МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при целиакии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нетропическая спру, целиакия-спру, глютенчувствительная энтеропатия
2. Определение:
• Целиакия: хроническое заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена, который индуцирует повреждение тонкой кишки у генетически предрасположенных лиц

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «КТ-энтерография»: инверсия «рисунка» складок кишки, мультифокальная инвагинация
• Другие общие признаки:
о Самое распространенное заболевание, которое обусловливает развитие симптомов мальабсорбции
о Вследствие чувствительности тонкой кишки к альфа-глиадину:
- Компоненту глютена
о Заболевание имеет генетически предопределенный, наследуемый характер

2. Рентгенография при целиакии:
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке: о Дилятация тонкой (подвздошной) кишки более 3 см
о Наличие артефактов, обусловленных гиперсекрецией (вследствие избытка жидкости):
- Флоккуляция: мелкие глыбки дезинтегрированного (вследствие избытка жидкости) бариевого контраста, имеющие грубозернистый вид; преимущественно у пациентов со стеатореей
- Сегментация: разбиение «столба» бариевой взвеси на большие «глыбы» бариевого контраста, разделенные тяжами в виде струны (или отсутствие нарушения целостности)
о Время транзита может быть длительным, коротким или нормальным
о Непропульсивная перистальтика (т. к. петли кишечника ослаблены и плохо сокращаются)
• Рентгеноскопия после выполнения «энтероклизмы»:
о Более точный метод в диагностике целиакии по сравнению с исследованием пассажа бариевой взвеси
о Складки тощей кишки:
- Уменьшение числа складок проксимальных отделов тощей кишки (менее 3 на 2,5 см при норме на 2,5 см 5 и больше)
- Усиление сепарации и отсутствие складок; по внешнему виду тощая кишка напоминает подвздошную кишку
о Складки подвздошной кишки:
- Увеличение количества складок в дистальных отделах подвздошной кишки (4-6 на 2,5 см при норме 2-4 на 2,5 см)
- Увеличение толщины складок (1 мм и больше): в 78% случаев складки принимают вид, соответствующий складкам тощей кишки

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 69 лет с хронической диареей и жалобами на боль определяется конформация ослабленных петель тонкой кишки, растянутых жидкостным содержимым. Складки тощей кишки выглядят сглаженными.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется инвагинация короткого сегмента кишки, не осложненная обструкцией, с наличием симптома «мишени» и жировой ткани в просвете. Складки подвздошной кишки более выражены, чем складки тощей кишки, что является ситуацией, противоположной норме. Был подтвержден диагноз целиакии путем биопсии, а также вследствие наличия ответа на безглютеновую диету.

3. КТ при целиакии:
• Избыточное количество жидкости в просвете тонкой кишки:
о Растяжение просвета с разведением «позитивного» контрастного вещества, принятого перорально
• Тонкая кишка может быть утолщена либо истончена:
о Контрастное усиление слизистой оболочки сочетается с активным изъязвлением
о Подслизистый отек, симптом «гало»
о Подслизистые включения жира в стенке двенадцатиперстной и тощей кишки
о Имеются сообщения о пневматозе (не вызванном ишемией)
• Конфигурация петель тонкой кишки:
о Расширенные, ослабленные петли кишки сдавливают друг друга (особенно в тазу)
• Переполненные кровью сосуды брыжейки
• Может иметь место инвагинация тонкой кишки (выглядит как «кишка в кишке»):
о Обычно происходит необструктивная инвагинация короткого сегмента
• Инверсия складок тощей и подвздошной кишки:
о Атрофия скпадоктощей кишки, увеличение складок подвздошной кишки
• Брыжеечная лимфаденопатия:
о В лимфоузлах могут обнаруживаться признаки кавитации с наличием центральной зоны некроза/жидкостного содержимого
• Эксцентрическое мягкотканное объемное образование в стенке кишки:
о Крайне подозрительно на лимфому или рак
• Дилятация просвета ободочной кишки:
о Избыток газа, жидкости, жира в просвете (лучше виден в легочном окне)
о Стенка ободочной кишки может выглядеть утолщенной вследствие прилипания жировых каловых масс
о Образование «геоды»: скопления жира, жидкости, газа в виде «скалы»
• Гипоспленизм (и уменьшение размера селезенки)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ-энтерография (КТ-энтероклизма)
• Выбор протокола:
о Кт-энтероклизма:
- Вначале вводится назоеюнальный зонд, затем осуществляется инфузия 1,5-2 литров воды (при помощи насоса) со скоростью 150 мл/мин
- Предварительно (за 1 минуту до введения воды) парентерально вводится спазмолитическое средство (например, глюка гон)
- Внутривенно вводится контрастное вещество (125 мл со скоростью 3 мл/сек)
- Для анализа используются аксиальные и реформатированные (корональные) изображения

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке у женщины 30 лет со стеатореей, определяются изменения, типичные для мальабсорбции: дилятация просвета кишки и разведение бариевого контраста. Складки тощей кишки выглядят «сглаженными». Бариевая взвесь плохо покрывает слизистую оболочку.
(Справа) На рентгенограмме у этой же пациентки, полученной во время рентгеновского исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется перемежающаяся инвагинация; средние отделы тощей кишки имеют вид «пружины». Целиакия является самой частой специфической причиной мальабсорбции.

