а) Терминология:
1. Синонимы:
• Кандидоз пищевода, монилиаз
2. Определения:
• Инфекционный эзофагит, вызываемый грибками рода Candida, чаще всего Candida albicans
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Бляшки на слизистых у пациентов с иммунодефицитом
• Локализация:
о В любом отделе пищевода (либо тотальное поражение)
2. Рентгеноскопия кандидозного эзофагита:
• Двойное контрастирование:
о Отдельно лежащие бляшки, ориентированные по ходу продольных складок пищевода:
- Бляшки выбухают над поверхностью слизистой (и обусловливают дефекты наполнения при заполнении просвета пищевода бариевой взвесью); если визуализируется «ниша» в центре дефекта наполнения, это говорит о наличии язвы
о При наличии множественных бляшек сливного характера слизистая пищевода приобретает вид «булыжной мостовой»
о К неблагоприятным изменениям относятся глубокие язвы
о Наличие множественных пузырьков газа (напоминающих пену) в просвете пищевода, продуцируемых дрожжевыми микроорганизмами
3. КТ при кандидозном эзофагите:
• КТ с контрастным усилением:
о Равномерное циркулярное утолщение стенки пищевода (больше 5 мм)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия (-графия) пищевода с двойным контрастированием:
- Чувствительность при кандидозном эзофагите 90%
(Слева) Продольно ориентированные бляшки слизистой оболочки, характерные для кандидозного эзофагита.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с двойным контрастированием визуализируются дефекты наполнения, расположенные продольно, которые обусловлены наличием бляшек. Рентгеноскопия с двойным контрастированием является очень точным методом в выявлении характерных поражений пищевода при кандидозе: бляшек, язв, и менее типичных проявлений кандидозного эзофагита. Тем не менее, у большинства пациентов сочетание одинофагии и кандидозного поражения слизистой оболочки рта является достаточным основанием для постановки диагноза и начала лечения.
1. Рефлюкс-эзофагит:
• Язвы и стриктуры дистальных отделов пищевода
2. Вирусный эзофагит:
• Обычно наблюдаются плоские поверхностные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки
• В далеко зашедших случаях может появляться жидкостное содержимое, как при кандидозе
3. Поверхностное распространение рака пищевода:
• Узлы сливного характера без вовлечения слизистой оболочки
4. Гликогеновый акантоз:
• У пожилых не наблюдается симптоматики, обусловленной поражением пищевода
• Бляшки или узлы слизистой оболочки более ровные, округлые, но не столь четко очерченные, как при кандидозе
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частая причина кандидозного эзофагита:
- Нисходящее распространение Candida albicans со слизистой оболочки рта на слизистую пищевода
о Кандидозный эзофагит может сочетаться с вирусным, обусловленным герпетической или ЦМВ-инфекцией
о Поражение слизистой оболочки рта грибами рода Candida:
- Кандидозный стоматит и одинофагия в 71 -100% случаев свидетельствуют о кандидозном эзофагите
- Только у 50% пациентов с кандидозным эзофагитом обнаруживается кандидозный стоматит
• Псевдодивертикулез стенки пищевода:
о Кандидоз чаще всего является проявлением суперинфекции, возникающей вторично в результате застойных явлений в псевдодивертикуле
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Пятнистые сливочно-белые мелкие (меньше 1 см) бляшки на рыхлой полнокровной слизистой оболочке:
о Бляшки образованы отложениями дебриса (отмерший эпителий) и/или колониями грибов рода Candida
• В далеко зашедших случаях:
о Некроз, изъязвление слизистой с появлением псевдомембран
о На этом фоне возможно возникновение стриктуры пищевода, перфорации или пищеводно-аортальной фистулы
3. Микроскопия:
• При микроскопии биоптата слизистой оболочки обнаруживается инвазия тканей мицелием гриба
• Почкующиеся дрожжевые клетки с наличием гифов и псевдогифов, для визуализации которых применяется импрегнация серебром, ШИК-реакция, или окраска по Граму
(Слева) На рентгенограмме визуализируется пищевод с неровными внутренними контурами вследствие наличия язв и бляшек, приподнятых над поверхностью слизистой. Множественные псевдодивертикулы представляют собой неравномерно расширенные выводные протоки, имеющие вид колбы с широким дном и уз -ким горлышком. Эти неспецифические изменения также могут наблюдаться при хроническом эзофагите или синдроме нарушения моторики пищевода.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется патологически измененная внутренняя поверхность пищевода, имеющая неправильную форму вследствие наличия множественных бляшек и язв. Имеется также умеренно выраженная стриктура в верхних отделах пищевода (не показана).
д) Клинические особенности:
1. Проявления кандидозного эзофагита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Одинофагия (острая боль при глотании)
• Клинический профиль:
о Пациенты с иммунодефицитом:
- СПИД, трансплантация органов, злокачественные опухоли крови
о Пациенты с сужением просвета пищевода, обусловленным спазмом мускулатуры, либо механической обструкцией, приводящим к нарушению прохождения пищи по пищеводу:
- Склеродермия, ахалазия, стриктуры пищевода
о Иногда кандидозный эзофагит может возникать и у пациентов с нормальным иммунным статусом
о Постоянный прием ингибиторов протонной помпы может становиться фактором, предрасполагающим к развитию заболевания
2. Демография:
• СПИД с уровнем CD4 меньше 200 клеток/мкл
3. Течение и прогноз:
• Характерен быстрый ответ на терапию противогрибковыми препаратами
4. Лечение кандидозного эзофагита:
• Противогрибковые препараты для перорального приема: кетоконазол, флуконазол
• Амфотерицин В при неэффективности пероральных препаратов или при рецидивах
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Кандидоз при выявлении одинофагии и бляшек на слизистых оболочках у пациентов с иммунодефицитом
ж) Список использованной литературы:
1. Kim KY et al: Add suppression therapy as a risk factor for Candida esophagitis. Dig Dis Sci. 58(5):1282-6, 2013
2. Hyun JJ et al: Candida esophagitis complicated by esophageal stricture. Endoscopy. 42 Suppl 2:E180-1, 2010
