МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при целиакии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нетропическая спру, целиакия-спру, глютенчувствительная энтеропатия
2. Определение:
• Целиакия: хроническое заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена, который индуцирует повреждение тонкой кишки у генетически предрасположенных лиц

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «КТ-энтерография»: инверсия «рисунка» складок кишки, мультифокальная инвагинация
• Другие общие признаки:
о Самое распространенное заболевание, которое обусловливает развитие симптомов мальабсорбции
о Вследствие чувствительности тонкой кишки к альфа-глиадину:
- Компоненту глютена
о Заболевание имеет генетически предопределенный, наследуемый характер

2. Рентгенография при целиакии:
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке: о Дилятация тонкой (подвздошной) кишки более 3 см
о Наличие артефактов, обусловленных гиперсекрецией (вследствие избытка жидкости):
- Флоккуляция: мелкие глыбки дезинтегрированного (вследствие избытка жидкости) бариевого контраста, имеющие грубозернистый вид; преимущественно у пациентов со стеатореей
- Сегментация: разбиение «столба» бариевой взвеси на большие «глыбы» бариевого контраста, разделенные тяжами в виде струны (или отсутствие нарушения целостности)
о Время транзита может быть длительным, коротким или нормальным
о Непропульсивная перистальтика (т. к. петли кишечника ослаблены и плохо сокращаются)
• Рентгеноскопия после выполнения «энтероклизмы»:
о Более точный метод в диагностике целиакии по сравнению с исследованием пассажа бариевой взвеси
о Складки тощей кишки:
- Уменьшение числа складок проксимальных отделов тощей кишки (менее 3 на 2,5 см при норме на 2,5 см 5 и больше)
- Усиление сепарации и отсутствие складок; по внешнему виду тощая кишка напоминает подвздошную кишку
о Складки подвздошной кишки:
- Увеличение количества складок в дистальных отделах подвздошной кишки (4-6 на 2,5 см при норме 2-4 на 2,5 см)
- Увеличение толщины складок (1 мм и больше): в 78% случаев складки принимают вид, соответствующий складкам тощей кишки

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 69 лет с хронической диареей и жалобами на боль определяется конформация ослабленных петель тонкой кишки, растянутых жидкостным содержимым. Складки тощей кишки выглядят сглаженными.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется инвагинация короткого сегмента кишки, не осложненная обструкцией, с наличием симптома «мишени» и жировой ткани в просвете. Складки подвздошной кишки более выражены, чем складки тощей кишки, что является ситуацией, противоположной норме. Был подтвержден диагноз целиакии путем биопсии, а также вследствие наличия ответа на безглютеновую диету.

3. КТ при целиакии:
• Избыточное количество жидкости в просвете тонкой кишки:
о Растяжение просвета с разведением «позитивного» контрастного вещества, принятого перорально
• Тонкая кишка может быть утолщена либо истончена:
о Контрастное усиление слизистой оболочки сочетается с активным изъязвлением
о Подслизистый отек, симптом «гало»
о Подслизистые включения жира в стенке двенадцатиперстной и тощей кишки
о Имеются сообщения о пневматозе (не вызванном ишемией)
• Конфигурация петель тонкой кишки:
о Расширенные, ослабленные петли кишки сдавливают друг друга (особенно в тазу)
• Переполненные кровью сосуды брыжейки
• Может иметь место инвагинация тонкой кишки (выглядит как «кишка в кишке»):
о Обычно происходит необструктивная инвагинация короткого сегмента
• Инверсия складок тощей и подвздошной кишки:
о Атрофия скпадоктощей кишки, увеличение складок подвздошной кишки
• Брыжеечная лимфаденопатия:
о В лимфоузлах могут обнаруживаться признаки кавитации с наличием центральной зоны некроза/жидкостного содержимого
• Эксцентрическое мягкотканное объемное образование в стенке кишки:
о Крайне подозрительно на лимфому или рак
• Дилятация просвета ободочной кишки:
о Избыток газа, жидкости, жира в просвете (лучше виден в легочном окне)
о Стенка ободочной кишки может выглядеть утолщенной вследствие прилипания жировых каловых масс
о Образование «геоды»: скопления жира, жидкости, газа в виде «скалы»
• Гипоспленизм (и уменьшение размера селезенки)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ-энтерография (КТ-энтероклизма)
• Выбор протокола:
о Кт-энтероклизма:
- Вначале вводится назоеюнальный зонд, затем осуществляется инфузия 1,5-2 литров воды (при помощи насоса) со скоростью 150 мл/мин
- Предварительно (за 1 минуту до введения воды) парентерально вводится спазмолитическое средство (например, глюка гон)
- Внутривенно вводится контрастное вещество (125 мл со скоростью 3 мл/сек)
- Для анализа используются аксиальные и реформатированные (корональные) изображения

