• Наиболее достоверный признак:
о Стойкое сужение просвета пищевода с наличием патологически измененной слизистой оболочки
• Локализация:
о Средняя треть пищевода (50%), нижняя треть (30%), верхняя треть (20%)
• Морфология:
о Классификация распространенного рака пищевода основывается на макроскопических признаках и данных рентгеновских методов исследования. Выделяют инфильтративный, полиповидный, язвенный и варикозный типы.
• Некоторые другие общие моменты:
о Рак - наиболее частая опухоль пищевода (более чем 95% всех опухолей)
о Плоскоклеточный рак:
- На долю плоскоклеточного рака приходится более 40% рака пищевода в США и до 90% в развивающихся странах:
Наблюдается уменьшение относительной распространенности по сравнению с аденокарциномой
- Вирус папилломы человека является фактором риска рака пищевода:
Особенно в Китае и Южной Африке
- Составляет 1 % раков всех локализаций и 7% рака желудочно-кишечного тракта
- Два главных фактора риска в США: табакокурение и злоупотребление алкоголем
о Аденокарцинома:
- На долю аденокарцином приходится более чем 60% всех случаев рака пищевода в США
- Наблюдается тенденция к увеличению распространенности аденокарциномы по сравнению с плоскоклеточным раком
- В 90-100% возникает на фоне синдрома Барретта
(Слева) На рентгенограмме определяется сужение просвета дистального сегмента пищевода в виде «огрызка яблока». Это переходная зона между проксимальной частью опухоли и неизменной частью пищевода. Слизистая оболочка в области опухоли разрушена, имеет узловатый вид.
(Справа) На рентгенограмме этого же пациента видны узло-видно утолщенные складки слизистой в области кардии, что позволяет предположить распространение опухоли на желудок. Кроме того, можно также предположить распространение рака желудка в дистальные отделы пищевода.
2. Рентгенография при раке пищевода:
• Двойное контрастирование пищевода, рентгенограммы в прямой и боковой проекциях:
о Плоскоклеточный рак пищевода на ранних стадиях:
- Бляшковидные поражения: небольшие полипы на широком основании или вдавление стенки
о Аденокарцинома на ранних стадиях на фоне синдрома Барретта:
- Бляшковидные поражения: полипы на широком основании
- Локализация изменений в стенке пищевода (чаще всего в нижней трети)
о Распространенный плоскоклеточный рак:
- Инфильтративный тип (наиболее частый): неравномерное утолщение стенки, стойкое сужение просвета (стрикутра) с наличием измененной за счет узлов или язв слизистой
- Полиповидный тип: внутрипросветное объемное образование дольчатой формы, с участками некроза и распада
- Язвенный тип: язвы в виде «блюдца» с четкими и ровными краями с рентгеновски прозрачным «ободком» на снимке в боковой проекции, обусловленным наличием опухоли
- Варикозный тип: утолщенные извилистые продольные складки слизистой пищевода, похожие на варикозно измененные вены, обусловлены подслизистым распространением опухоли:
Основное отличие: нет изменений рентгеновской картины при повторных снимках
о Распространенный рак на фоне синдрома Барретта:
- Нельзя отличить от плоскоклеточного рака на основании только рентгеновских методов исследования
- Распространенное поражение инфильтративного характера в дистальных отделах пищевода
о Стойкое сужение просвета пищевода:
- Асимметричный контур: расширение просвета пищевода перед опухолью и резкое его сужение в дистальном сегменте (симптом «мышиного хвоста»)
3. КТ при раке пищевода:
• КТ: стадирование рака пищевода:
о Стадии I и II: локальное утолщение стенки пищевода/неболь-шая внутрипросветная опухоль без инвазии в средостение
о Стадия III: опухоль прорастает за пределы стенки пищевода в средостение:
- Распространение в трахею и бронхи: прорастание в заднюю стенку или ее сдавливание, может быть ателектаз доли легкого
- Распространение в аорту: нечастая находка (до 2%)
- Распространение в перикард: инвазия в перикардиальную клетчатку или объемное воздействие
- Медиастинальная лимфаденопатия: лимфатические узлы могут быть расположены отдельно или сливаться с первичной опухолью
о Стадия IV: опухоль распространяется в средостение и в отдаленные органы:
- Печень, легкие, плевра, надпочечники, почки, лимфоузлы
- Увеличение лимфоузлов под диафрагмой наблюдается в 2/3 всех случаев при раке дистального сегмента пищевода
4. МРТ при раке пищевода:
• Данные, схожие с таковыми при КТ
5. УЗИ при раке пищевода:
• УЗИ без доплерографии:
о Эндоскопическая ультрасонография:
- Наилучший метод исследования для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах
- Малигнизированные лимфоузлы: гипоэхогенные с четкими контурами
- Неизмененные лимфоузлы: гиперэхогенные с нечеткими контурами
6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-18):
- Более чувствительный метод по сравнению с КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов
7. Рекомендации:
• Двойное контрастирование пищевода для обнаружения опухоли
• Эндоскопическая ультрасонография для определения поражения регионарных лимфоузлов
• КТ или ПЭТ для выявления метастазов
(Слева) На аксиальных ПЭТ/КТ срезах визуализируется очаг гиперфиксации ФДГ, соответствующий первичному раку пищевода.
(Справа) На более каудальных срезах у этого же пациента обнаружен очаг гиперфиксации ФДГ в аортокавальном лимфатическом узле. Кроме того, выявлен очаг накопления ФДГ в объемном образовании левой почки, что свидетельствует о первичном почечноклеточном раке. ПЭТ/КТ самый эффективный метод оценки распространенности поражения, влияющий на принятие итогового решения.
в) Дифференциальная диагностика рака пищевода:
1. Рефлюкс-эзофагит (со стриктурой):
• Плавное концентрическое сужение просвета короткого дистального сегмента пищевода:
о Перистальтика пищевода не изменена при доброкачественных процессах
о Перистальтика отсутствует при стриктуре, обусловленной злокачественной опухолью
• Окончательный диагноз: на основании данных эндоскопической биопсии и анамнеза
2. Доброкачественные интрамуральные опухоли пищевода:
• Лейомиома >> стромальная опухоль ЖКТ
• Края опухоли находятся под прямым или тупым углом по отношению к стенке пищевода
• Дефект наполнения округлой или овоидной формы
• Слизистая оболочка чаще всего ровная, интактная
• Изъязвление слизистой может симулировать аденокарциному
3. Метастазы в стенке пищевода и лимфома:
• Может поражать пищевод непосредственно
• Может быть причиной неравномерного сужения просвета пищевода
• Рак легкого, подтвержденный любым методом диагностики
4. Лучевой эзофагит:
• Неравномерное сужение подвергшегося лучевой терапии отдела пищевода
• Необходимо уточнить, были ли в анамнезе опухоли легкого, средостения и другие опухоли грудной клетки
5. Инородное тело пищевода:
• Плотный кусочек мяса может давать неправильной формы дефект наполнения, похожий на полип
• Не полностью расправленный просвет пищевода ниже места обтурации может быть ошибочно принят за патологическое сужение
• После извлечения инородного тела при рентгенографии пищевода можно обнаружить нормальную рентгеновскую картину, кольца Шацкого или стриктуру
(Слева) При эндоскопической ультрасонографии выявлено внутрипросветное объемное образование, не проникающее через мышечную пластинку (аденокарцинома на стадии Т1а). Внутрипросветная сонография - лучший метод для определения глубины инвазии опухоли.
