а) Анатомия желудка и терминология. Желудок является резервуаром для пищи, в котором происходит ее смешивание, измельчение и химическая обработка при помощи ферментов. В желудке выделяют кардию, дно, тело, антральный и пилорический отдел, каждому из которых присущи свои специфические функции.
Кардия является частью желудка, окружающей нижнее отверстие пищевода, местом, где сходятся большая и малая кривизна. Дно - наиболее высоко расположенная часть желудка, которая располагается под левой половиной диафрагмы. Тело желудка является его основной частью, где происходит продукция кислого содержимого. Антральный отдел - часть желудка, расположенная в непосредственной близости от привратника. Привратником называется сфинктер, контролирующий опорожнение желудка, выход его содержимого в двенадцатиперстную кишку. Пилорический сфинктер сформирован утолщенным слоем гладкой мышечной оболочки желудка и тонкой соединительнотканной перегородкой.
б) Строение стенки. Стенка желудка состоит из трех слоев гладких мышц: наружный слой включает в себя продольно ориентированные мышечные волокона, средний слой является циркулярным, а внутренний мышечный слой - косым. Средний циркулярный мышечный слой имеет наибольшую толщину.
Складки желудка представляют собой выбухающие участки слизистой оболочки, которые лучше заметны, когда желудок находится в спавшемся состоянии. Особенностью морфологии желудка является наличие толстых, широких сосудов, кровоснабжающих мышцы, которые необходимы для выполнения желудком функции накопления и смешивания пищи.
Слизистая оболочка желудка состоит из цилиндрического эпителия, содержит разное количество желез в различных отделах. Железы продуцируют муцин, который покрывает желудок изнутри и защищает слизистую оболочку: пепсиноген - профермент, предшественник пепсина - энзима, необходимого для переваривания пищи; и соляную кислоту, которая создает кислую среду, необходимую для активации пищеварительных ферментов, и способствует расщеплению пищи.
в) Другие особенности анатомии желудка. Желудок хорошо кровоснабжается; со стороны малой кривизны к нему подходят ветви левой и правой желудочных артерий, расположенные в малом сальнике. Наличие множества коллатеральных сосудов, отходящих от ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, делает желудок и двенадцатиперстную кишку слабо восприимчивыми к ишемии, но в то же время затрудняет катетерную эмболизацию с целью остановки кровотечения.
Со стороны большой кривизны к желудку подходят левая и правая желудочно-сальниковые артерии, проходящие в большом сальнике. При планировании резекции желудка хирурги стараются сохранить не менее одного из двух перечисленных выше источников кровоснабжения, предпочтение отдается желудочно-сальниковым артериям.
Венозный отток от желудка в систему воротной вены осуществляется через левую и правую желудочные вены, через селезеночную и верхнюю брыжеечную вену. Все они имеют коллатеральные ветви, что становится важным в случае окклюзии или развитии портальной гипертензии, т. к. варикозно расширенные вены желудка могут в значительной степени увеличиваться в размерах и становиться причиной кровотечения.
Сосуды, по которым осуществляется отток лимфы от желудка, располагаются параллельно артериям, затем по выносящим лимфатическим протокам лимфа попадает в чревные лимфоузлы. Внимательное изучение этих лимфоузлов является важным моментом в стадировании злокачественных опухолей желудка. Из-за хорошо развитой системы венозного и лимфатического оттока от желудка наблюдается большое число случаев, когда на момент установки диагноза уже имеются множественные вторичные очаги.
Блуждающий нерв осуществляет парасимпатическую иннервацию желудка, стимулируя перистальтику и секрецию соляной кислоты. Ваготомия широко применялась при лечении язвенной болезни желудка, особенно до появления эффективных лекарственных средств. Чтобы предотвратить возникновение ретенции желудка, ваготомия может дополняться вмешательством, направленным на облегчение опорожнения желудка, например, частичной гастрэктомией или пи-лоропластикой.