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке у женщины 30 лет со стеатореей, определяются изменения, типичные для мальабсорбции: дилятация просвета кишки и разведение бариевого контраста. Складки тощей кишки выглядят «сглаженными». Бариевая взвесь плохо покрывает слизистую оболочку.
(Справа) На рентгенограмме у этой же пациентки, полученной во время рентгеновского исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется перемежающаяся инвагинация; средние отделы тощей кишки имеют вид «пружины». Целиакия является самой частой специфической причиной мальабсорбции.

в) Дифференциальная диагностика целиакии:

1. Болезнь Уиппла:
• Утолщение брыжейки и лимфаденопатия
• Положительная окраска биоптата слизистой оболочки при использовании шифф-йодной кислоты
• Электронная микроскопия: бактерии Tropheryma whippelii

2. Болезнь Крона:
• Преимущественное поражение дистальных отделов подвздошной кишки и ободочной кишки
• Изъязвление и гиперемия слизистой оболочки, отек подслизистого слоя
• Отсутствие картины, характерной для мальабсорбции, при рентгеновском исследовании тонкой кишки с бариевой взвесью

3. Оппортунистические кишечные инфекции:
• Обусловленные СПИДом (например, криптоспоридиоз, туберкулез, ЦМВ)
• Криптоспоридиоз:
о Самая частая причина энтерита у пациентов со СПИДом
о Обусловливает утолщение складок и стенки кишки; увеличивается количество жидкости в просвете
• Туберкулез кишечника:
о Например, обусловленный атипичной микобактериальной инфекцией (Mycobacterium avium-intracellulare)
о При туберкулезе складки кишечника выглядят утолщенными с наличием небольших узлов
о На КТ определяются гиподенсные (за счет казеоза) лимфатические узлы
• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ):
о Является причиной терминального илеита у пациентов со СПИДом
о Сужение просвета, утолщение складок, спикуляция, язвы

4. Ишемический энтерит:
• Повышенное или пониженное контрастное усиление слизистой оболочки:
о Отек или газ в подслизистой оболочке (пневматоз)
• Тромбоз верхней брыжеечной артерии или вены

5. Иммунные заболевания:
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Дефицит иммуноглобулина А:
о Часто сочетается с оппортунистическими инфекциями (например, лямблиозом)
о Может обусловливать как узловое утолщение складок тонкой кишки, так и картину мальабсорбции

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего целиакией, визуализируется растянутый кишечник, заполненный жидкостью. Определяется также единичное утолщение стенки тощей кишки на ограниченном участке, что, как было доказано, обусловлено лимфомой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется мультифокальное утолщение стенки желудка, также обусловленное лимфомой. У пациентов с резистентной целиакией повышен риск возникновения лимфомы и рака кишечника.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Целиакия: иммунный ответ на принятый глютен, обусловленный Т-клетками
о Тропическая спру: этиология неизвестна, заболевание могут вызыватьэнтеропатогенные эшерихии (Е. coli)
• Генные изменения:
о Целиакия: человеческий лейкоцитарный антиген второго класса:
- HLA-DR3 и HLA-DQW2
• Ассоциированные патологические изменения:
о Герпетиформный дерматит, дефицит IgA
о Гипоспленизм
о Синдром кавитации брыжеечных лимфоузлов (редко)
о Тропическая спру:
- Заболевание, схожее с целиакией, характеризующееся тотальным поражением тонкой кишки

