а) Анатомия пищевода и терминология. Пищевод представляет собой трубку из мышечной и соединительной ткани длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. Пищевод начинается в области верхнего пищеводного сфинктера, сформированного преимущественно перстневидно-глоточной мышцей.
Нижний пищеводный сфинктер (наддиафрагмальное расширение пищевода, расширенный дистальный участок пищевода, располагающийся над кардиальным отверстием) определяется как область с наибольшим мышечным тонусом и давлением. Нижний пищеводный сфинктер в некоторых случаях может визуализироваться при рентгенографии (-скопии) в виде расширения просвета пищевода на протяжении 2-4 см между т. н. пищеводными кольцами «А» и «В».
Кольцо «А»-иногда обнаруживаемое на рентгенограммах или при рентгеноскопии местное сужение просвета пищевода в краниальной части нижнего пищеводного сфинктера. Кольцо «В» образовано поперечной складкой слизистой оболочки в области соединения пищевода и желудка, где происходит переход эпителия пищевода в эпителий желудка. При эндоскопическом исследовании переходная зона распознается как Z-линия между слизистой оболочкой пищевода, имеющей перламутрово-розовый цвет и типичную текстуру, и слизистой желудка, которая обладает более насыщенным цветом и выраженной складчатостью.
б) Глотка. Глотка выполняет функции воспроизведения звука (речь), участвует в акте дыхания, глотания. В глотке выделяют несколько отделов. Носоглотка начинается на уровне основания черепа и заканчивается на уровне верхних отделов мягкого неба, располагаясь сзади от полости носа. Ротоглотка (мезофаринкс) находится между мягким небом и подъязычной костью, сзади от полости рта. Нижний отдел глотки (гортаноглотка) начинается от подъязычной кости и заканчивается перстневидно-глоточной мышцей, располагаясь сзади и снаружи от гортани.
в) Строение стенки. Стенка пищевода образована внутренним (продольным) и наружным (поперечным) мышечным слоем. Верхняя треть пищевода (до уровня дуги аорты) имеет поперечно-полосатую мускулатуру, в то время как нижние 2/3 пищевода состоят из гладких мышц. Пищевод не имеет серозной оболочки, выстлан многослойным плоским эпителием.
Область перехода пищевода в желудок прикрепляется к диафрагме с помощью диафрагмально-пищеводных связок (представляющих собой фиброзные тяжи), которые имеют тенденцию к ослаблению и удлинению с возрастом, что является предрасполагающим фактором возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса.
Венозный отток от пищевода осуществляется через систему непарной вены (в системный кровоток) и левую желудочную вену (в воротную вену).
Отток лимфы от пищевода может осуществляться различными путями, тем не менее, лимфоотток от верхних 2/3 пищевода происходит преимущественно в задние медиастинальные лимфоузлы, в то время как лимфа от нижней трети пищевода сбрасывается в левые желудочные и чревные лимфоузлы. При этом часто наблюдается перекрытие и различные вариации путей оттока.
(Слева) На рисунке показаны носоглотка (А, фиолетового цвета, между основанием черепа и небом), ротоглотка (В, голубого цвета, между небом и основанием надгортанника), гортаноглотка (С, зеленого цвета, от надгортанника до перстневидно-глоточной мышцы) и пищевод (D, ниже перстневидно-глоточной мышцы, располагающейся обычно на уровне 6-7 шейных позвонков).
(Справа) Основные анатомические ориентиры пищевода. Нижний пищеводный сфинктер (наддиафрагмальное расширение пищевода, расширенный дистальный участок пищевода непосредственного над кардией) находится между кольцами «А» и «В».
(Слева) На рентгенограмме пищевода визуализируется нижний пищеводный сфинктер, границами которого являются кольцо «А» (проксимальная) и кольцо «В» (дистальная). Чуть ниже кольца «В» сразу же определяется часть кардиального отдела желудка, выбухающая в грудную полость.
(Справа) На рентгенограмме пищевода определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (первый тип), выбухающая над диафрагмой. Пищевод укорочен, скорее всего, из-за эзофагита и спазма продольной мускулатуры. Определяется также гастроэзофагеальный рефлюкс. Область перехода пищевода в желудок находится на уровне кольца «В».
