МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы

а) Определение:
• Длительное воздействие повышенной нагрузки, приводящее к развитию трещин или переломов:
о Стресс-реакция: отек костного мозга или периостальная реакция на большом протяжении при отсутствии линии перелома
о Усталостный перелом: воздействие повышенной нагрузки на нормальную кость
о Остеопоротический перелом: воздействие обычной нагрузки на ослабленную кость
о Патологический перелом: перелом на фоне опухолевого или инфекционного поражения кости
• На практике отличить усталостный перелом от остеопоротического иногда бывает достаточно трудно

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего встречаются в плюсневых, ладьевидной и пяточной костях
о Также могут выявляться в медиальной лодыжке, сесамовидной кости большого пальца стопы, кубовидной и таранной костях

2. Рентгенография при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая линия или полоса склероза, ориентированная, как правило, перпендикулярно длинной оси кости:
о Может пересекать кость полностью или частично
• Часто наиболее ранним признаком, выявляемым при рентгенографии, является ограниченная периостальная реакция; может быть слабо заметна
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, выглядеть в виде тени или просветления
• Консолидация стресс-перелома часто проявляется полосой склероза вследствие образования костной мозоли

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При рентгенографии заднего отдела попы в боковой проекции определяется стресс-перелом бугра пяточной кости. Оптимальным ориентиром такою перелома является полоса склероза, ориентированная перпендикулярно направлению трабекул заднею отростка. В этом случае возникла еще и ступенеобразная деформация
(Справа) При рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется стресс-перелом пяточной кости. Вблизи линии склероза видна линия просветления, отражающая резорбцию костной ткани в рамках процесса консолидации.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Молодой человек, занимающийся танцами. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в кубовидной кости определяется перистая зона отека костного мозга. Стресс-перелом кубовидной кости, как правило, возникает параллельно переднему или заднему краю кости и часто распространяется в сторону борозды длинной малоберцовой мышцы.
(Справа) У этою же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR лучше видна гипоинтенсивная линия в центре зоны отека.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Пациент, который занимался бегом и обратился с жалобами на боли в стопе. При рентгенографии среднею отдела стопы в передне-задней проекции в области шейки 2-й плюсневой кости определяется ограниченная периостальная реакция, представляющая собой наиболее ранний рентгенографический признак стресс-перелома. При этом линия перелома не видна. Поскольку данные изменения могут выявляться лишь в одной проекции, при наличии соответствующей клинической симптоматики поиск патологических изменений следует проводить тщательно.
(Справа) У этою же пациента через шесть недель при рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции периостальная реакция визуализируется лучше, однако линия перелома по-прежнему не видна.

3. КТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, характеризоваться высокой или низкой плотностью
• Обладает большей чувствительностью по сравнению с рентгенографией, но меньшей по сравнению с МРТ

4. МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая/неровная линия перелома, полностью или частично пересекающая кость
• Зона отека костного мозга, окружающая перелом, может быть перистой, звездчатой или полосовидной
• Отек может быть достаточно обширным:
о Это характерно для плюсневых костей, в которых отек распространяется почти на всю длину кости
• При неадекватном выборе плоскости среза и разрешающей способности линию перелома можно не увидеть

5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Очаг (очаги) патологического накопления РФП в костях стопы:
- Может быть линейным
- Может пройти до 48 часов, прежде чем очаг будет виден

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Чаще всего выполняют рентгенографию, хотя она и не является чувствительным методом обнаружения стресс-перелома на ранней стадии
о МРТ проводят при болях неизвестной этиологии и для исследования спортсменов, если постановка более точного диагноза позволит изменить тактику лечения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Молодой человек, занимающийся гимнастикой. При остеосцинтиграфии в боковой проекции в заднем отростке пяточной кости определяется очаг накопления РФП. При рентгенографии изменения отсутствовали. Линейная форма очага характерна для стресс-перелома, однако с учетом низкой специфичности остеосцинтиграфии, для исключения прочих остеобластических процессов полезно выполнить рентгенографию в динамике.
(Справа) У этого же пациента через шесть недель при рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется линия склероза, соответствующая стресс-перелому.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется стресс-перелом ладьевидной кости на ранней стадии. Как правило, стресс-переломы локализуются именно в этой области ладьевидной кости. Линия перелома начинается в кортикальном слое проксимального дорсального края кости и распространяется дистально в сторону подошвы. Отдаленным осложнением перелома ладьевидной кости является развитие остеонекроза.
(Справа) Пациент, занимавшийся бегом. При КТ в аксиальной плоскости визуализируется более тяжелый стресс-перелом ладьевидной кости. Кроме того, аналогичные изменения были выявлены и в другой стопе пациента.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется стресс-перелом сесамовидной кости 1 -го плюснефалангового сустава. Вследствие небольшого размера сесамовидной кости увидеть линию перелома достаточно трудно. КТ облегчает дифференциальную диагностику стресс-перелома, стресс-реакции и отека, возникающего при остеоартрозе.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сесамовидной кости визуализируется отек. При этом на его фоне хорошо видна горизонтальная линия перелома.

в) Дифференциальная диагностика стресс-перелома костей голеностопного сустава и стопы:

1. Травматический перелом:
• Может выявляться как перелом (пересекает кость по всей ширине), так и трещина
• Основную роль в дифференциальной диагностике играет анамнез

2. Остеомиелит:
• Сливная зона отека костного мозга округлой формы
• Воспалительные изменения в прилежащих мягких тканях ± абсцесс

3. Стресс-реакция:
• При рентгенографии не визуализируется
• При МРТ определяется зона отека без линии перелома (как правило, в костях предплюсны)
• При выявлении зоны отека в плюсневых костях вне зависимости от наличия линии перелома лечение проводится по схеме для стресс-переломов

4. Неинфекционный артрит:
• Отек костного мозга сосредоточен в суставе
• Эрозивные изменения при рентгенографии и МРТ

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое
о Задний отдел стопы: тупые, глубокие боли
о Плюсневые кости: острые боли наподобие укола булавкой, могут быть точно локализованы
о Сесамовидные кости большого пальца стопы: боли при беге, тыльном сгибании большого пальца

2. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев для консолидация стресс-переломов достаточно консервативного лечения
• При стресс-переломе ладьевидной кости может наблюдаться отсутствие консолидации и развитие остеонекроза
• При стресс-переломе проксимальной части диафиза 5-й плюсневой кости существует высокий риск несрастания отломков

3. Лечение:
• Как правило, достаточно соблюдения покоя и постепенного возврата к обычной физической активности
• В случае стресс-переломов ладьевидной и 5-й плюсневой костей может понадобиться их хирургическая фиксация

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Стресс-переломы ладьевидной кости в ранней стадии легко пропустить:
о Видны на наиболее дорсальном аксиальном срезе, проходящем через ладьевидную кость
о В коронарной плоскости видны в области дорсального края ладьевидной кости

е) Список использованной литературы:
1. Welck MJ et al: Stress fractures of the foot and ankle. Injury. ePub, 2015
2. Yu SM et al: MRI of isolated cuboid stress fractures in adults. AJR Am J Roentgenol. 201(6):1325-30, 2013
3. Brockwell J et al: Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc. 17(3): 149-59, 2009
4. Mann JA et al: Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin. 14(2):187-204, 2009
5. Burne SG et al: Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and dinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 33(12): 1875-81, 2005
6. Franco M et al: An uncommon cause of foot pain: the cuboid insufficiency stress fracture. Joint Bone Spine. 72(1):76-8, 2005

- Также рекомендуем "Признаки перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.