Дивертикул желудка возникает с определенной частотой менее чем в 1 % и может быть ошибочно принят за более серьезные патологические изменения. Истинный врожденный дивертикул желудка обычно возникает в кардиальном отделе, имеет неширокое сообщение с просветом желудка, которое не всегда можно обнаружить на КТ или МРТ. Полностью заполненный жидкостью дивертикул часто ошибочно принимается за новообразование надпочечника; дивертикул, содержащий жидкость с включениями газа, может быть интерпретирован как абсцесс.
«Классическая» анатомия артериальных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (наблюдается примерно у 50% населения): левая желудочная артерия отходит от чревного ствола и кровоснабжает желудок со стороны малой кривизны, анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью собственной печеночной артерии. Со стороны большой кривизны желудок кровоснабжается анастомозирующими ветвями желудочно-сальниковых артерий, одна из которых (левая), отходит от селезеночной артерии.
Малый сальник располагается между желудком и воротами печени; может быть разделен на две связки: более широкую и тонкую печеночно-желудочную и более толстую печеночно-двенадцатиперстную. Обратите внимание на слои мышц желудка, из которых средний (циркулярный) является самым широким.
г) Особенности визуализации. Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью является дополняющим методом диагностики по отношению к фиброгастроскопии и КТ у большинства пациентов с диспепсией и болью в животе. Рентгеноскопия превосходит КТ и фиброгастроскопию при оценке функциональных расстройств (рефлюкс, парез желудка).
Во многих случаях рентгеноскопии отводится роль основного диагностического исследования для оценки изменений у пациентов до и после оперативных вмешательств на желудке, например, эзофагэктомии с перемещением желудка в грудную полость и созданием пищеводно-желудочного анастомоза, фундопликации при лечении ГЭРБ, частичной гастрэктомии при раке желудка, или при выполнении какого-либо бариатрического вмешательства. Рентгенолог должен хорошо представлять себе возможные изменения, обусловленные различными оперативными вмешательствами, а также знать признаки многочисленных осложнений, которые могут возникать в результате операции. Т. к. клинические признаки у многих пациентов могут отсутствовать или быть неспецифическими, рентгенолог часто становится первым специалистом, обращающим внимание на отклонение послеоперационных изменений от нормы.
КТ имеет принципиальное значение в определении стадии первичной или метастатической опухоли желудка, является второстепенным методом диагностики при гастритах и язве желудка, лишь дополняя данные рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ и фиброгастроскопии; используется преимущественно для выявления осложнений, например, перфорации. В диагностике поражений желудка при воспалительных изменениях других органов, например, поджелудочной железы, КТ играет главную роль.
Фиброгастроскопия является наиболее точным методом диагностики рака желудка и первичных воспалительных изменений (гастрит). В то же время при фиброгастроскопии можно пропустить подслизистые образования желудка, такие как лимфома или гастроинтестинальная стромальная опухоль, при которых не наблюдается патологических изменений со стороны покрывающей опухоль слизистой.
д) Утолщение стенки желудка: интерпретация. Наличие «утолщенных складок» при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ имеет ограниченное значение само по себе, поскольку существует множество процессов, вызывающих равномерное либо неравномерное сужение просвета, воспалительного или злокачественного характера, которые могут обусловливать наличие этих изменений.
Данные, полученные при КТ, помогают сузить дифференциально-диагностический ряд состояний, приводящих к утолщению стенки желудка. Так же, как в тонкой и ободочной кишке, воспалительный процесс (гастрит) приводит к отеку подслизистой основы, которая выглядит как гиподенсная полоска с плотностью, близкой к плотности воды, расположенная между слизистой и серозной оболочками. Компонент мягкотканной плотности в стенке больше характерен для неопластического процесса. КТ также позволяет отличить друг от друга различные опухоли желудка.
Первичный рак обычно обусловливает утолщение стенки в виде узла с неправильными контурами, ограничение растяжимости стенки, часто в сочетании с признаками вторичного поражения печени, регионарных лимфоузлов и, в некоторых случаях, сальника.
При лимфоме желудка часто наблюдается в значительной степени выраженное утолщение складок слизистой оболочки узлового характера, но нетипично снижение способности желудка к растяжению или возникновение обструкции. При лимфоме и метастазах в желудок часто выявляются вторичные очаги иной локализации.
