3. Определения:
• Латеральный вывих надколенника из надколенниковой вырезки бедренной кости вследствие вращательной травмы колена
• Обычно временной природы: спонтанное восстановление в большинстве случаев
• Пертинентная анатомия: медиальная надколенниково-бедренная связка (МНБС) = различное очаговое утолщение медиального удерживателя надколенника:
о Первичная стабилизирующая сила против латерального вывиха надколенника
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Ушибы костного мозга в типичной локализации:
- Нижнемедиальная часть надколенника
- Латеральная поверхность латерального мыщелка бедренной кости (ЛМБ)
- Ушибы костного мозга в обоих местах выявляются не всегда
• Локализация:
о Надколенник почти всегда смещается латерально
• Морфология:
о Стабилизаторы надколенниково-бедренной оси:
- Пассивные: медиальный и латеральный удерживатели надколенника
- Активные: четырехглавая мышца, особенно косая медиальная широкая мышца (КМШМ)
(Слева) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется классическая картина ТВН на МРТ с отеком костного мозга на субкортикальных поверхностях латерального мыщелка бедренной кости (ЛМБ) и на медиальной поверхности надколенника. Отмечается разрыв передней поверхности МНБС, а также выпот в суставе. Надколенниковая вырезка бедренной кости очень узкая.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется обширный ушиб ЛМБ, что характерно для TBН.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется характерный ушиб костного мозга в латеральном мыщелке бедренной кости, в области вколачивания вдоль латерального кортикального слоя.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента, более кпереди определяется нижнемедиальная локализация ушиба надколенника при ТВН. Также отмечается очаговый разрыв МНБС, он может быть связан с небольшим кортикальным отрывом надколенника.
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется характерный субкортикальный ушиб ЛМБ и разрыв МНБС. В этом случае разрыв МНБС располагается более кзади, в области ее соединения с медиальной коллатеральной связкой.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется гематома вследствие разрыва МНБС, смещающая косую медиальную широкую мышцу от медиального мыщелка бедренной кости.
2. Рентгенография при транзиторном вывихе надколенника:
• В редких случаях может отмечаться постоянный латеральный вывих надколенника
• Слабовыраженный лоскут оторванной кости в области медиального полюса надколенника вследствие разрыва МНБС
о Лучше визуализируется на аксиальных изображениях
• Выпот в суставе
• Костно-хрящевой осколок(-ки) в суставе (редко)
3. КТ при транзиторном вывихе надколенника:
• Данные аналогичны рентгенографии, более чувствительна в отношении небольших отрывных осколков или внутрисуставных тел
4. МРТ при транзиторном вывихе надколенника:
• Отек или разрыв медиального удерживателя надколенника/МНБС:
о Может возникнуть спереди (в области прикрепления к надколеннику), среднем веществе или кзади (в области прикрепления к медиальному мыщелку бедренной кости)
• Ушибы костного мозга:
о Одного или (что чаще) обоих мыщелков:
- Нижнемедиальный край надколенника
- Переднелатеральная поверхность латерального мыщелка бедренной кости
• Хрящевой перелом: в местах ушибов костного мозга
• Выпот в суставе
• Внутрисуставные тела (при наличии хрящевого перелома)
• Синдром чрезмерного латерального давления:
о Латеральный наклон надколенника
о Отек жировой клетчатки внизу и латеральнее надколенника
о Очаговая утрата хряща в ЛМБ или латеральном крае надколенника
5. УЗИ при транзиторном вывихе надколенника:
• Разрыв МНБС может быть диагностирован при наличии очагового промежутка в фиброзной ткани
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Аксиальные PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира для выявления травмы удерживателя, ушибов костного мозга, хрящевых дефектов надколенника или латерального суставного гребня
о Сагиттальные PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира для выявления хрящевого дефекта ЛМБ:
- Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах для выявления внутрисуставных тел
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется разрыв МНБС кпереди с частичным отрывом медиального кортикального слоя надколенника. Обратите внимание на очень узкую надколенниковую вырезку, которая предрасполагает к ТВН.
(Справа) МРТ после ТВН, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупный хрящевой фрагмент с небольшим смещением, идущий от медиальной поверхности надколенника. Отмечается частичный разрыв передней МНБС, а также обширный выпот в суставе. Надколенниковая вырезка бедренной кости очень узкая.
(Слева) МРТ после ТВН, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупный неровный хрящевой дефект в верхушке надколенника IV степени и обширный выпот. Фрагмент берет начало от дефекта, отсутствующего на этой томограмме, но о котором нужно подумать в первую очередь. Отмечается частичный разрыв передней МНБС.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, немного книзу определяется смещенный хрящевой фрагмент в медиальной суставной сумке. Отмечается характерный ушиб ЛМБ.