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Язвы и атрофия ворсинок двенадцатиперстной и тощей кишки

3. Микроскопия:
• Атрофия ворсинок, утолщение собственной пластинки, увеличение числа крипт, клеточная инфильтрация
• Обнаружение при иммунопероксидазном анализе иммуноцитов с антителами ко глиадину (иммуноглобулины А и М)

д) Клинические особенности:

1. Проявления целиакии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Мальабсорбция, стеаторея, вздутие живота, метеоризм
о Диарея, снижение веса, глоссит, анемия
• Клинический профиль:
о Юные пациенты со стеатореей, вздутием живота, диареей
• Лабораторные данные:
о Специфические скрининговые исследования: обнаружение антиглиадиновых (IgG) и антиэндомизиальных антител (IgA) в сыворотке крови
о Положительное окрашивание жиросодержащего кала Суданом и уменьшение всасывания D-ксилозы
о Снижение уровня железа, солей фолиевой кислоты, ионов кальция (Са++) и калия (К+), альбумина, холестерина
• Диагностика:
о Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
о Наличие ответа на безглютеновую диету (при клинических и лучевых исследованиях)

2. Демография:
• Возраст:
о Первый пик приходится на двухлетний возраст
о Второй пик-на третье и четвертое десятилетие жизни
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Распространенное заболевание: встречается у 1 из 200 жителей США, однако на данный момент диагноз установлен менее чем у 10%
о Самое частое заболевание тонкой кишки и наиболее распространенная причина мальабсорбции
о Целиакия: заболеваемость выше в Ирландии и Северной Европе; неизвестны данные о заболеваемости в Африке, Китае, Японии
о Тропическая спру: заболеваемость выше в тропической зоне, особенно во Вьетнаме и Пуэрто-Рико

3. Течение и прогноз:
• Развитие заболевания:
о У взрослых целиакия может проявляться впервые либо длиться с детского возраста
• Осложнения:
о Резистентное заболевание:
- Тяжелый симптоматический энтерит, который не удается скорректировать в течение шести месяцев при помощи безглютеновой диеты
- Осложнения возникают преимущественно у пациентов с резистентным заболеванием
о Язвенный еюноилеит
о Повышение риска Т-клеточной лимфомы и рака тощей кишки:
- Злокачественные новообразования ЖКТ являются главной причиной смерти при целиакии:
Обусловливают 50% смертей у пациентов с резистентным заболеванием
о Тромбоз глубоких вен
• Прогноз:
о Целиакия: улучшение в течение 48 часов, полная ремиссия наступает спустя недели или месяцы:
- В ответ на безглютеновую диету
о Тропическая спру: улучшение в течение 4-7 дней, полное восстановление происходит на 6-8 неделе

4. Лечение целиакии:
• Целиакия (нетропическая спру):
о Пожизненная диета с исключением продуктов, содержащих глютен
• Тропическая спру:
о Антибиотики широкого спектра (тетрациклины) и соли фолиевой кислоты

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки могут в значительной степени варьировать в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания

ж) Список использованной литературы:
1. Malamut G et al: Refractory celiac disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 8(3)323-8,2014
2. Mooney PD et al: Coeliac disease. BMJ. 348:g1561,2014
3. Soyer P et al: Celiac disease in adults: evaluation with MDCT enteroclysis. AJR AmJ Roentgenol. 191(5)4483-92, 2008
4. Scholz FJ et al: Intramural fat in the duodenum and proximal small intestine in patients with celiac disease. AJR Am J Roentgenol. 189(4)786-90, 2007
5. Paulsen SR et al: CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics. 26(3):641 -57; discussion 657-62, 2006
6. Boudiaf M et al: Small-bowel diseases: prospective evaluation of multidetector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology. 233(2)338-44, 2004

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.