Рентгенография (эзофагография), КТ, МРТ, УЗИ при метастазе в пищевод и лимфоме пищевода
а) Определения:
• Метастазы: распространение первичного рака в другие органы
• Лимфома: злокачественная опухоль лимфоцитов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Наиболее достоверные критерии:
о Метастазы рака желудка: полиповидное/изъязвленное объемное образование кардиального отдела желудка, распространяющееся в дистальные отделы пищевода
о Метастазы рака легкого: эксцентрическое утолщение стенки пищевода в верхних отделах на фоне наличия первичной опухоли в легком или патологически измененных лимфоузлов
2. Рентгенография при метастазе в стенку пищевода и лимфоме:
• Рентгеноскопия с двойным контрастированием:
о Непосредственная инвазия рака желудка в дистальные отделы пищевода:
- Полиповидное/изъязвленное объемное образование в области дна или кардиального отдела желудка
- Неравномерное или плавное коническое сужение просвета дистальных отделов пищевода, может быть выявлено дискретное объемное образование
о Прямая инвазия рака гортани, глотки, щитовидной железы, легкого в грудной или шейный отдел пищевода:
- Ровная или слегка бугристая стенка пищевода, мягкотканное объемное образование в смежных тканях шеи или средостения
- «Зазубренная» или узловидно деформированная стенка — сужение просвета/обструкция
о Инвазия патологически измененных лимфатических узлов (при раке молочной железы, легкого) в среднюю треть пищевода:
- Небольшое неравномерное утолщение пищевода или изъязвление на уровне бифуркации трахеи
о Гематогенное метастазирование: в среднюю треть пищевода:
- Чаще всего при раке молочной железы и меланоме
о Неходжкинская лимфома:
- Часто при лимфомах в процесс вовлекается также стенка желудка
- Может проявляться регионарной или распространенной лимфаденопатией
о Первичная лимфома пищевода (очень редко):
- Подслизистое объемное образование может симулировать лейомиому и другие доброкачественные опухоли стенки пищевода
3. КТ при метастазе в стенку пищевода и лимфоме:
• Выявление первичной опухоли с инвазией в пищевод
• Выявление медиастинальной лимфаденопатии и определение ее выраженности
4. УЗИ при метастазе в стенку пищевода и лимфоме:
• Серошкальное УЗИ:
о Эндоскопическая ультрасонография:
- Гипоэхогенное объемное образование, прорастающее слои стенки пищевода
- Местное или диффузное утолщение стенки
(Слева) На двух изображениях, полученных при рентгеноскопии пищевода с контрастом у женщины 60 лет, страдающей раком легкого и прогрессирующей дисфагией, определяется эксцентрическое сужение просвета пищевода за счет интрамурального образования в средней трети, но с не измененными складками слизистой оболочки. Эти изменения обусловлены инвазией в пищевод рака легкого.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у мужчины с подтвержденным раком легкого визуализируется вдавление по передней стенке средней трети пищевода.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в стенку пищевода и лимфомы:
1. Доброкачественные интрамуральные опухоли пищевода:
• Подслизистое поражение стенки пищевода
• Лейомиома:
о Округлой или овоидной формы дефект наполнения с четко очерченными контурами при рентгеноскопии с барием
о Края дефекта находятся под прямым или тупым углом по отношению к стенке пищевода
2. Рак пищевода:
• Полиповидный, язвенный, инфильтративный тип
• Сужение просвета, симптом «мышиного хвоста»
• Может распространяться в периэзофагеальные ткани и в дистальные отделы пищевода
3. Варикозное расширение вен пищевода:
• Протяженный дефект наполнения извитой формы
• В большинстве случаев легко дифференцируется с опухолью при компьютерной томографии
(Слева) На рентгенограмме дистальных отделов пищевода у мужчины 62 лет визуализируется стриктура и неравномерное утолщение слизистой оболочки, данная рентгеновская картина напоминает первичный рак пищевода. Однако на других снимках (не представлены) были выявлены узловидно утолщенные складки слизистой в области дна желудка.
(Справа) При КТ у этого пациента было выявлено объемное образование в стенке желудка, распространяющееся в перигастральные мягкие ткани и лимфатические узлы. При эндоскопии был потвержден первичный рак желудка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы в стенке пищевода:
- Непосредственное, лимфо- или гематогенное распространение:
Чаще наблюдается непосредственная инвазия при раке желудка (в более чем 50%) и легкого
о Лимфома; генерализованная лимфаденопатия, СПИД
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Единичное или множественные объемные образования, полиповидные или изъязвленные, стриктура
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастазе в стенку пищевода и лимфомы пищевода:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дисфагия, потеря веса, рвота с примесью крови
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно возникает у пожилых людей (демографические данные представлены для первичного рака пищевода)
о Лимфома пищевода:
- Наименее частая локализация в желудочно-кишечном тракте (менее 1% случаев)
- Обычно неходжкинская лимфома, реже лимфома Ходжкина
- Вторичная лимфома (90%) >> первичная (10%)
- Первичная лимфома пищевода ассоциирована со СПИДом
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, обструкция
• Прогноз: обычно неблагоприятный
4. Лечение метастаза в стенку пищевода и лимфомы пищевода:
• Химиотерапия, лучевая терапия
• Стентирование пищевода при обструктивных поражениях
5. Диагностическая памятка:
• Необходимо уточнение анамнеза на предмет наличия опухолей внепищеводной локализации; рекомендуется биопсия
6. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеновская картина метастазов в пищеводе, лимфомы и первичного рака крайне схожа
• Целью методов визуализации является выявление и стадирование злокачественной опухоли
е) Список использованной литературы:
1. Hayashi М et al: Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma arising in the esophagus, stomach, and lung. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 59(12):826-30, 2011
2. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 34(1):3-18, 2009