Пищевод имеет длину около 25 см, начинается на уровне перстневидно-глоточной мышцы (5-6 шейный позвонок) и заканчивается в области перехода в желудок (приблизительно на уровне 10-11 грудного позвонка). Оцените взаимное расположение пищевода и расположенных поблизости органов, в т.ч. сердца, которое может сдавливать и смещать пищевод в сторону. В средних отделах пищевода имеется физиологическое сужение, обусловленное располагающимися поблизости дугой аорты и левым главным бронхом. Область прохождения пищевода через диафрагму находится приблизительно на уровне 10 грудного позвонка.
Мышцы, образующие стенку пищевода, формируют внутренний циркулярный и наружный продольный слой. В области нижнего пищеводного сфинктера мышечные слои становятся более выраженными. Границей между слизистой оболочкой пищевода и желудка является Z-линия.
г) Протоколы, используемые при визуализации. Необходимо использовать различные (наиболее подходящие в каждом конкретном случае) методы диагностики сучетом симптоматики.
• При дисфагии, ощущении нехватки воздуха, аспирационной пневмонии, расстройстве голоса: рентгеноскопия глотки, пищевода во время проглатывания бариевой взвеси с целью оценки продвижения контраста или планирования терапии (проводится обычно совместно со специалистом, занимающимся нарушениями речи); для исследования акта глотания может быть использована бариевая взвесь различной консистенции
• При возникновении болей, связанных с глотанием, для визуализации изменений при синдроме Барретта или при раке на ранних стадиях: рентгенография пищевода с двойным контрастированием, что включает в себя использование препаратов, разлагающихся при пероральном приеме с выделением газа, растягивающего пищевод, и бариевой взвеси, покрывающей слизистую пищевода тонким слоем. Рентгенография может как дополнять эндоскопическое исследование, так и замещать его
• При стриктуре или подозрении на опухолевое поражение (при нарушении проходимости пищевода): рентгенография пищевода с контрастом без использования двойного контрастирования и с применением менее густой бариевой взвеси (дополнительно к эндоскопическому исследованию)
• При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс: рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с контрастом с использованием проб, провоцирующих возникновение рефлюкса, а также рН-метрия при зондировании пищевода (или капсульная рН-метрия)
• При дисфагии или появлении болей в грудной клетке, которые, возможно, обусловлены нарушением моторики пищевода: рентгенография или рентгеноскопия пищевода без двойного контрастирования (в дополнение к манометрии пищевода)
• При наличии симптомов диспепсии, раннем насыщении, болевых ощущений в животе и/или грудной клетке: рентгеноскопия или серия рентгенограмм верхних отделов ЖКТ с оценкой пищевода (в дополнение к эндоскопическому исследованию и КТ)
• Для оценки степени инвазии (глубины прорастания) опухоли пищевода: эндоскопическая ультрасонография
• Для определения стадии выявленного ранее рака пищевода: пэт/кт
д) Некоторые вопросы диагностики патологических изменений различных органов. Дисфункция глотки встречается очень часто. Ее причинами могут быть цереброваскулярные нарушения, ухудшение физического состояния, оперативное вмешательство и т. д. Рентгеноскопия глотки и пищевода с контрастом является наиболее важным методом исследования, который позволяет выявить источник проблемы и определиться с путями ее решения (например, внести изменения в диету).
Гастроэзофагеальный рефлюкс-очень часто встречающееся состояние, приводящее к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в большом количестве случаев, увеличивающее риск развития синдрома Барретта, при котором, в свою очередь, повышается риск развития аденокарциномы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать вследствие ГЭРБ или становиться ее причиной. Содержимое желудка, попавшее в пищевод, раздражает слизистую оболочку, может вызывать спазм продольной мышечной оболочки и нарушать таким образом перистальтику пищевода. Происходит укорочение пищевода и «вытягивание» кардиального отдела желудка в грудную полость (грыжа первого типа).
Околопищеводные грыжи встречаются чаще (особенно грыжи третьего типа). Они обычно сопровождаются развитием симптоматики и требуют хирургического вмешательства, которое в большинстве случаях заключается в закрытии большого дефектного участка в диафрагме, а также в выполнении фундопликации.
