1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Светлая линия перелома ± смещение осколка при рентгенографии
о Высоко лежащий надколенник:
- Следует искать небольшой отрыв нижнего полюса
о Низко лежащий надколенник:
- Следует искать небольшой отрыв верхнего полюса
• Локализация:
о Поперечный перелом обычно локализуется по средней линии надколенника
о Отрывные переломы могут возникнуть на любой границе надколенника
• Размер:
о Варьирует от крохотного отрывного осколка до крупных осколков со смещением
• Морфология:
о Поперечный (в 50-60% случаев)
о Звездчатый (оскольчатый) перелом (в 30-35% случаев)
о Вертикальный (в 12-17% случаев)
о Краевой отрыв (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенника, мест прикрепления удерживателей колена)
о Коано-хрящевая травма
о Рукавная травма надколенника (у детей):
- Отрыв верхнего или нижнего полюса, прикрепленного к неокостеневшему хрящу и компоненту суставной поверхности
- Чаще всего перелом надколенника возникает у пациентов младше 16 лет
(Слева) Рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Переломы с отсутствием смещения зачастую проще визуализировать в передне-задней проекции чем переломы со смещением.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется поперечный перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Поперечные переломы иногда возникают вследствие насильного разгибания при сокращении четырехглавой мышцы.
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется продольный перелом надколенника вследствие прямого удара. Острые края перелома позволяют отличить такую травму от надколенника, состоящего из двух частей.
(Справа) МРТ, выполненная после падения на колено, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника. Края осколков перелома острые, в них отсутствуют признаки склероза. Отмечается обширный отек костного мозга и разрыв суставного хряща.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется надколенник, состоящий из двух частей. Края дополнительного центра окостенения гладкие и ровные. Дефект надколенника зачастую крупнее чем вторичный центр, в отличие от перелома, который бы соответствовал по размеру.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется надколенник, состоящий из двух частей. Обратите внимание не неровный синхондроз между дополнительным центром окостенения и самим надколенником. Вокруг этого места отсутствует отек. Вышележащий суставной хрящ не поврежден.
2. Рентгенография при переломе надколенника:
• Боковая проекция:
о Поперечная линия перелома ± диастаз
о Перелом со смещением и формированием осколков
о Нарушение конгруэнтности суставной поверхности
о Небольшой оторванный осколок:
- Полюс: верхний или нижний
- ± визуализация костного отрыва при рукавном переломе о Высоко лежащий надколенник:
- Высокий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию <0,8)
- Предполагается разрыв сухожилия надколенника
- Необходимо искать небольшой перелом нижнего полюса
- Также наблюдается при рукавном переломе
о Низко лежащий надколенник:
- Низкий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию >0,8)
- Предполагается разрыв сухожилия четырехглавой мышцы
- Необходимо искать небольшой перелом верхнего полюса
- Также наблюдается при рукавном переломе
о Мягкотканное образование или сокращенные сухожилия
о Выпот в суставе
• Рентгенография в передне-задней и в проекции восходящего солнца/аксиальной проекции:
о Перелом со смещением и осколками
о Продольная линия перелома
3. КТ при переломе надколенника:
• Схожая с рентгенографией, но обладает лучшей чувствительностью в отношении небольших оторванных осколков
• Позволяет обнаружить отступ суставной поверхности
• Оценка бедренно-надколенниковой отклонения
• Внутрисуставные костные осколки
• Сопутствующий перелом бедренной/большеберцовой кости
4. МРТ при переломе надколенника:
• Линия перелома: гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ
• Окружающий отек костного мозга
• Разрыв суставного хряща
• Выпот в суставе
• ± разрыв медиального/латерального удерживателя/медиаль-ной бедренно-надколенниковой связки
• ± ↑ интенсивности сигнала на Т2/слабость/нарушение целостности в области сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы
• Костно-хрящевой перелом:
о Наличие транзиторного вывиха надколенника:
- Ушиб кости (↑ интенсивности сигнала на Т2) медиального отдела надколенника и/или латерального мыщелка
- ± разрыв/травма (↑ интенсивности сигнала на Т2/наруше-ние целостности) медиального удерживателя, медиальной бедренно-надколенниковой связки и широкой медиальной косой мышцы
