Рентгенограмма, КТ, МРТ при остром остеомиелите у детей
а) Определение:
• Инфекция кости, проявляющаяся в первые 14 дней заболевания
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нечеткая область деструкции, обычно внутри метафизов
• Локализация:
о Чаще всего поражаются метафизы длинных костей:
- Бедренная, большеберцовая, плечевая кости
о Остеомиелит позвонков составляет 25% случаев
о Метафизарный эквивалент костей таза в 10% случаев
о Множественные образования в 5-10% случаев
2. Рентгенологические данные острого остеомиелита у детей:
• Рентгенография:
о Ранние признаки: отек глубоких мягких тканей
о Заболевание на поздней стадии: очаговая остеопения, периостит, нечеткая или размытая область деструкции кости:
- Приблизительно в 20% случаев отмечается в течение 10-14 дней
(Слева) На фронтальном срезе отсроченной сцинтиграфии костей у ребенка с болью в руке определяется диффузное накопление радиометки по всей правой плечевой кости, включая метафиз и диафиз. Сцинтиграфия костей иногда используется как метод первой линии, вследствие ее относительно низкой стоимости и стремительного поглощения, а также отсутствия необходимости в седации. Однако метод не позволяет визуализировать тонкие анатомические детали.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузное контрастирование костного мозга и надкостницы. Сцинтиграфия костей и МРТ имеют равную чувствительность в выявлении остеомиелита. МРТ может использоваться для выявления абсцедирования, если состояние пациента не улучшается. Абсцессы лучшего всего распознаются по периферическому контрастированию.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется ↑ интенсивности сигнала от гребня подвздошной кости справа, задней ости подвздошной кости слева, правой седалищной костив. Признаки неспецифичны и характерны для остеомиелита. Скорость оседания эритроцитов будет ускорена почти во всех случаях остеомиелита, повышение количества лейкоцитов и смещение лейкоцитарной формы слева менее достоверны. Остеомиелит таза иногда возникает у детей старшего возраста и имеет более неспецифическую картину с большей частотой абсцедирования.
(Справа) Рентгенография позвоночника в боковой проекции: у пациента 15 лет определяется сужение межпозвонкового пространства, деструкция концевой пластинки и склероз позвонков. Позвоночник является характерным местом гематогенного остеомиелита у детей. Медленный кровоток в концевых пластинках имитирует кровоток в метафизах. У маленьких детей диск пронизан сосудами и может быть обсеменен напрямую.
3. КТ при остром остеомиелите у детей:
• ↑ чувствительности при деструкции кости, периостите
• Ограниченная роль в алгоритме визуализации, в частности, учитывая лучевую нагрузку у детей
4. МРТ при остром остеомиелите у детей:
• Отечные изменения костного мозга и мягких тканей
о Т1 ВИ: ↓ сигнала от костного мозга, нечеткие жировые срезы
о Последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала от костного мозга и от мягких тканей
о Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование по всей области отека
• Абсцессы
о ↓ сигнала на Т1, ↑ сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости
о Периферическое контрастирование
о Внутрикостные, поднадкостничные, мягкотканные и эпидуральные:
- В большей степени характерны при инфекции таза, чем при заболевании длинных костей
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Трехфазовая сцинтиграфия костей является как чувствительным, так и специфическим методом:
- ↑ активности от кровотока и депо крови
- Очаговое накопление радиометки на отсроченных изображениях
- Положительные данные в >90% случаев в течение 48 часов
- Ограничение: анатомические особенности
- Седация не требуется, метод относительно недорог
- Позволяет выполнить скрининг всего тела
- Холодные очаги (ложнонегативные): ↑ у очень маленьких детей:
Изначально может отмечаться снижение поглощения радиометки, вследствие сосудистой окклюзии, длится <3 дней
• Серный коллоид, меченный Тс-99m:
о Обычно негативные данные в первую неделю
о Комбинированное исследование с меченными лейкоцитами:
- Положительные данные: накопление радиометки на лейкоцитарной сцинтиграфии с его отсутствием на сцинтигра-фии костного мозга
• Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами:
о Изолированное использование этого метода затруднительно, вследствие различного распределения в костном мозге
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или сцинтиграфия костей при очаговых симптомах
о Сцинтиграфия костей предпочтительней при нелокализованных симптомах
о Рентгенография лучше всего позволяет оценить консолидацию
в) Дифференциальная диагностика:
1. Саркома Эвинга:
• Меньшая вероятность возникновения + сцинтиграфия костей, ↑ количества лейкоцитов
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенный занос инфекции в метафиз, где кровоток становится замедленным
о Бактериальная инфекция наиболее распространенная:
- Наиболее часто отмечается Staphylococcus aureus
- Редко встречаются туберкулезная, грибковая и паразитарная инфекции:
Иногда отмечаются у пациентов с иммуносупрессией и у тех, кто живет в развивающихся странах
- Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia у очень маленьких детей
- В 30% случаев возбудитель определить не удается
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется обширный остеомиелит. Отмечается раз мытая область деструкции кортикального и медуллярного слоев по всей лучевой кости, дополняемая формированием незрелой периостальной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент, динамическое наблюдение: периостит, уже обширный и более зрелый. Отмечается увеличение области склероза по всей кости, что лучше определяется в кортикальном слое. Такие изменения являются результатом реактивного формирования новой кости во время консолидации. В первые 7-10 дней изменения при рентгенографии, более вероятно, прогрессируют, даже с учетом адекватной терапии. Для развитии изменений, определяемых на этом изображении, необходимо около двух недель эффективного лечения.
(Слева) МРТ, полученная во время первоначального обследования, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшое контрастирование костною мозга и диффузное воспаление мягких тканей. Неконтрастируемый, относительно гипоинтенсивный очаг периферическою контрастирования характерен для абсцесса.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этою же пациента определяется обширное контрастирование вдоль утолщенной надкостницы, которое лучше визуализируется на данном срезе. И вновь определяется неровное контрастирование костною мозга лучевой костив, а также абсцесс в соседних мягких тканях. Для подтверждения абсцедирования очаг должен быть ярким на последовательностях, чувствительных к жидкостям. Если очаг останется гипоинтенсивным более вероятно, что он окажется омертвевшей (деваскуляризированной) тканью, которая изредка наблюдается при обширных инфекционных процессах.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, лихорадка, ограничение нагрузки, раздражительность
о Маленькие дети: раздражительность, отказ наступать на ногу
• Другие признаки/симптомы:
о Бактериемия, положительная гемокультура
о Ускорение СОЭ в >90% случаев
о В <50% случаев отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево или положительная гемокультура
2. Демография:
• Возраст: чаще всего возникает у детей <3 лет:
о Остеомиелит таза наблюдается в более старшей группе
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения → обширная костная деструкция, абсцесс мягких тканей, дренируемые синусы, смерть
• Осложнения: нарушение роста, деформация
• Отсутствие лечения может привести к хроническому остеомиелиту
• У маленьких детей сосуды пересекают зону роста; остеомиелит может быть ассоциирован с септическим артритом
4. Лечение:
• Парентеральное введение антибиотиков после перорального приема
• При постоянстве симптомов рекомендуется выполнение МРТ для оценки абсцессов
е) Список использованной литературы:
1. Yoo WJ et al: Primary epiphyseal osteomyelitis caused by mycobacterium species in otherwise healthy toddlers. J Bone Joint Surg Am. 96( 17):e145, 2014
