МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Инфекционный спондилит, дисцит, остеомиелит тела позвонка, остеомиелит с дисцитом

2. Определения:
• Дисцит: инфицирование межпозвонкового пространства, обычно вследствие феномена остеомиелита тела позвонка
о Термин остеомиелита позвонка соотносится с дисцитом
• Эпидуральный абсцесс: абсцесс в эпидуральном пространстве, может быть изолированным или при остеомиелите

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Остеомиелит позвонков/дисцит: сужение межпозвонкового пространства, деструкция концевой пластинки, отек костного мозга
о Септический фасеточный артрит: выпот в сустав, отек костного мозга и воспаление окружающих мягких тканей
• Локализация:
о Остеомиелит: чаще всего в поясничном отделе позвоночника
- В 95% случаев в теле позвонка; задние элементы не повреждаются
о Септический артрит: чаще всего в суставных поверхностях поясничных позвонков

Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с тяжелой болью в шее определяется деструкция межпозвонкового пространства на уровне С5-6 и соседних концевых пластиHOK. В это же время отмечается отсутствие склероза или периостального формирования кости. Такая картина может отмечаться либо при остеомиелите позвонков, либо при амилоидо-зе. Тем не менее, у пациента отсутствовал клинический анамнез указывающий на амилоидоз. Спереди визуализируется мягкотканная структура, как вследствие диффузного воспаления мягких тканей, либо, что менее вероятно, абсцесса. Изменения мягких тканей при амилоидозе отмечаются редко.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент спустя две недели: определяется прогрессирование деструкции позвонков и образование нового кифоза. Даже при адекватной терапии инфекции, костные изменения будут долго прогрессировать. МРТ признаки разрешающегося воспаления мягких тканей являются лучшими признаками стихания инфекционного процесса.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) КТ без контрастирования, сагиттальный срез, выполненная у пациента с кокцидиомикозом. Костные образования имеют географические несклерозированные края, которые характерны для этого патогена. Обширная деструкция на уровне Т1 привела к коллапсу позвонка. Межпозвонковое пространство на уровне С7-Т1 сохранено, несмотря на обширное костное заболевание, что характерно для кокцидиомикоза.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждено отсутствие повреждения межпозвонкового пространства на уровне С7-Т1. Яркий сигнал на Т2 указывает на раннее поражение диска на уровне С6-7. Образование распространяется за пределы переднего кортикального слоя позвонка, что приводит к обширному воспалению мягких тканей спереди. Воспалительные изменения распространяются на многие уровни, поэтому можно предположить сублигаментозный тип распространения, который может привести к многоуровневому смежному распространению заболевания.

2. Рентгенография при инфекции позвоночника:
• Остеомиелит/дисцит:
о Костная деструкция: начинается с очаговой деструкции концевой пластинки, прогрессирует до обширной деструкции, коллапса тела позвонка
о Сужение межпозвонкового пространства
о При бактериальной инфекции редко отмечается склероз:
- При грибковой инфекции может отсутствовать или быть более обширным; ограниченный при туберкулезе
о Консолидация:
- Прогрессирование склероза тела позвонка
- Созревающая параспинальная кость
- Возможен анкиолоз межпозвонкового пространства
о Неправильно сращение, кифоз → нестабильность
о Феномен вакуума внутри диска исключает наличие инфекции
- Проекция с латеральным распространением позволяет воспроизвести этот феномен
• Септический артрит: обычно не визуализируется при рентгенографии
• Эпидуральный абсцесс: отсутствие изменений при рентгенографии

3. КТ при инфекции позвоночника:
• Остеомиелит, дисцит:
о Деструктивные изменения концевой пластинки
о Параспинальное формирование незрелой кости
о Воспаление параспинальных мягких тканей с нечеткими жировыми срезами
о Параспинальный абсцесс: периферический ободок:
- Гнойный: обычно внутри поясничной мышцы
- Туберкулезный: холодные абсцессы могут быть довольно обширными
• Септический артрит:
о Расширение межпозвонкового пространства является ранним признаком после выпота, позднее отмечается его сужение, так как суставной хрящ разрушается
о Кисты, очаги деструкции суставной поверхности
• Эпидуральная инфекция:
о Эпидуральное образование, диффузное контрастирование при наличии флегмоны, периферическое контрастирование при наличии абсцесса

Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется характерная деструкция и фрагментация остеомиелита на поздней стадии. Параспинальные воспалительные изменения минимальные: тем не менее, отмечается наличие эпидурального заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, сагиттальный срез: определяется характерный гиперинтенсивный сигнал от двух смежных тел грудных позвонков и вклиненного диска, что указывает на остеомиелит. В некоторой степени необычными признаками в этом случае являются поражение задних элементов (суставная поверхность) и эпидуральная флегмона расположенная сзади.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется типичный остеомиелит. Костный мозг диффузно гипоинтенсивенВ, жировые срезы, окружающие позвонки и эпидуральную клетчатку нечеткие, как результат обширного воспалительного процесса.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяются обширные воспалительные изменения поясничной мышцы, задних параспинальных мышц и эпидуральных мягких тканей. Такое обширное воспаление отмечается при гнойных инфекциях и не характерно для холодных абсцессов при туберкулезе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется деструкция правого дуго-отростчатого сустава позвонка на уровне С1-2 с неправильным сращением и костной фрагментацией. Это наглядный пример того, как локализация может превратить доброкачественное заболевание в высоко агрессивный процесс, вследствие потенциального неврологического дефицита.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется полное распространение заболевания. Отмечается наличие флегмоны во всем верхнем спинномозговом канале с распространением в краниальном направлении. МРТ также позволяет определить распространение костного поражения по всему зубовидному отростку.

4. МРТ при инфекции позвоночника:

• Остеомиелит:
о Костные изменения:
- Отек костного мозга:
Т1 ВИ: ↓ сигнала
Последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
Изменения на Т2 ВИ наименее достоверные: может отмечаться гипоинтенсивный сигнал на Т2
Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование пораженной кости
- Ранняя деструкция концевой пластинки лучше всего выявляется на Т1 ВИ
- Изменения начинаются в области концевой пластинки, распространяются в тело позвонка
о Параспинальный отек и флегмона:
- Т1 ВИ: нечеткие жировые срезы
- Последовательности, чувствительные к жидкости: диффузное ↑ сигнала от жира и мышц
- Постконтрастные изображения: контрастирование:
Флегмона: объемное образование, диффузно накапливает контраст
Абсцесс: периферическое контрастирование
о Абсцесс:
- Т1 ВИ: немного гипоинтенсивный сигнал по отношению к мышцам; внутримышечный абсцесс может не визуализироваться
- Последовательности, чувствительные к жидкости: очаговое скопление жидкости с ↑ сигналом
- Постконтрастные изображения: периферическое контрастирование
- Может визуализироваться в поясничной мышце, параспинальных мягких тканях или в эпидуральном пространстве
о Межпозвонковое пространство: критерий установки диагноза:
- Гиперинтенсивный сигнал на последовательностях, чувствительных к жидкости
- Контрастирование внутри межпозвонкового пространства, может быть слабовыраженным
о Стихающее воспаление мягких тканей и ↓ эпидурального контрастирования указывают на разрешение заболевания

• Септический артрит:
о Субхондральный отек:
- Т1 ВИ: ↓ сигнала; последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
- Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование:
± контрастирование синовиальной оболочки на периферии сустава
о Околосуставной мягкотканный отек
- Т1 ВИ: нечеткие жировые срезы
- Последовательности, чувствительные к жидкости: диффузное ↑ сигнала от жира и мышц
- Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование
о Выпот в сустав:
- Т1 ВИ: ↓ сигнала; последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
- Постконтрастные изображения: периферическое контрастирование
- Может отмечаться небольшое расширение суставной щели

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Очаговое накопление радиоизотопа в области инфекции:
- Снижение чувствительности по сравнению с обнаружением остеомиелита в других областях тела
- Септический артрит можно ошибочно принять за артроз
• Сцинтиграфия с Ga-67:
о Наиболее предпочтительная радионуклидная диагностика
• Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами:
о Как и сцинтиграфия костей имеет сниженную чувствительность по сравнению с другими областями тела

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным и специфическим методом
• Советы по протоколу исследования:
о Остеомиелит:
- Для подтверждения наличия абсцесса необходимо контрастирования межпозвонкового пространства
о Септический артрит:
- Зачастую не подозревается перед визуализацией
- Контрастирование позволяет лучше определить патологические изменения

7. Биопсия под контролем визуализации:
• Патоген обнаруживается в <50% случаев
• Диагноз иногда ставится на основании гистологического определения воспалительных изменений
• Тонкоигольная аспирация менее чувствительна, чем толстоигольная биопсия
• Необходимо получение образца концевой пластинки
• Параспинальный доступ: легче выполнить биопсию нижней замыкательной пластинки вышележащего позвонка, что позволяет избежать повреждения нервного корешка:
о Транспедикулярный доступ также позволяет избежать травму нервного корешка

8. Комментарии к специфическим патогенам:
• Гранулематозная болезнь:
о Сублигаменозное распространение приводит к инфицированию смежных позвонков
о При кокцидиомикозе межпозвонковое пространство может не поражаться
о При бластомикозе может отмечаться сопутствующая деструкция ребер
о Туберкулез: обширный параспинальный абсцесс
• Грамотрицательные микроорганизмы → продукция газа: множественные небольшие пузырьки в межпозвонковом пространстве и кости:
о Множественные пузырьки имеют разнообразную картину в отличии от признака линейного вакуума в диске

Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется нечеткость суставных поверхностей дугоот-ростчатого сустава слева и окружающих мягких тканей. Такая картина должна вызвать подозрения по поводу воспалительного процесса, включая возможность септического артрита.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется неровность суставных поверхностей, что указывает на раннюю деструкцию дуго-отростчатого сустава, а также и воспалительные изменения па-распинальных мышц. Визуализируется задний эпидуральный абсцесс.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) МРТ поясничного отдела позвоночника, Т2ВИ, аксиальный срез: определяется асимметричный ↑ сигнал на Т2 от правого дугоотростчатого сустава. В то время как наличие суставной жидкости является редкостью при артрозе суставных поверхностей, отек/скопление жидкости в окружающей мускулатуре является критерием другого процесса.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется скопление жидкости внутри дугоотростчатого сустава, отек суставной поверхности и эпидуральный абсцесс. Такая комбинация признаков должна вызвать подозрения по поводу септического артрита дугоотростчатого сустава.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при инфекционном заболевании позвоночника
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: определяется диффузное контрастирование обоих дугоотростчатых суставов с сопутствующей деструкцией суставных поверхностей. Септический суставной артрит встречается довольно редко, но двустороннее поражение встречается еще реже.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространение сужения суставной щели и деструкция суставных поверхностей обоих дугоотростчатых суставов. Болезнь отложения кристаллов может иметь схожу картину. В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходима аспирация содержимого сустава.

в) Дифференциальная диагностика инфекции позвоночника:

1. Амилоидоз, вследствие диализа:
• Чаще всего в шейном отделе позвоночника
• Сужение межпозвонкового пространства, деструкция замыкательной пластинки
• Отсутствие склероза, формирование новой кости, параспинальное воспаление/абсцесс, контрастирование межпозвонкового пространства

2. Костный морфогененный белок:
• Послеоперационное межпозвонковое пространство с трансплантатом и окружающим остеолизом концевой пластинки
• Отсутствие обширных воспалительных изменений мягких тканей и костей

3. Механическое заболевание диска/нейропатия позвоночника:
• Отсутствие контрастирования межпозвонкового пространства, формирование абсцесса

4. Новообразования межпозвонкового пространства:
• Множественная миелома, лимфома, метастазы
• Отсутствие окружающего воспаления, отсутствие формирования абсцесса

5. Воспалительный артрит и отложение кристаллов:
• Для дифференциальной диагностики с инфекцией может потребоваться аспирация

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной является гематогенное распространение
о Предполагается распространения инфекции мочеполовых путей через сплетение Батсона; распространенный источник у пожилых пациентов
о Самым распространенным патогеном является Staphylococcus aureus
о Псевдомонады встречаются у внутривенных наркоманов
о Редко встречаются грибковые и туберкулезные инфекции:
- Обычно при сопутствующей иммуносупрессии
- Встречаются у жителей развивающихся стран или иммигрантов, а также туристов из этих стран
о Увеличенный риск у внутривенных наркоманов О Другие причины:
- После оперативного вмешательства или процедуры с прямой имплантацией
- После травмы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тяжелая боль, пациент зачастую неспособен лежать спокойно
о Дети: генерализованные симптомы дискомфорта, лихорадки
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка; редко неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Первый пик заболеваемости: дети:
- Отдельный механизм: диск кровоснабжается, дисцит возникает при прямом обсеменении диска
о Второй пик заболеваемости: взрослые старшего возраста:
- Увеличение встречаемости у пациентов с иммуносупрессией, принимающих глюкокортикостероиды, со злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом
• Пол: мужчины > женщины

3. Течение и прогноз:
• Остеомиелит:
о При отсутствии лечения формируется обширный окружающий абсцесс, включая и эпидуральную локализацию
о Может прогрессировать до нестабильности позвоночника с неврологическим дефицитом, тяжелой астенией и летальный исходом

4. Лечение:
• Основным метод является антимикробная терапия:
о Неудачное лечение отмечается относительно часто, при инфицировании S. aureus
• Хирургическая обработка обычно не показана
• Хирургическая стабилизация при существенной нестабильности
• Редко используется чрескожное дренирование поясничного абсцесса

е) Список использованной литературы:
1. Gupta A et al: Long-term outcome of pyogenic vertebral osteomyelitis: a cohort study of 260 patients. Open Forum Infect Dis. 1(3):ofu 107, 2014
2. Kowalski TJ et al: Follow-up MR imaging in patients with pyogenic spine infections: lack of correlation with clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 28(4):693-9, 2007

- Также рекомендуем "Хронический остеомиелит - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.6.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.