МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы

а) Определение:
• Длительное воздействие повышенной нагрузки, приводящее к развитию трещин или переломов:
о Стресс-реакция: отек костного мозга или периостальная реакция на большом протяжении при отсутствии линии перелома
о Усталостный перелом: воздействие повышенной нагрузки на нормальную кость
о Остеопоротический перелом: воздействие обычной нагрузки на ослабленную кость
о Патологический перелом: перелом на фоне опухолевого или инфекционного поражения кости
• На практике отличить усталостный перелом от остеопоротического иногда бывает достаточно трудно

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего встречаются в плюсневых, ладьевидной и пяточной костях
о Также могут выявляться в медиальной лодыжке, сесамовидной кости большого пальца стопы, кубовидной и таранной костях

2. Рентгенография при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая линия или полоса склероза, ориентированная, как правило, перпендикулярно длинной оси кости:
о Может пересекать кость полностью или частично
• Часто наиболее ранним признаком, выявляемым при рентгенографии, является ограниченная периостальная реакция; может быть слабо заметна
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, выглядеть в виде тени или просветления
• Консолидация стресс-перелома часто проявляется полосой склероза вследствие образования костной мозоли

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При рентгенографии заднего отдела попы в боковой проекции определяется стресс-перелом бугра пяточной кости. Оптимальным ориентиром такою перелома является полоса склероза, ориентированная перпендикулярно направлению трабекул заднею отростка. В этом случае возникла еще и ступенеобразная деформация
(Справа) При рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется стресс-перелом пяточной кости. Вблизи линии склероза видна линия просветления, отражающая резорбцию костной ткани в рамках процесса консолидации.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Молодой человек, занимающийся танцами. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в кубовидной кости определяется перистая зона отека костного мозга. Стресс-перелом кубовидной кости, как правило, возникает параллельно переднему или заднему краю кости и часто распространяется в сторону борозды длинной малоберцовой мышцы.
(Справа) У этою же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR лучше видна гипоинтенсивная линия в центре зоны отека.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Пациент, который занимался бегом и обратился с жалобами на боли в стопе. При рентгенографии среднею отдела стопы в передне-задней проекции в области шейки 2-й плюсневой кости определяется ограниченная периостальная реакция, представляющая собой наиболее ранний рентгенографический признак стресс-перелома. При этом линия перелома не видна. Поскольку данные изменения могут выявляться лишь в одной проекции, при наличии соответствующей клинической симптоматики поиск патологических изменений следует проводить тщательно.
(Справа) У этою же пациента через шесть недель при рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции периостальная реакция визуализируется лучше, однако линия перелома по-прежнему не видна.

3. КТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, характеризоваться высокой или низкой плотностью
• Обладает большей чувствительностью по сравнению с рентгенографией, но меньшей по сравнению с МРТ

4. МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая/неровная линия перелома, полностью или частично пересекающая кость
• Зона отека костного мозга, окружающая перелом, может быть перистой, звездчатой или полосовидной
• Отек может быть достаточно обширным:
о Это характерно для плюсневых костей, в которых отек распространяется почти на всю длину кости
• При неадекватном выборе плоскости среза и разрешающей способности линию перелома можно не увидеть

5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Очаг (очаги) патологического накопления РФП в костях стопы:
- Может быть линейным
- Может пройти до 48 часов, прежде чем очаг будет виден

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Чаще всего выполняют рентгенографию, хотя она и не является чувствительным методом обнаружения стресс-перелома на ранней стадии
о МРТ проводят при болях неизвестной этиологии и для исследования спортсменов, если постановка более точного диагноза позволит изменить тактику лечения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) Молодой человек, занимающийся гимнастикой. При остеосцинтиграфии в боковой проекции в заднем отростке пяточной кости определяется очаг накопления РФП. При рентгенографии изменения отсутствовали. Линейная форма очага характерна для стресс-перелома, однако с учетом низкой специфичности остеосцинтиграфии, для исключения прочих остеобластических процессов полезно выполнить рентгенографию в динамике.
(Справа) У этого же пациента через шесть недель при рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется линия склероза, соответствующая стресс-перелому.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется стресс-перелом ладьевидной кости на ранней стадии. Как правило, стресс-переломы локализуются именно в этой области ладьевидной кости. Линия перелома начинается в кортикальном слое проксимального дорсального края кости и распространяется дистально в сторону подошвы. Отдаленным осложнением перелома ладьевидной кости является развитие остеонекроза.
(Справа) Пациент, занимавшийся бегом. При КТ в аксиальной плоскости визуализируется более тяжелый стресс-перелом ладьевидной кости. Кроме того, аналогичные изменения были выявлены и в другой стопе пациента.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется стресс-перелом сесамовидной кости 1 -го плюснефалангового сустава. Вследствие небольшого размера сесамовидной кости увидеть линию перелома достаточно трудно. КТ облегчает дифференциальную диагностику стресс-перелома, стресс-реакции и отека, возникающего при остеоартрозе.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сесамовидной кости визуализируется отек. При этом на его фоне хорошо видна горизонтальная линия перелома.

в) Дифференциальная диагностика стресс-перелома костей голеностопного сустава и стопы:

1. Травматический перелом:
• Может выявляться как перелом (пересекает кость по всей ширине), так и трещина
• Основную роль в дифференциальной диагностике играет анамнез

2. Остеомиелит:
• Сливная зона отека костного мозга округлой формы
• Воспалительные изменения в прилежащих мягких тканях ± абсцесс

3. Стресс-реакция:
• При рентгенографии не визуализируется
• При МРТ определяется зона отека без линии перелома (как правило, в костях предплюсны)
• При выявлении зоны отека в плюсневых костях вне зависимости от наличия линии перелома лечение проводится по схеме для стресс-переломов

4. Неинфекционный артрит:
• Отек костного мозга сосредоточен в суставе
• Эрозивные изменения при рентгенографии и МРТ

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое
о Задний отдел стопы: тупые, глубокие боли
о Плюсневые кости: острые боли наподобие укола булавкой, могут быть точно локализованы
о Сесамовидные кости большого пальца стопы: боли при беге, тыльном сгибании большого пальца

2. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев для консолидация стресс-переломов достаточно консервативного лечения
• При стресс-переломе ладьевидной кости может наблюдаться отсутствие консолидации и развитие остеонекроза
• При стресс-переломе проксимальной части диафиза 5-й плюсневой кости существует высокий риск несрастания отломков

3. Лечение:
• Как правило, достаточно соблюдения покоя и постепенного возврата к обычной физической активности
• В случае стресс-переломов ладьевидной и 5-й плюсневой костей может понадобиться их хирургическая фиксация

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Стресс-переломы ладьевидной кости в ранней стадии легко пропустить:
о Видны на наиболее дорсальном аксиальном срезе, проходящем через ладьевидную кость
о В коронарной плоскости видны в области дорсального края ладьевидной кости

е) Список использованной литературы:
1. Welck MJ et al: Stress fractures of the foot and ankle. Injury. ePub, 2015
2. Yu SM et al: MRI of isolated cuboid stress fractures in adults. AJR Am J Roentgenol. 201(6):1325-30, 2013
3. Brockwell J et al: Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc. 17(3): 149-59, 2009
4. Mann JA et al: Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin. 14(2):187-204, 2009
5. Burne SG et al: Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and dinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 33(12): 1875-81, 2005
6. Franco M et al: An uncommon cause of foot pain: the cuboid insufficiency stress fracture. Joint Bone Spine. 72(1):76-8, 2005

- Также рекомендуем "Признаки перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.