ГИСО желудка (стромальная опухоль) обычно возникает под слизистой оболочкой, обладает экзофитным типом роста. Слизистая над небольшими опухолями обычно не изменена, в то время как при образованиях большого размера происходит ее изъязвление, что, наряду с центральной кавитацией в образовании, может обусловливать обнаружение большой перигастральной опухоли, содержащей газ, жидкость, перорально принятый контраст.
При КТ часто можно выявить другие причины утолщения складок слизистой оболочки желудка: панкреатит, признаки островковоклеточной опухоли поджелудочной железы при синдроме Золлингера-Эллисона, проявления цирроза печени и портальной гипертензии у пациента с варикозным расширением вен желудка.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в левом верхнем квадранте живота определяется объемное образование (плотностью, близкой к плотности воды, которое можно ошибочно принять за опухоль надпочечника либо образование иной природы. Однако близость к желудку и наличие в просвете образования пузырька газа позволяют заподозрить дивертикул желудка.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении этому же пациенту во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, визуализируется дивертикул кардиального отдела желудка (юкстакардиальный), в просвете которого видна граница между жидким контрастом и газом.
(Слева) На КТ, выполненной пациенту, у которого после оперативного лечения по поводу большой околопищеводной грыжи и фундопликации по Ниссену возникла боль в грудной клетке, определяются скопления газа и жидкости в средостении, которые, предположительно (но не точно) обусловлены несостоятельностью швов или перфорацией.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется газ в брюшной полости, а также плевральный выпот с обеих сторон.
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется интактная часть желудка, из которой при фундопликации создана «манжета» вокруг дистальных отделов пищевода, сдавливающая их, а также проксимальную часть желудка.
(Справа) На рентгенограмме, полученной у этого же пациента во время рентгеноскопии, определяется сужение просвета дистальных отделов пищевода в результате сдавливания интактной желудочной «манжетой», сформированной при фундопликации. Тем не менее, утечка контрастного вещества в средостение и верхние отделы брюшной полости подтверждает перфорацию пищевода либо желудочной «манжеты».
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ на следующий день после бандажирования желудка, визуализируется правильно расположенное кольцо в проекции проксимальных отделов желудка. Определяются также признаки утечки контрастного вещества и газа.
(Справа) При рентгенографии выполненной в положении стоя вскоре после наложения обходного Y-образного анастомоза по Ру, определяется дилятация «малого» желудка, имеющего сферическую форму с наличием в просве те уровня «жидкость-газ», а также (при рентгеноскопии) признаки его замедленного опорожнения. Эти данные указывают на стриктуру в области анастомоза между желудком и петлей тощей кишки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту с жалобами на сильную боль, обусловленную гастритом в результате приема НПВС, определяется выраженное утолщение и отек стенки желудка. Обратите внимание также на контрастное усиление слизистой оболочки, которая отчетливо выделяется на фоне подслизистого отека.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента, страдающего раком желудка, определяется расширение просвета желудка в результате дистальной обструкции, а также утолщение стенки в резко суженном антральном отделе с наличием мягкотканного компонента с подслизистым распространением. Имеются признаки метастазирования опухоли желудка в регионарные лимфоузлы.
(Слева) На КТ, выполненной пациенту с пальпируемым образованием в верхнем левом квадранте живота, определяются признаки гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Контуры желудка по задней поверхности неровные вследствие наличия объемного образования с центральным некрозом. Новообразование имеет сообщение с просветом желудка, внутри него определяются включения жидкости и газа.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется ригидный, аперистальтичный, в значительной степени уменьшенный в размерах желудок. У этого пациента проявления пластического линита являются результатом химического воздействия после приема внутрь средства для чистки канализационных труб. Однако такие же изменения могут наблюдаться при первичном раке желудка или его метастатическом поражении.