о Гипоинтенсивный осколок в суставной щели или по соседству с надколенником на всех последовательностях
о Выпуклая деформация нижнемедиальной поверхности надколенника характерна для транзиторного вывиха
• Рукавный перелом:
о Отделение путем окостенения хряща, соединяющего надколенник и сухожилие
о Задний суставной хрящ (рукав) надколенника следует за осколком полюса и отделяется от надколенника
о Гипоинтенсивный хрящ ± костный осколок в суставной щели или рядом с надколенником на всех последовательностях
о Наличие крупного хрящевого фрагмента (у пациентов <8 лет) может потребоваться хирургическое лечение
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в боковой проекции является более чувствительной, но не позволяет обнаружить продольный или костно-хрящевой перелом
о МРТ для оценки:
- Костно-хрящевая травма
- Рукавный отрыв надколенника
- Сопутствующий разрыв сухожилия и удерживателя
о КТ для многооскольчатого перелома
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография:
- Для визуализации продольного перелома используется проекция «восходящего солнца»
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек костного мозга вокруг синхондроза надколенника, состоящего из двух частей. Такие признаки могут протекать бессимптомно и обычно возникают при движении в области прямой травмы. Вышележащий хрящ не поврежден.
(Справа) КТ кости, аксиальный срез: определяется необычный коронарно-ориентированный перелом надколенника. Отмечалось небольшое раздробление данного перелома, которое возникло в результате прямого удара. Обратите внимание на отступ суставной поверхности.
(Слева) КТ кости, реконструкция сагиттального среза: определяется перелом надколенника вокруг надколенникового компонента тотального протеза колена. Отмечается обширный артефакт уплотнения луча от бедренного компонента протеза.
(Справа) КТ у мальчика 15 лет после травмы колена, реконструкция сагиттального среза: определяется дефект суставной поверхности надколенника и небольшое внутрисуставное тело. Эти признаки при рентгенографии не визуализируется.
(Слева) МРТ колена, PDBИ, сагиттальный срез: определяется рукавный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника. Обратите внимание на скопление жидкости между оторванным периостальным и кортикальным слоем надколенника.
(Справа) МРТ коленного сустава после прямой травмы в область его передней поверхности, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вколоченный костно-хрящевой перелом суставной поверхности бедренной кости и отек костного мозга надколенника вследствие перелома.
1. Надколенник, состоящий из двух и более частей:
• Вторичный центр(ы) окостенения обычно в области верхнебоковой поверхности надколенника
• Гладкие края при рентгенографии
• Костные осколки не целостные, а лежащий сверху хрящ гладкий
• У 2-8% людей (симптомы только у 2% пациентов)
• М:Ж = 9:1
• В 40-45% случаев двусторонний: необходимо учесть данные рентгенографии другого коленного сустава
• Синхондроз вторичных центров окостенения может быть травмирован
2. Задний дефект надколенника:
• Костный дефект задней поверхности надколенника, покрытой суставных хрящом
• Вариант развития
• Локализация: верхнебоковая
• Обычно бессимптомный
• Отсутствие линии перелома
3. Хондромаляция надколенника:
• Отсутствие линии перелома
4. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона:
• Различное изменение интенсивности сигнала ± дробление края надколенника
5. Нарушение подавления сигнала от жира:
• Визуализируется в последовательностях аксиальных > сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Искусственное ↑ интенсивности сигнала имитирует отек костного мозга
• Отсутствие отека на других последовательностях
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника у пациента 15 лет, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отрыв медиального кортикальною слоя надколенника в области прикрепления медиальной бедренно-надколенниковой связки/удерживателя. Отмечается окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у трекового и полевого бегуна определяется отрыв латерального полюса надколенникам вследствие чрезмерного растяжения латеральной широкой мышцы. Подобные отрывы часто при рентгенографии не визуализируются.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв нижнего полюса надколенникам с травмой сухожилия надколенника. Такие травмы обычно являются результатом механизма растяжения, но могут определяться и после прямот удара по передней поверхности колена.