2. Определения:
• Заднемедиальный угол коленного сустава идет от задней поверхности медиальной коллатеральной связки до медиального края задней крестообразной связки (ЗКС)
• Препятствует переднемедиальной вращательной нестабильности колена
• Главные компоненты:
о ПП, ее сухожилие и продолжение апоневроза о Задняя косая связка (ЗКС)
о Заднемедиальная поверхность медиального мениска
о Заднемедиальная суставная капсула
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Частичный или полный разрыв полуперепончатой мышцы (ПП) в области ее прикрепления к большеберцовой кости
о Отек мягких тканей заднемедиального угла коленного сустава вокруг линии сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у бегуна на короткие дистанции 18 лет с болью по медиальной поверхности колена в течение нескольких месяцев определяется отек и нечеткость ЗМУ, что указывает на частичный разрыв. МКС и ПП не повреждены, несмотря на умеренный сигнал внутри последней, который может быть следствием тендинопатии или растяжения.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, дистальнее определяется гиперинтенсивный отек внутри и вокруг сухожилия ПП, характерный для растяжения.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется растяжение ПП и гиперинтенсивный сигнал от ЗРММ ЕЭ вследствие травмы центрального пучка КЗС.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: мужчина (51 год), которому была выполнены резекции медиального и латерального менисков семь месяцев назад и которот в настоящее время продолжает беспокоить боль в области медиальной поверхности колена. МКС и дистальный пучок КЗС не повреждены. Отмечается отек и нечеткость более задних поверхностей КЗС, указывающих на частичный разрыв.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, дистальнее определяется отек внутри сухожилия ПП и ее разрыв легкой степени.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется разрыв некоторых наиболее дистальных волокон нижнего пучка сухожилия ПП, представляющие собой частичный разрыв в области прикрепления сухожилия легкой степени.
2. МРТ при травме заднемедиального угла коленного сустава:
• Лучше всего визуализируется на коронарных и аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира или на PDBИ МРТ
• ПП:
о Отек внутри ± вокруг дистальной ПП в области ее прикрепления к большеберцовой кости
о Разрыв всего сухожилия или одного и более пучков апоневроза дистальной ПП
• КЗС:
о Отек внутри ± вокруг ЗМУ
о Разрыв ЗМУ, неровность его волокон
• Разрыв медиального мениска в области прикрепления к заднемедиальной капсуле:
о Иногда визуализируется на сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ ± режим подавления сигнала от жира МРТ
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется диффузный отек центрального пучка ЗКС. Отмечается ушиб костного мозга рядом с мыщелком большеберцовой кости. Визуализируемая часть сухожилия ПП не повреждена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется диффузный отек в капсулярной части КЗС заднемедиального угла. Ушиб задней поверхности большеберцовой кости возник вследствие сопутствующего разрыва ПКС (изображение отсутствует).
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв дистальных волокон сухожилия ПП легкой степени, который четко не визуализировался на сагиттальных или коронарных изображениях вследствие косого хода сухожилия в месте ее прикрепления. Ушиб костного мозга вследствие разрыва ПКС В распространяется через задний отдел большеберцовой кости.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек вокруг МКС и частичный разрыв КЗС. Также частично разорваны медиальный удержива-тель/медаильная надколеннико-во-6ольшеберцовая связка.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется растяжение дистального пучка КЗС и разрыв ее более задней частив. ПП не повреждена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется полный разрыв сухоижиля ПП на несколько сантиметров выше места ее прикрепления к большеберцовой кости с ретракцией сухожилия, а также с окружающим кровоизлиянием и отеком. Полные разрывы ПП встречаются очень редко, но растяжения и частичные разрывы-довольно часто.
1. Разрыв медиального мениска:
• Периферический разрыв может имитировать отделение мениска на периферии в качестве компонента травмы ЗМУ
• Визуализируется тонкий ободок периферического отдела мениска, прикрепленного к капсуле
2. Отделение мениска от капсулы:
• Изолированный разрыв периферического отдела медиального мениска, обычно сзади
• Не характерно для травмы ЗМУ, ПП
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вальгусная нагрузка и внутренний поворот коленного сустава ± переразгибание
• Сопутствующие состояния:
о Изолированная травма ЗМУ (в 12% случаев)
о Разрыв ЗМУ + передней крестообразной связки (ПКС) в 78% случаев
о ЗМУ + ЗКС (в 2% случаев)
о МКС повреждается в 33% случаев при травме ЗМУ
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЗМУ состоит из:
о Сухожильно-мышечной единицы ПП и продолжения ее апоневроза
о КЗС:
- Отдельный пучок волокон, идущий кзади от МКС
- Начинается возле бугорка приводящих мышц на медиальном мыщелке бедренной кости (кзади и кверху от места начала МКС)
- Разделяется натри пучка (спереди-назад):
Дистальный: прикрепляется непосредственно к дистальному отделу большеберцовой кости, к месту прикрепления нижнего пучка ПП и к оболочке ПП, в большинстве случаев ориентирован в продольном направлении
Центральный (большеберцовый): прикрепляется к медиальному мениску
Верхний (капсулярный): продолжается в заднюю суставную капсулу и в проксимальную поверхность косой подколенной связки
о Заднемедиальная суставная капсула
о Край заднего рога медиального мениска
о Косая подколенная связка (КПС)
• Несмотря на то, что все эти структуры могут быть обнаружены на разрезе, они могут сливаться вместе:
о Работают вместе в качестве целой единицы для стабилизации медиального и заднемедиального отделов коленного сустава
о Выявление или дифференцировка некоторых компонентов при визуализации могут быть затруднены
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в заднемедиальном отделе коленного сустава
о Переднемедиальная вращательная нестабильность (ПМВН)
2. Течение и прогноз:
• При травме ЗМУ тяжелой степени, комбинированной с разрывом ПКС, неудачное хирургической восстановление ЗМУ во время реконструкции ПКС приводит к увеличению частоты
о Отторжения трансплантата ПКС
о Разрывов медиального мениска
3. Лечение:
• Первичное хирургическое восстановление или реконструкция предпочитаются при травме ЗМУ в сочетании с разрывом крестообразной связки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо заподозрить травму ЗМУ при МРТ по поводу травмы колена, особенно при наличии разрыва ПКС/ЗКС
• Оценка отека/неровных мягкотканных структур вокруг заднемедиальной капсулы
ж) Список использованной литературы:
1. Lundquist RB et al: Posteromedial comer of the knee: the neglected corner. Radiographics. 35(4):1 123-37, 2015
2. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee, Radiol Clin North Am. 51 (3):413-32, 2013