(Слева) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется очаговый хрящевой дефект в верхушке надколенника тяжелой степени после ТВН. Также отмечаются ушиб ЛМБ и выпот в суставе.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется хрящевой перелом латерального мыщелка бедренной кости. В то время как хрящевые переломы редко встречаются при ТВН, наличие обоих хрящевых переломов надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, как у этого пациента, выявляется крайне редко.
1. Перелом надколенника:
• Отек костного мозга, который включает или исключает линию перелома, является самой характерной чертой
2. Травма латерального мыщелка бедренной кости вследствие прямого удара:
• Отек костного мозга и мягких тканей
• МНБС не повреждена
3. Хондромаляция надколенника (остеоартрит):
• Округлые края хрящевых дефектов
• Отсутствие отека мягких тканей
• МНБС нормальная
4. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы:
• Особенно КМШМ
• Может отмечаться при наличии ТВН
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренний поворот коленного сустава с опорой на стопу при согнутом колене (непрямая травма):
- Баскетбол, футбол
о Латеральный удар по согнутому колену (прямая травма)
о Синдром чрезмерного латерального давления:
- Отмечается у подростков и взрослых
- Сохранение латерального наклона надколенника, вызывающего износ латеральной суставной поверхности бедренной кости и латеральной суставной поверхности надколенника
- Приводит к разрушению незрелого хряща
- Может быть вследствие предшествующей травмы МНБС или КМШМ, а также анатомическим вариантом
о Предрасполагающие факторы:
- Узкая надколенниковая вырезка бедренной кости
- Большой Q угол (относительное вальгусное отклонение группы разгибателей)
- Наружное отклонение голени
- Высоколежащий надколенник
- Слабость связочного аппарата
- Слабость мышц (отсутствие активности, хроническая нервно-мышечная болезнь)
• Сопутствующие состояния:
о Часто сочетается с острым хрящевым переломом надколенника и/или ЛМБ
о Растяжение или разрыв КМШМ
• Механизмы травмы:
о Вальгусная сила, приложенная к согнутому колену при опоре на ступню → увеличение напряжения латерального удерживателя надколенника → латеральный вывих надколенника из латерального суставного гребня → разрыв МНБС
о Активное напряжение при сокращении КМШМ смещает надколенник кзади и медиально, где нижнемедиальная часть надколенника ударяется о латеральный кортикальный слой ЛМБ → ушибы костей
о Разгибание колена вследствие боли и ограничения движения → спонтанное возвращение надколенника обратно в надколенниковую вырезку
о Травма хряща может возникнуть при изначальном или повторном вывихе
2. Стадирование, степени и классификация транзиторного вывиха надколенника:
• Острый эпизод травмы: может отмечаться единичный эпизод
• Хронические повторяющиеся надколенниково-бедренные вывихи
о Некоторые пациенты имеют анатомическое предрасположение к надколенниково-бедренной нестабильности
о Более вероятно выявление рецидивирующих вывихов
о Более вероятен успех хирургического лечения
• Классификация формы надколенника Уилберга:
о I тип: вогнутые суставные поверхности, симметричные и равные в размере (в 10% случаев)
о II тип: размер латеральной суставной поверхности > медиальной; латеральная суставная поверхность вогнутая (в 65% случаев)
о III тип: заметное преобладание латеральной суставной поверхности (в 25% случаев)
(Слева) МРТ, выполненная сразу после транзиторного вывиха надколенника, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется диффузный отек костного мозга на латеральной поверхности ЛМБ с очаговым хрящевым переломом латерального суставного гребня.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется очаговый хрящевой дефект и диффузный отек костного мозга. Эта область должна быть тщательно исследована на всех срезах визуализации, поскольку дефекты хряща могут быть слабовыраженными.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется нестабильный хрящевой перелом латерального суставного гребня на месте. Хрящевые переломы при наличии вывиха могут возникнуть в надколеннике или в латеральном мыщелке бедренной кости.
(Справа) При рентгенографии в аксиальной проекции определяется небольшой отрывной фрагмент кортикального слоя медиального полюса надколенника, характерный для разрыва МНБС. Такие признаки характерны для недавнего ТВН.
(Слева) MPT РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется сохранение латерального смещения надколенника из надколенниковой вырезки бедренной кости после травматического вывиха. Спонтанное вправление не возникает, а терапевтическая репозиция в отделении неотложной помощи заканчивается неудачей вследствие заклинивания фрагмента в суставе.