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется оскольчатый перелом надколенника, подвергнувшийся чрезмерному растяжению. Воздух в коленном суставе указывает на то, что это открытая травма: обязательно необходимо хирургическое восстановление.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у пациента после недавнего хирургическою восстановления передней крестообразной связки с аутотрансплантацией сухожилия надколенника определяется послеоперационные изменения в сухожилии надколенникам. Отмечается перелом надколенника со смещением.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника со смещением вследствие прямот удара. Также отмечается ушиб задней поверхности латеральною мыщелка бедренной костим.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямой удар в область надколенника:
- Наиболее распространенная причина звездчатого и продольного переломов
- Более оскольчатый
- Менее выраженное смещение
- Большее количество суставного хряща повреждается
о Непрямая травма:
- Растягивающие силы, созданные четырехглавой мышцей
- Четырехглавая мышца насильно сокращается при сгибании колена
- Поперечный перелом
- Рукавная травма надколенника у детей
- Разрыв удерживателя надколенника → диастаз перелома
о Вследствие восстановления передней крестообразной связки:
- Забор бедренно-надколенного, сухожильно-надколенного аутотрансплантата ослабляет надколенник
- Обычно поперечный перелом спустя 8-10 недель после оперативного вмешательства
- В анамнезе прямая или непрямая травма
- Выявляется у 1% пациентов
о После тотального протезирования колена:
- Возникает у 1% пациентов
- Конфигурация может быть любой, наиболее распространенная - поперечная
о Патологический перелом
• Сопутствующие состояния:
о Прямой удар:
- Хрящевой/костно-хрящевой перелом верхней суставной поверхности бедренной кости
- Внутрисуставные тельца
о Травма при растяжении:
- Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника
о Транзиторный вывих надколенника:
- Растяжение или разрыв медиального удерживателя/бедренно-надколенниковой связки
- Выпот в суставе
- Типичная картина ушиба костного мозга:
Латеральная субкортикальная поверхность латерального мыщелка бедренной кости и/или нижнемедиальной поверхности надколенника
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль, отек и ↓ силы разгибания
о Значительный выпот в суставе или гемартроз
о Невозможность поднять вытянутую ногу
о Точечная болезненность над надколенником
о Дефект гладкой кортикальной поверхности надколенника при пальпации
2. Демография:
• Возраст:
о Рукавный отрыв надколенника наиболее часто возникает у детей
• Эпидемиология:
о 1% всех переломов скелета
о Большинство является прямыми переломами
о Костно-хрящевой перелом с бедренно-надколенниковым смещением в 5% случаев
3. Течение и прогноз:
• Постоянная боль и артрит приблизительно у 50% пациентов
• Хорошие/превосходные результаты хирургического лечения в 50-80% случаев
• Пателлэктомия → нестабильность колена и ↓ силы разгибания
4. Лечение:
• Хирургическое:
о Показания:
- Отделение осколков перелома >3 мм
- Нарушение конгруэнтности суставной поверхности >2 мм
- Разрыв разгибательного аппарата
- Открытый перелом
о Цели: восстановление разгибательного аппарата и уменьшение выраженности осложнений (артрит)
о Методы: фиксация стягивающей петлей, фиксация церкляжной проволокой, фиксация винтами, частичная/тотальная пателлэктомия:
- Улучшенная фиксация стягивающей петлей: в большинстве случаев обеспечивает стабильную фиксацию поперечного перелома
• Консервативное: шинирование/наложение гипса в положении разгибания на 4-6 недель
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв разгибательного аппарата при высоко или низко лежащем надколеннике
• Транзиторный вывих колена с медиальным отрывом или вколачиванием нижнемедиальной поверхности надколенника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография в передне-задней проекции зачастую ложнонегативная
• Крохотный оторванный осколок может предвещать существенную травму мягких тканей
3. Рекомендации по отчетности:
• Обнаружение смещения осколка на >3 мм
• Для оценки крупных фрагментов хряща при рукавных отрывах у детей <8 лет рекомендуется МРТ или УЗИ
ж) Список использованной литературы:
1. Della Rocca GJ: Displaced patella fractures. J Knee Surg. 26(5):293-9, 2013
2. Dupuis CS et al.: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009
3. Gupta RR et al: Patellar sleeve fractures in children: a case report and review of the literature. Am J Orthop. 35(7):336-8, 2006
