 лет заболевания рентгенографические изменения, обычно, отсутствуют
• Типичные рентгенографические данные:
о Сохраняется нормальная плотность костной ткани
о Хрящ повреждается только на поздней стадии заболевания
о Эрозии имеют склерозированные края:
- Края эрозий могут быть нависающими
- Эрозии часто располагаются внутри сустава, но также типично юкстаартикулярное расположение
о Тофусы: плотные узелки:
- Плотность, как правило, зернистая, аморфные
- Иногда тофусы содержат отчетливые кальцинаты
- Расположены эксцентрично, не обязательно связаны с суставом
• Нетипичные, поздние Рентгенография:
о Редко: внутрикостная кальцификация:
- Имитирует хондрому или инфаркт
- Обусловлена чрескостной пенетрацией кристаллов
- Обычно при длительно текущей подагре с тяжелой почечной недостаточностью
- Дистальная часть 1-й плюсневой кости поражается наиболее часто; может иметь место кальцификация прилежащих мягких тканей
о Тофусы бывают настолько крупными, а костная деструкция настолько выраженной, что имитируют опухолевый процесс:
- Исключите признаки суставного поражения; деструктивные опухоли суставов встречаются редко
3. УЗИ при подагре:
• В 97% случаев определяется комбинация выпота, эрозий и симптома двойного контура (гиперэхогенная линия кристаллов с подлежащей гиперэхогенной линией субхондральной кости)
4. КТ при подагре:
• В трудных случаях эффективна КТ с двумя источниками излучения:
о Позволяет отличить кристаллы уратов от кальция посредством использования коэффициента погонного затухания
5. МРТ при подагре:
• Выпот: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 в 50% случаев
• Синовиальный паннус: плотный, низкоинтенсивный в режимах Т1 и Т2, с контрастным усилением по периферии
• Эрозии (внутри суставные и юкстаартикулярные)
• Отек сопряженных мягких тканей и/или костного мозга: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1, сигнал высокой интенсивности в режиме Т2
• Характеристика подагрических тофусов:
о Подагрический тофус имеет постоянные характеристики в режиме Т1: гомогенный сигнал средней интенсивности
о Подагрический тофус имеет различные характеристики в режиме Т2 и в других, чувствительных к жидкости последовательностях: комбинированный сигнал низкой и высокой интенсивности:
- Различия обусловлены мягкотканным или внутрикостным расположением
- Вариабельность обусловлена количеством кальция
- В последовательностях, чувствительных к жидкости: гетерогенный сигнал от средней до низкой интенсивности
о Подагрический тофус накапливает контрастное вещество
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности: у мужчины 60 лет, в пределах сумки локтевого отростка визуализируется средне интенсивное образование, распространяющееся через сухожилие трехглавой мышцы и непосредственно эрозирующее локтевой отросток.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у того же пациента визуализируется неравномерно гиперинтенсивный тофус в сумке локтевого отростка. Отмечаются отек костного мозга и эрозии, наряду с разрывом и инфильтрацией большей части сухожилия трехглавой мышцы плеча. Процесс всецело вне суставный. У этого пациента с подагрой признаки поражения сустава отсутствуют.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: увеличенная сумка локтевого отростка со сравнительно плотными кальцинатами внутри. Тофусы при подагре, как правило, более рыхлые, однако кальцификация иногда отчетливо выражена, как в этом случае.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: единичный участок отека костного мозга с сопутствующей эрозией у мужчины 52 лет. При рентгенографии изменения выявлены не были. Этот признак неспецифичен.
(Слева) МРТ, выполнена этому же пациенту через плато большеберцовой кости, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: множественные юкстаартикулярные зоны отека костного мозга. Небольшой выпот.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: отек костного мозга В, небольшая эрозия В и умеренное утолщение синовиальной оболочки с накоплением контрастного вещества вокруг у этого же пациента. Признаки остаются неспецифичными и встречаются при любой воспалительной артропатии. Пункция сустава подтвердила диагноз подагры.
2. Амилоидоз:
• Внутри и вне суставные отложения характеризуются МР сигналом, соответствующим подагре
• Может приводить к эрозивному поражению
3. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит и гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища:
• Узелковое образование характеризуется МРТ сигналом, аналогичным таковому при подагре, который, однако, может изменяться в режиме градиентного эха
• Эрозии/субхондральные кисты могут быть выражены
4. Синовиальный остеохондроматоз:
• Может формироваться узелково-подобный конгломерат с аналогичными характеристиками МР-сигнала
• Возможно появление эрозий
5. Бурая опухоль или гиперпаратиреоидизм:
• Субхондральная локализация может имитировать эрозию
• Сигнал низкой интенсивности как в режиме Т1, так и Т2 имитирует внутрикостное подагрическое поражение
• Бурая опухоль может подвергаться гипероссификации на фоне лечения, что отличает ее от болезней накопления
• У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности имеется риск развития бурой опухоли, подагры или амилоидоза
