2. Определения:
• Дугообразный признак: отрыв кончика шиловидного отростка малоберцовой кости в области прикрепления комплекса дугообразной связки
• Перелом Сегонда: отрыв каймы кортикального слоя латеральной поверхности большеберцовой кости вследствие отрыва ПБС:
о Иногда поражается более передний ПБП
о Часто сочетание с разрывом ПКС
о ПБС является ключом к пониманию анатомической структуры; формально она считается латеральной связкой капсулы
• Обратный прелом Сегонда: отрыв глубокого компонента капсулы МКС в области медиальной каймы большеберцовой кости:
о Разрыв или отрыв ЗКС от большеберцовой кости
• Повторные растяжения/состояния, приводящие к отрывам:
о Болезнь Озгуда-Шлаттера: в области прикрепления сухожилия надколенника к бугорку большеберцовой кости
о Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона: в месте начала сухожилия надколенника в области его нижнего полюса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Небольшой смещенный костный осколок в области прикрепления связки или сухожилия
• Локализация:
о Кортикальное прикрепление связок или сухожилий к различным местам вокруг колена
о ПКС:
- Дистальная (часто): передняя медиальная ость большеберцовой кости
- Проксимальная (редко): латеральная задняя верхняя поверхность межмыщелковой вырезки
о ЗКС:
- Дистальная (часто): задняя поверхность верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- Проксимальная (редко): медиальная передняя верхняя поверхность межмыщелковой вырезки
о МКС:
- Проксимальная: медиальный мыщелок бедренной кости дистально от бугорка приводящих мышц
- Дистальная:
Глубокие волокна: проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости в области линии сустава (обратная травма Сегонда)
Поверхностные волокна: медиальная поверхность большеберцовой кости на 5 см ниже сустава
о КМБС:
- Проксимальная: латеральный мыщелок бедренной кости
- Дистальная (объединенное сухожилие двуглавой мышцы): головка малоберцовой кости
о ПБС: латеральная кайма большеберцовой кости (травма Сегонда)
о ПБП: бугорок Жерди (переднебоковая поверхность большеберцовой кости в области линии сустава)
о Комплекс дугообразной связки: кончик головки малоберцовой кости (шиловидный отросток)
о Сухожилие полуперепончатой мышцы: заднемедиальная кайма большеберцовой кости
о Проксимальное сухожилие надколенника: нижний полюс надколенника → рукавный перелом надколенника
о Сухожилие надколенника:
- Проксимальное: нижний полюс надколенника → рукавный перелом надколенника
- Дистальное: бугорок большеберцовой кости; зачастую крупный осколок
о МБНС: медиальный полюс надколенника
• Размер:
о Осколки варьируют от крохотных до >1 см в размере
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента 9 лет определяется острый отрыв ПКС в области прикрепления к большеберцовой кости Б. Обратите внимание на продолговатую форму осколка не передне-задней оси колена, что характерно для этой травмы. Отмечается выпот в суставе.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у этого же пациента определяется оторванный осколок, вклиненный между остями большеберцовой кости. Размер и смещение осколка являются важными факторами для тактики хирургического лечения.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента визуализируется оторванный костный осколок и его взаимосвязь с самой большеберцовой костью. На этой томограмме визуализируются некоторые волокна ПКС. Отрывы остей большеберцовой кости со смещением могут охватывать мягкотканные структуры, к примеру, мениски. Также визуализируется ЗКС.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у другого пациента определяются слабовыраженные признаки отрыва ЗКС от большеберцовой кости. Криволинейное просветление, распространяющееся над остями большеберцовой кости иногда является единственным признаком при рентгенографии в передне-задней проекции.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется оскольчатый отрывной перелом дисталь -ного места прикрепления ЗКС. Такая травма иногда является следствием механизма переразгиба-ния.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв ЗКС в области ее прикрепления к бедренной кости, что является очень редкой травмой. Осколки четко не визуализировались на рентгенографии. Костные отрывы ЗКС обычно возникают в области прикрепления к большеберцовой кости, но составляют <10% травм ЗКС у взрослых.
2. Рентгенография при отрывной травме колена:
• Часть кости в области прикрепления связки или сухожилия
3. КТ при отрывной травме колена:
• Схожая картина с рентгенографией; ↑ чувствительности в отношении небольших осколков
4. МРТ при отрывной травме колена:
• Небольшой оторванный осколок кортикального слоя может плохо визуализироваться
• Наличие осколка отличает истинную травму связки/сухожилия
• Изредка отмечается отек костного мозга в области взятия костного трансплантата
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет обнаружить большинство отрывных травм
о МРТ для более точного выявления сопутствующих травм связок
• Советы по протоколу исследования:
о При подозрении на транзиторный вывих надколенника необходимо использовать проекцию «восходящего солнца»
(Слева) При прицельной рентгенографии в боковой проекции у мальчика 9 лет с болью после падения определяется отрыв передненижнего кортикального слоя надколенника. Рукавные переломы надколенника могут не визуализироваться в этой локализации или на самом краю нижней поверхности надколенни ка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждена острая природа травмы, а также отмечается гиперинтенсивный отек осколка и нижележащего надколенника. Пациент был достаточно взрослым, поэтому сопутствующего повреждения растущего хряща не произошло.
(Слева) При рентгенографии в косой проекции определяется дугообразный признак, криволинейный костный осколок, берущий начало от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости. Это указывает на отрыв комплекса дугообразной связки и травму заднебоковых структур и часто сочетается с травмой крестообразной связки.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется дробление и проксимальное смещение бугорка большеберцовой кости, а также дефект в области забора трансплантата. Переломы бугорка большеберцовой кости иногда вовлекают и передний эпифиз большеберцовой кости.
(Слева) При рентгенографии колена в проекции восходящего солнца определяется отрывной осколок, берущий начало латеральнее надколенника, что свидетельствует о разрыве латерального удерживателя надколенника. При медиальной локализации этот признак указывал бы на отрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки и на транзиторный вывих надколенника.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента 11 лет после травмы колена определяется отрыв МБНС от надколенника. Это происходит обычно вследствие транзиторного вывиха надколенника.
1. Разрыв связки:
• Может разрываться в области прикрепления к кости
2. Перелом вследствие прямого удара:
• Кортикальный перелом с отсутствием отрыва связки
3. Гетеротопическое окостенение:
• Может сформироваться вдоль прикрепления связки или сухожилия
4. Внутрисуставное тело:
• В пределах сустава
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области отрыва
о Симптомы и данные физикального обследования, свидетельствующие о нестабильности связок
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие травмы (например, разрыв ПКС при отрыве Сегонда, крестообразная связка и другие заднебоковые структуры при дугообразном отрыве)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Отрыв следует считать «верхушкой айсберга»; небольшой осколок перелома может «скрывать» более тяжелую травму
3. Рекомендации по отчетности:
• В заключение необходимо указать наличие вклиненных осколков
е) Список использованной литературы:
1. Merrow АС et al: Avulsion fractures of the pediatric knee. Pediatr Radiol. 44(1):1436-45; quiz 1433-6, 2014