(Справа) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с рецидивирующим латеральным вывихом надколенника и операцией по высвобождению латерального удерживателя в анамнезе определяется крупный дефект латерального удерживателя со скоплением жидкости, распространяющимся под кожу.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в медиальном отделе коленного сустава после травмы:
- Вследствие травмы удерживателя; часто ошибочно принимается за травму медиальной коллатеральной связки или медиального мениска
о Отек спереди и в медиальных отделах
о Сохранение латерального вывиха надколенника (редко):
- Указывает на наличие вклиненного осколка или ткани, препятствующих репозиции
• Клинический профиль:
о Обычно изолированный эпизод травмы:
- Баскетболисты, футболисты
о Может рецидивировать у предрасположенных к этому пациентов:
- Узкая надколенниковая вырезка бедренной кости
- Соответствующая форма надколенника
2. Демография:
• Возраст:
о Дети > взрослые
• Пол:
о Ж немного > М
3. Течение и прогноз:
• Латеральный вывих надколенника обычно уменьшается спонтанно при разгибании колена после травмы
• Разрыв МНБС → ↑ встречаемости рецидивирующих вывихов
4. Лечение:
• Консервативная терапия применяется только в редких случаях:
о Иммобилизация и НПВС с последующей реабилитацией
• Хирургическое лечение:
о Высвобождение латерального удерживателя: уменьшение напряжения латеральнее надколенника
о Пликация медиального удерживателя: увеличение напряжения на надколенник с медиальной стороны
о Остеотомия по Фулкерсону: переднемедиальная трансплантация бугорка большеберцовой кости
о Арстроскопия для восстановления травмы хряща и высвобождения внутрисуставных тел
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ТВН при наличии типичной картины ушиба костного мозга
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо тщательно искать признаки повреждения хряща ± внутрисуставные тела
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание морфологии надколенниковой вырезки бедренной кости и надколенника
• Описание локализации разрыва МНБС (при возможности)
ж) Список использованной литературы:
1. de Oliveira V et al: Medial patellofemoral ligament anatomy: is it a predisposing factor for lateral patellar dislocation? Int Orthop. 38(8): 1633-9, 2014
2. Reagan J et al: MPFL reconstruction: technique and results. Clin Sports Med. 33(3):501-16, 2014
3. SillanpaaPJ et al: Medial patellofemoral ligament avulsion injury at the patella: classification and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 22( 10):2414-8, 2014
4. Torabi M et al: MRI evaluation and complications of medial patellofemoral ligament reconstruction. Clin Imaging. 39(1):116-27, 2014
5. Zhang GY et al: Evaluation of medial patellofemoral ligament tears after acute lateral patellar dislocation: comparison of high-frequency ultrasound and MR. Eur Radiol. 25(0:274-81,2014
6. Earhart C et al: Transient lateral patellar dislocation: review of imaging findings, patellofemoral anatomy, and treatment options. Emerg Radiol. 20(1):1 1-23, 2013
7. Camanho GL et al: Conservative versus surgical treatment for repair of the medial patellofemoral ligament in acute dislocations of the patella. Arthroscopy, 25(6):620-5, 2009
8. Kapur S et al: Acute knee dislocation: review of an elusive entity. Curr Probl Di-agn Radiol. 38(6):237-50, 2009
9. Kitamura К et al: Avulsion-tear type medial patellofemoral ligament injury with a small bony fragment in lateral patellar dislocation. J Trauma. 66(1 ):271-3, 2009
10. Le Corroller T et al: Transient medial patellar dislocation: injury patterns at US and MR imaging. Skeletal Radiol. 38(5):519-23, 2009
11. Nietosvaara Y et al: Acute patellar dislocation in children and adolescents. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 91 Suppl 2 Pt 1:139-45, 2009
12. Andrish J: The management of recurrent patellar dislocation. Orthop Clin North Am. 39(3)313-27, vi, 2008
13. Christiansen SE et al: Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella: a prospective randomized study. Arthroscopy. 24(8):881-7, 2008
14. Colvin AC et al: Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 90( 12):2751-62, 2008
15. Panagopoulos A et al: MPFL reconstruction for recurrent patella dislocation: a new surgical technique and review of the literature. Int J Sports Med. 29(5)359-65,2008
16. Robinson RJ et al: Wii knee. Emerg Radiol. 15(4):255-7, 2008
17. Feibel RJ et al: Irreducible lateral patellar dislocation: the importance of impaction fracture recognition. J Emerg Med. 33(1):11-5,2007
18. Sanders TG et al: MRI of osteochondral defects of the lateral femoral condyle: incidence and pattern of injury after transient lateral dislocation of the patella. AIR AmJ Roentgenol. 187(5):1332-7, 2006
19. Elias DA et al: Imaging of patellofemoral disorders. Clin Radiol. 59(7)343-57, 2004