(Справа) На фотографии, полученной при эндоскопическом исследовании у этого же пациента, видно неправильной формы полиповидное объемное образование в дистальных отделах пищевода. Эта аденоарцинома была оперативно удалена путем эзофагэктомии с перемещением желудка в грудную полость.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Плоскоклеточный рак:
- Курение, употребление алкоголя, ахалазия кардии, стриктура нижних отделов пищевода
- Целиакия, опухоли головы и шеи
- Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) синдром, облучение, кератодермия
- Вирус папилломы человека, синергический эффект
о Аденокарцинома:
- Синдром Барретта практически всегда предшествует возникновению аденокарциномы
• Наследственность:
о Генная патология у пациентов в синдромом Барретта может увеличивать риск возникновения аденокарциномы
2. Стадирование, градация и классификация рака пищевода:
• Распространение: контактное, лимфогенное, гематогенное
• Стадирование по шкале TNM: о Стадия 0: рак in situ
о Стадия I: прорастание собственной пластинки или подслизистой основы
о Стадия IIA: прорастание мышечной пластинки и адвентиция
о Стадия IIB: прорастание собственной пластинки, подслизистого слоя, мышечной пластинки, адвентиция и поражение регионарных лимфатических узлов
о Стадия III: прорастание в смежные структуры, поражение регионарных лимфоузлов либо любых других лимфоузлов
о Стадия IV: прорастание всех слоев, поражение регионарных и других лимфоузлов, или наличие отдаленных метастазов
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инфильтративный, полиповидный, язвенный или варикозный тип опухоли
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дисфагия (при приеме плотной пищи), одинофагия (боль при глотании)
• Клинический профиль:
о Пожилые пациенты, имеющие затруднения при проглатывании твердой пищи и потерей веса в анамнезе
• Данные лабораторных исследований:
о ± Гипохромная микроцитарная анемия
о ± Положительный анализ кала на скрытую кровь или снижение уровня альбумина
• Подтверждение диагноза: эндоскопическая биопсия и гистологическое исследование
2. Демография:
• Возраст: обычно старше 50 лет
• Пол:
о Мужчины: женщины = 4:1
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы > европейцы (2:1)
• Эпидемиология:
о Увеличивается количество случаев заболевания в Турции, Иране, Индии, Китае, Южной Африке, Франции
о В США в последние 20 лет наблюдается резкое увеличение количества аденокарцином пищевода по сравнению с плоскоклеточным раком
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Формирование пищеводно-трахеального (бронхиального, перикардиального) свища
• Прогноз:
о Рак на ранних стадиях: пятилетняя выживаемость 90%
о Распространенный рак: пятилетняя выживаемость менее 10%
4. Лечение рака пищевода:
• Основное (направленное на устранение опухоли)
о Оперативное вмешательство, лучевая терапия (до и после операции)
о Часто выполняется эзофагэктомия с интерпозицией желудка:
- По методике Ivor-Lewis или другим (альтернативным)
• Паллиативное
о Оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия
о Лазерная терапия, протезирование пищевода
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диагностические изображения при стриктурах пищевода, обусловленных воспалением и неравномерным утолщением слизистой оболочки, могут быть очень похожими
• Часто необходима эндоскопическая биопсия
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неравномерное сужение просвета пищевода на фоне измененной с наличием узлов или изъязвленной слизистой оболочки
• Асимметричный контур: расширение просвета пищевода перед опухолью и резкое его сужение в дистальном сегменте (симптом «мышиного хвоста»)
ж) Список использованной литературы:
1. Karashima R et al: Advantages of FDG-PET/СТ over CT alone in the preoperative assessment of lymph node metastasis in patients with esophageal cancer. Surg Today. ePub, 2014
2. Napier KJ et al: Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities. World J Gastrointest Oncol. 6(5): 112-20, 2014
3. Lewis RB et al: From the radiologic pathology archives: esophageal neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 33(4): 1083-108, 2013
4. Bird-Lieberman EL et al: Early diagnosis of oesophageal cancer. Br J Cancer. 101(1):1-6, 2009
5. Herszenyi L et al: Diagnosis and recognition of early esophageal neoplasia. Dig Dis. 27(1):24-30, 2009
6. Gupta S et al: Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 180(3):737-44, 2003