Несмотря на повсеместное использование ингибиторов протонной помпы и других антацидных препаратов, для многих пациентов, страдающих ГЭРБ, хирургическое вмешательство (различные варианты фундопликации) является методом выбора в лечении. Рентгенологу важно понимать, как могут выглядеть пищевод и желудок после фундопликации; необходимо также уметь распознавать лучевые признаки осложнений, возникших в результате операции.
Рак пищевода встречается все чаще, причем наблюдается некоторое изменение причин развития заболевания: аденокарциномы возникают все чаще в результате ГЭРБ и развития метаплазии Барретта в слизистой оболочке пищевода. Из-за отсутствия серозной оболочки рак пищевода легко распространяется в средостение, а наличие множественных дренирующих лимфатических и венозных сосудов предрасполагает к появлению отдаленных метастазов. Чтобы точно определить стадию опухоли, может потребоваться несколько различных методов лучевой диагностики, включая эндоскопическую сонографию (для определения глубины прорастания опухоли в стенку органа), КТ органов грудной клетки и брюшной полости и/или ПЭТ/КТ.
Наиболее часто при раке пищевода выполняется эзофагэктомия с интерпозицией желудка (по Ivor-Lewis или в других модификациях). И снова знание вероятных изменений после операции, а также возможных осложнений является необходимым для рентгенолога.
Нарушение моторики пищевода наблюдается чаще всего у пожилых пациентов, а методы лучевой диагностики играют важную роль в ее оценке, дополняя данные, полученные путем манометрии. Надлежащая характеристика типа и степени нарушения моторики помогает подобрать наиболее эффективный способ лечения, каковым является, например, миотомия по Геллеру при ахалазии или модифицированная фундопликация при поражении пищевода, обусловленном склеродермией.
Нарушения моторики возникают практически всегда при наличии пульсионного дивертикула глотки либо пищевода. Эффективность лечения напрямую зависит от своевременности распознавания и быстроты выполнения вмешательства с целью устранения заболевания, приводящего к нарушению моторики.
Эзофагит может иметь инфекционные, воспалительные и другие причины. Внимательное изучение истории заболевания, физикальное исследование и эзофагоскопия часто позволяют вовсе не прибегать к лучевым методам диагностики (так, например, для пациентов с иммунным дефицитом типичным является кандидозный эзофагит). Однако методы лучевой диагностики играют основную роль в диагностике и «стадировании» других форм эзофагита, обусловленных, например, приемом некоторых лекарственных средств, ионизирующим излучением, ожогом щелочью или кислотой.
Перфорация пищевода может быть обусловлена оперативным вмешательством, эзофагоскопией (в большинстве случаев) или возникать спонтанно (синдром Бурхаве). Независимо от причины, необходима быстрая диагностика и оперативное вмешательство, в противном случае возрастает уровень смертности и послеоперационных осложнений.
(Слева) На рентгенограмме глотки (из серии рентгенограмм, отражающих акт глотания) у женщины с жалобами на дисфа-гию («пища застревает в горле») определяется выбухание (спазм) перстневидно-глоточной мышцы на уровне пространства межпозвонкового диска 5-6 шейных позвонков.
(Справа) На рентгенограмме нижних отделов пищевода у этой же пациентки определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы первого типа, расширение переходной зоны и рефлюкс. У этой пациентки перстневидно-глоточная ахалазия, вероятно, связана с рефлюкс-эзофагитом и нарушением моторики пищевода - состояниями, которым часто имеют место при ГЭРБ.
(Слева) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ определяется параэзофагеальная грыжа (третьего типа): переходная зона и дно желудка находятся в грудной полости. Желудок сдавлен в грыжевых воротах.
(Справа) На двух кадрах, полученных во время рентгеноскопии пищевода у пожилого мужчины с жалобами на нарушение глотания, определяется участок стойкого сокращения пищевода, лишенный перистальтики, придающий ему вид «штопора». Визуализируется также большой взбухающий участок в средней трети пищевода, представляющий собой пульсионный дивертикул.
(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяется укорочение и стриктура пищевода, вследствие чего проксимальные отделы желудка «вытянуты» в грудную полость. Стриктура, выглядящая «доброкачественной», возникла в результате химического ожога пищевода.