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: литическое поражение суставной части надколенника без иных изменений, что подтверждает диагноз подагры. Помните, что при подагре часто поражается надколенник.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: плотные узелки в коленном суставе и вокруг него. Плотность костной ткани нормальная, а эрозии отсутствуют. Подагра может сопровождаться выраженным болевым синдромом, зачастую обусловленным сопутствующим синовитом/воспалением. В аспирате сустава были обнаружены кристаллы соли мочевой кислоты.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. признаки, позволяющие дифференцировать подагру и пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС). Оба заболевания могут проявляться моноартикулярно и характеризоваться наличием в голеностопном суставе плотного низкоинтенсивного участка, как в данном случаев.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 : гетерогенный, но в основном низкоинтенсивный сигнал. У этою пациента средних лет признаки немного больше соответствовали ПВУС, однако анализ аспирата сустава подтвердил наличие подагры.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: крупная эрозия или очаг литическою поражения надколенника. Другие характерные признаки отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируется крупное мягкотканное образование в области заднего отдела таранной кости, эрозирующее кости. Характер изменений таранной кости указывает на эрозивный процесс. Этот пациент с терминальной стадией почечной недостаточности подвержен риску развития болезней накопления, таких как, подагра или амилоидоз. Биопсия подтвердила наличие подагрических изменений в каждой из представленных зон.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биохимическое нарушение: гиперурикемия → отложения кристаллов соли мочевой кислоты в мягких тканях, хряще и кости -→ воспалительный ответ и деструкция:
- Острые атаки подагрического артрита развиваются
у меньшинства пациентов с повышенным уровнем уратов в сыворотке
- Узелковая подагра: хроническая стадия заболевания (в редких случаях тофусы имеются к моменту первой атаки)
о В большинстве случаев заболевание идиопатическое; может отмечаться семейственность
о Минимальное количество случаев заболевания наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями (терминальная стадия почечной недостаточности, псориаз) или высоким уровнем регенерации клеток (лечение распространенных опухолей)
• Сопутствующие изменения:
о Может приводить к подагрической нефропатии: кристаллы угнетают функцию почек (пиелонефрит, обструкция мочевыводящих путей)
2. Микроскопия:
• Отложение мочекислого натрия в хряще, кости (как правило, в области эпифизов), периартикулярных структурах, почках
• Тофусы: отложения уратов:
о В виде кристаллов, либо аморфно
о Окружены зоной сосудистой воспалительной реакции (макрофаги, лимфоциты, фибробласты)
• Синовиальная жидкость:
о Отрицательные кристаллы игольчатой формы с двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии
о Количество лейкоцитов: 7000-10000
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При рентгенографии и клиническом исследовании тофусы проявляются, как правило, через 10-12 лет после начала заболевания
о Типичным признаком является внезапно возникшая боль в 1-м плюснефаланговом суставе, часто ночью
о Мягкотканные тофусы могут проявляться атипично:
- Иногда проявляются в виде отека и эритемы без эрозивного или суставного процесса
- При клиническом исследовании болезненное образование может быть принято за очаг инфекции или новообразования
- В редких случаях тофус может вызывать компрессию нерва
• Прочие признаки/симптомы:
о До 40% пациентов при первой атаке имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови
2. Демография:
• Возраст:
о Возраст начала заболевания 30-60 лет, при отсутствии предрасполагающих факторов
• Пол:
о М:Ж=20:1
о У женщин в пременопаузе развивается редко, затем частота возрастает
• Этническая принадлежность:
о Уроженцы островов Тихого океана > представители европеоидной расы > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Подагра развивается менее чем у 5% пациентов с гиперурикемией
о В США частота бессимптомной гиперурикемии достигает 5-8%
о 5% всех пациентов с артритом страдают подагрой
о В семьях с подагрой частота заболевания колеблется от 6 до 80%
• Прочие предрасполагающие факторы:
о Метаболический синдром (ожирение, гипертензия, гиперлипидемия, диабет, протромботическое состояние, провоспалительное состояние): высокая частота заболевания подагрой
о Применение тиазидиновых диуретиков
о Отравления свинцом (особенно при употреблении самогона)
о Тяжелая форма алкоголизма
о Терминальная стадия почечной недостаточности
о Синдром распада опухоли (быстрое повышение уровня мочевой кислоты с быстрым ответом на противоопухолевую терапию)
о Иммунная система может оказывать влияние на ответ к гиперурикемии
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения периодически возникают эпизоды выраженной боли
• Со временем развивается прогрессирующий процесс деструкции суставов
4. Лечение:
• Обострения: НПВП, особенно индометацин
• В долгосрочной перспективе
о Пробенецид: усиливает выведение мочевой кислоты
о Аллопуринол: подавляет образование мочевой кислоты
о Различные формы уриказы: катализируют процесс окисления мочевой кислоты до более легко выводимого аллантоина
• Изменение образа питания и отношения к алкоголю
• Предполагается наличие прочной взаимосвязи между подагрой и метаболическим синдромом; выявляйте и лечите сопутствующие заболевания
• В настоящее время проводятся исследования, направленные на доказательство эффективности МРТ, КТ и УЗД для динамической оценки медикаментозного лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгенография, обычно, позволяет установить правильный диагноз и исключает необходимость МРТ
• МР-картину объемных образований, при подозрении на подагру, следует интерпретировать в сопоставлении с данными рентгенографии
• Септический артрит и кристалло-индуцированная артропатия могут возникать одновременно; анализ аспирата необходимо проводить в обоих случаях
2. Советы по интерпретации изображений:
• Подагра может напоминать какое угодно заболевание и проявляться в любом отделе костно-мышечной системы:
о Локализация заболевания может быть атипичной
о Мягкотканный тофус может имитировать инфекционный очаг или опухоль
о Подагра имеет широкое распространение
ж) Список использованной литературы:
1. Girish G et al: Advanced imaging in gout. AJR Am J Roentgenol. 201 (3):515-25,2013
2. Lumezanu E et al: Axial (spinal) gout. Curr Rheumatol Rep. 14(2):161-4, 2012
3. Desai MA et al: Clinical utility of dual-energy CT forevaluation of tophaceous gout. Radiographics. 31 (5): 1365-75; discussion 1376-7, 2011
4. Glazebrook KN et al: Identification of intraarticular and periarticular uric acid crystals with dual-energy CT: initial evaluation. Radiology. 261(2):516-24, 2011
5. Konatalapalli RM et al: Gout in the axial skeleton. J Rheumatol. 36(3):609-13, 2009
