1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Смещение проксимального отдела малоберцовой кости относительно большеберцовой
о Светлая линия перелома в проксимальной малоберцовой кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв ПБМС с отеком вокруг синдесмовидных связок. Также отмечаются ушибы костного мозга в области медиальной поверхности головки малоберцовой кости и кзади от медиальной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв передней и задней синдесмовидных связок ПБМС. Малоберцовая кость смещается латеральнее своего нормального положения.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется поперечный перелом головки малоберцовой кости с отсутствием смещения. Другие патологические изменения не определяются. Эти признаки свидетельствуют о варусной деформации и должны повысить подозрение по поводу несостоятельности малоберцовой коллатеральной связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у другого пациента определяется небольшой стрессовый перелом в проксимальном отделе медиальной поверхности малоберцовой кости, распространяющийся в ПБМС. Отмечается окружающий отек костного мозга. Это редкая локализация для изолированного стрессового перелома.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется перелом проксимальной малоберцовой кости, распространяющийся в ПБМС. Продольная ориентация перелома свидетельствует о механизме компрессии вследствие вальгусной силы.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется вколоченный ушиб в субхондральном слое латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и отрыв медиальной коллатеральной связки от бедренной кости. Вальгусная сила на момент травмы объясняет такое распределение признаков.
2. Рентгенография при переломе проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости:
• Перелом:
о Светлая линия перелома в головке, шейке или проксимальном диафизе малоберцовой кости:
- Простой или оскольчатый
- ± сопутствующий перелом латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- ± травма Мезоннева лодыжки
• Вывих:
о Нормальная анатомия:
- Передне-задняя проекция: головка малоберцовой кости находится выше латерального кортикального слоя большеберцовой кости
- Латеральная проекция: только часть головки малоберцовой кости выступает через задний кортикальный слой большеберцовой кости
о Переднебоковой вывих:
- Передне-задняя проекция: головка малоберцовой кости визуализируется с минимальным перекрытием большеберцовой кости или его отсутствием
- Боковая проекция: головка малоберцовой кости смещается кпереди, находясь полностью выше большеберцовой кости
о Заднемедиальный вывих:
- Передне-задняя проекция: головка малоберцовой кости находится за большеберцовой костью
- Боковая проекция: головка малоберцовой кости выступает кзади от большеберцовой кости
о Верхний вывих:
- Верхний вывих головки малоберцовой кости при котором шиловидный отросток находится на уровне коленного сустава
3. КТ при переломе проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости:
• Более чувствительна по отношению к слабовыраженному подвывиху или перелому ПБМС
4. МРТ при переломе проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости:
• Смещение головки малоберцовой кости относительно проксимальной большеберцовой кости
• Растяжение или разрыв синдесмовидных связок
• Перелом большеберцовой или малоберцовой костей, распространяющийся в сустав
• Сопутствующая травма заднебоковых угловых структур: объединенное сухожилие и дугообразный комплекс
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Советы по протоколу исследования:
о Визуализация в косой проекции может быть полезной
о Перелом шейки/проксимального диафиза малоберцовой кости → рентгенография для исключения перелома Мезоннева
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется спиральный перелом проксимального диафиза большеберцовой кости.
(Справа) На боковой проекции у этого же пациента определяется косой спиральный перелом малоберцовой кости. Перелом проксимального диафиза малоберцовой кости, в частности, при спиральной ориентации должно подтвердить необходимость поиска сопутствующей травмы лодыжки, к примеру, комплекса Мезоннева. Полное перекрытие большеберцовой кости головкой малоберцовой кости не указывает на вывих ПБМС, но на плохое укладывание пациента вследствие боли. Обратите внимание на отступ мыщелков бедренной кости.
(Слева) На рентгенографии лодыжек в косой проекции у этого же пациента определяется расширение медиального голеностопного сустава с небольшим отрывным осколком В рядом с медиальным лодыжечным краем, что подтверждает наличие травмы Мезоннева.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется перелом проксимальной малоберцовой кости, распространяющийся в ПБМС. Отмечается отек синдесмовидных связок.
(Слева) MPT PDВИ, сагиттальный срез: определяется отрыв кончика шиловидного отростка малоберцовой кости , что указывает на отрыв малоберцовой коллатеральной связки и сухожилия двуглавой мышцы или более медиальных структур заднебокового угла, к примеру, подколенно-малоберцовой связки.
(Справа) MPT PDВИ, сагиттальный срез: на более медиальном срезе этого же пациента определяется разрыв задней крестовидной связки (ЗКС). Травма заднебокового угла колена ухудшает прогноз травмы ЗКС и должна учитываться при оценке разрыва ЗКС.
в) Патология. Стадирование, степени и классификация перелома проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости:
• Вывих ПБМС классифицируется направлением смещения:
о I: подвывих ПБМС:
- Подростки со слабыми суставами
о II: переднебоковой:
- Наиболее распространенный (85% всех вывихов)
- Падение на ногу во время сидения о III: заднемедиальный:
- Гораздо менее часто (в 10% случаев)
- Прямой удар
- Травма малоберцового нерва
о IV: верхний:
- Устойчиво ассоциирован с переломовывихом лодыжки или с переломом дистальной большеберцовой кости
• Перелом головки малоберцовой кости вследствие трех механизмов:
о Прямой удар:
- Простой или оскольчатый перелом
о Вальгусная сила, приложенная к колену:
- Сопутствующий перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- Травма медиальной коллатеральной связки
о Варусная сила, приложенная к колену:
- Отрыв шиловидного отростка (дугообразный признаки):
→ Травма дугообразного комплекса
- Отрыв латеральной поверхности головки малоберцовой кости:
→ Разрыв малоберцовой коллатеральной связки ± сухожилия двуглавой мышцы бедра
- Сопутствующая травма малоберцового нерва
• Перелом шейки/проксимального диафиза малоберцовой кости:
о Обычно происходит в результате травмы при наружной ротации лодыжки (травма Мезоннева)
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Переднебоковой вывих проксимального большеберцово-малоберцового сустава (ПБМС): парашютисты, другие прыгуны
о Заднемедиальный вывих проксимального большеберцово-малоберцового сустава (ПБМС): прямой удар вследствие ДТП, езды верхом
2. Течение и прогноз:
• Рецидивирующий подвывих ПБМС:
о Идиопатический:
- Дети старшей возрастной группы или подростки, обычно девочки
- Эффективна консервативная терапия
3. Лечение:
• Вывихи ПБМС: закрытая репозиция с использованием ОРИФ
• Могут сочетаться с травмами колена/лодыжек
• Для сохранения ПБМС сопутствующие переломы большеберцовой кости должны быть зафиксированы по анатомической длине
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• Травма Мезоннева в области перелома шейки/проксимального диафиза малоберцовой кости
• Перелом латеральной верхней суставной поверхности в переломе головки малоберцовой кости
• Травма малоберцовой коллатеральной связки ± сухожилия двуглавой мышцы при отрыве шиловидного отростка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сравнение с противоположной стороной для выявления слабовыраженного смещения
е) Список использованной литературы:
1. Milankov М et al: Dislocation of the proximal tibiofibular joint. Med Pregl. 66(9-10):387-91,2013