(Справа) На рентгенограмме определяется поражение дистальных отделов пищевода в виде «огрызка яблока», которое обусловлено раком. Переходная зона между опухолью и внешне не измененным пищеводом имеет «обрубленные» края.
(Слева) На рентгенограмме у пациента, которому была выполнена частичная эзофагэктомия по поводу рака пищевода, в вертикальном положении определяется расширенная часть желудка (желудочная «трубка» с наличием в ее просвете включений бария, жидкости и газа, что свидетельствует о нарушении проходимости. Наблюдается также сужение желудка в области его прохождения через диафрагму Часть желудка, находящаяся в брюшной полости, не выглядит патологически измененной.
(Справа) В аналогичном случае на КТ определяется расширенная, заполненная жидкостью желудочная «трубка», а также плевральный выпот с обеих сторон и участки снижения воздушности легочной ткани вследствие консолидации, обусловленные аспирационной пневмонией.
(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной пожилому мужчине, недавно перенесшему эзофагэктомию по поводу рака, определяется смещение желудочной «трубки» 50 вправо и утечка контраста в области пищеводно-желудочного анастомоза.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется утчека контраста из пищевода в средостение.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной пациенту, недавно перенесшему фундопликацию, определяется сдавливание пищевода интактной «муфтой», сформированной из стенки дна желудка. Также визуализируются включения газа и контрастного вещества в средостении.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяются включения газа и жидкости в средостении, попавшие туда в результате перфорации «муфты», сформированной из стенки дна желудка вокруг дистальных отделов пищевода.
Менее частые:
• Эзофагит, обусловленный воздействием щелочей или кислот
• Лучевой эзофагит
• Назогастральный зонд
• Болезнь Крона Редкие, но важные:
• Болезнь Бехчета
• Буллезный эпидермолиз и пемфигоид
5. Стриктуры пищевода:
Частые:
• Рефлюкс-эзофагит
• Пищевод Барретта
• Рак пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии
Менее частые:
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Лучевой эзофагит
• Эзофагит, обусловленный воздействием щелочи либо кислоты
• Лекарственно-индуцированный эзофагит
• Кандидозный эзофагит
• Назогастральный зонд
Редкие, но важные:
• Болезнь Крона
• Реакция «трансплантат против хозяина» (ТПХ)
• Поражения, обусловленные использованием глутарового альдегида
• Эпидермолиз и пемфигоид
• Эозинофильный эзофагит
6. Дилятация пищевода:
Частые:
• Ахалазия пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии
• Состояние после ваготомии
• Осложнения после фундопликации
• Рефлюкс-эзофагит
• Рак пищевода
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (может быть ошибочно принята за расширение просвета пищевода)
• Состояние после эзофагэктомии (может послужить причиной ошибочного заключения о дилятации пищевода)
Менее частые:
• Рак желудка
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Болезнь Шагаса
7. Выпячивание стенки пищевода (дивертикул):
Частые:
• Дивертикул Ценкера
• Тракционный дивертикул
• Пульсионный дивертикул
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (может быть ошибочно принята за дивертикул)
• Состояние после эзофагэктомии (может быть ошибочно принято за дивертикул)
• Осложнения после фундопликации (могут быть ошибочно интерпретированы как дивертикул пищевода)
Частые:
• Нарушение моторики у пожилых из-за дегенеративных изменений
• Распространенный спазм мускулатуры пищевода
• Ахалазия пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии
• Осложнения после фундопликации
• Состояние после ваготомии
Менее частые:
• Эзофагит, обусловленный химическим воздействием
• Лучевой эзофагит
е) Список использованной литературы:
1. Goldberg MF et al: Diffuse esophageal spasm: CT findings in seven patients. AIR Am J Roentgenol. 191(3):758-63, 2008
2. Nguyen NP et al: Prevalence of pharyngeal and esophageal stenosis following radiation for head and neck cancer. J Otolaryngol Head Neck Surg. 37(2):219-24,2008
3. Fry LCet al: Incidence, clinical management and outcomes of esophageal perforations after endoscopic dilatation. Z Gastroenterol. 45(11): 1180-4, 2007
4. Dibble C et al: Detection of reflux esophagitis on double-contrast esophagrams and endoscopy using the histologic findings as the gold standard. Abdom Imaging. 29(4):421 -5, 2004