е) Дифференциальная диагностика изменений желудка:
1. Объемные образования желудка:
Частые:
• Рак желудка
• Гиперпластические полипы
• Артефакты, обусловленные наличием газового пузыря или прижатыми вплотную друг к другу стенками желудка
• Аденоматозный полип
• Доброкачественные опухоли стенки желудка
• Безоар (может быть ошибочно принят за опухоль)
• Сдавливание желудка извне, обусловленное увеличением селезенки, спленозом, опухолью почки, печени, которое ошибочно может быть интерпретировано как опухоль
• Варикозное расширение вен желудка
Менее частые:
• Рак желудка
• Синдром Золлингера-Эллисона
• Болезнь Крона
• Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки химически агрессивными веществами
6. Перемещение желудка в грудную полость:
Частые причины:
• ГПОД
• Состояние после эзофагэктомии
• Ахалазия пищевода (расширенный просвет пищевода может быть ошибочно принят за просвет желудка, находящегося в грудной полости)
Менее частые:
• Скопления жидкости после оперативных вмешательств (могут быть ошибочно приняты за желудок, находящийся в грудной полости)
• Пульсионный дивертикул пищевода
7. Сужение антрального отдела желудка:
Частые причины:
• Гастрит
• Вариант нормы
• Язва желудка
• Рак желудка
• Острый панкреатит
• Состояние после оперативного вмешательства на желудке
• Стеноз в результате гипертрофии привратника
Менее частые:
• ГИСО желудка
• Метастазы в стенке желудка и лимфома
• Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки едкими агентами
• Болезнь Крона
Менее частые:
• Болезнь Крона
• Заболевания желудка: болезнь Менетрие, гастродуоденит, обусловленный химически агрессивными агентами, ГИСО, метастазы в стенке желудка и лимфома
• Заболевания печени: новообразования, инфекции, изменения воспалительного и ишемического характера
• Заболевания поджелудочной железы: разделенная поджелудочная железа, опухоли
• Заболевания двенадцатиперстной кишки: рак, метастазы и лимфома
• Патологические изменения со стороны мышц и костей
11. Объемные образования в верхнем левом квадранте живота:
Частые:
• Спленомегалия и образования селезенки
• Гепатомегалия и образования печени
• Объемные образования желудка и его растяжение
• Опухоли и псевдокисты поджелудочной железы
• Объемные образования надпочечников
• Внутрибрюшной абсцесс
• Гематома/серома
• Метастазы по брюшине
• Объемные образования почек
ж) Список использованной литературы:
1. Foley KG et al: N-staging of oesophageal and junctional carcinoma: is there still a role for EUS in patients staged NO at PET/CT? Clin Radiol. 69(9):959-64, 2014
2. Yoshikawa T et al: Accuracy of CT staging of locally advanced gastric cancer after neoadjuvant chemotherapy: cohort evaluation within a randomized phase II study. Ann Surg Oncol. 21 Suppl 3:S385-9, 2014
3. Ba-Ssalamah A et al: Texture-based classification of different gastric tumors at contrast-enhanced CT. Eur J Radiol. 82(10):e537-43, 2013
4. Yi JH et al: 18F-FDG uptake and its clinical relevance in primary gastric lymphoma. Hematol Oncol. 28(2):57-61,2010
5. Noguera JJ et al: Gastric diverticulum mimicking cystic lesion in left adrenal gland. Urology. 73(5):997-8, 2009
6. Shiotani A et al: The preventive factors for aspirin-induced peptic ulcer: aspirin ulcer and corpus atrophy. J Gastroenterol. 44(7):717-25, 2009
7. Chen BB et al: Preoperative diagnosis of gastric tumors by three-dimensional multidetector row ct and double contrast barium meal study: correlation with surgical and histologic results. J Formos Med Assoc. 106(1 1 ):943-52, 2007
8. Chen CY et al: Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multidetector row CT--correlation with surgical and histopathologic results. Radiology. 242(2):472-82, 2007
9. Chen CY etal: Staging of gastric cancer with 16-channel MDCT. Abdom Imaging. 31(5):514-20, 2006
10. Kim JH et al: Imaging of various gastric lesions with 2D MPR and CT gastrogra-phy performed with multidetector CT. Radiographics. 26(4): 1101 -16; discussion 1117-8, 2006
11. Kim AY et al: Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 30(4):465-72, 2005
12. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003
13. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1): 166-71, 2003