в) Дифференциальная диагностика целиакии:

1. Болезнь Уиппла:
• Утолщение брыжейки и лимфаденопатия
• Положительная окраска биоптата слизистой оболочки при использовании шифф-йодной кислоты
• Электронная микроскопия: бактерии Tropheryma whippelii

2. Болезнь Крона:
• Преимущественное поражение дистальных отделов подвздошной кишки и ободочной кишки
• Изъязвление и гиперемия слизистой оболочки, отек подслизистого слоя
• Отсутствие картины, характерной для мальабсорбции, при рентгеновском исследовании тонкой кишки с бариевой взвесью

3. Оппортунистические кишечные инфекции:
• Обусловленные СПИДом (например, криптоспоридиоз, туберкулез, ЦМВ)
• Криптоспоридиоз:
о Самая частая причина энтерита у пациентов со СПИДом
о Обусловливает утолщение складок и стенки кишки; увеличивается количество жидкости в просвете
• Туберкулез кишечника:
о Например, обусловленный атипичной микобактериальной инфекцией (Mycobacterium avium-intracellulare)
о При туберкулезе складки кишечника выглядят утолщенными с наличием небольших узлов
о На КТ определяются гиподенсные (за счет казеоза) лимфатические узлы
• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ):
о Является причиной терминального илеита у пациентов со СПИДом
о Сужение просвета, утолщение складок, спикуляция, язвы

4. Ишемический энтерит:
• Повышенное или пониженное контрастное усиление слизистой оболочки:
о Отек или газ в подслизистой оболочке (пневматоз)
• Тромбоз верхней брыжеечной артерии или вены

5. Иммунные заболевания:
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Дефицит иммуноглобулина А:
о Часто сочетается с оппортунистическими инфекциями (например, лямблиозом)
о Может обусловливать как узловое утолщение складок тонкой кишки, так и картину мальабсорбции

Рентгенограмма, КТ при целиакии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего целиакией, визуализируется растянутый кишечник, заполненный жидкостью. Определяется также единичное утолщение стенки тощей кишки на ограниченном участке, что, как было доказано, обусловлено лимфомой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется мультифокальное утолщение стенки желудка, также обусловленное лимфомой. У пациентов с резистентной целиакией повышен риск возникновения лимфомы и рака кишечника.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Целиакия: иммунный ответ на принятый глютен, обусловленный Т-клетками
о Тропическая спру: этиология неизвестна, заболевание могут вызыватьэнтеропатогенные эшерихии (Е. coli)
• Генные изменения:
о Целиакия: человеческий лейкоцитарный антиген второго класса:
- HLA-DR3 и HLA-DQW2
• Ассоциированные патологические изменения:
о Герпетиформный дерматит, дефицит IgA
о Гипоспленизм
о Синдром кавитации брыжеечных лимфоузлов (редко)
о Тропическая спру:
- Заболевание, схожее с целиакией, характеризующееся тотальным поражением тонкой кишки

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Язвы и атрофия ворсинок двенадцатиперстной и тощей кишки

3. Микроскопия:
• Атрофия ворсинок, утолщение собственной пластинки, увеличение числа крипт, клеточная инфильтрация
• Обнаружение при иммунопероксидазном анализе иммуноцитов с антителами ко глиадину (иммуноглобулины А и М)

д) Клинические особенности:

1. Проявления целиакии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Мальабсорбция, стеаторея, вздутие живота, метеоризм
о Диарея, снижение веса, глоссит, анемия
• Клинический профиль:
о Юные пациенты со стеатореей, вздутием живота, диареей
• Лабораторные данные:
о Специфические скрининговые исследования: обнаружение антиглиадиновых (IgG) и антиэндомизиальных антител (IgA) в сыворотке крови
о Положительное окрашивание жиросодержащего кала Суданом и уменьшение всасывания D-ксилозы
о Снижение уровня железа, солей фолиевой кислоты, ионов кальция (Са++) и калия (К+), альбумина, холестерина
• Диагностика:
о Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
о Наличие ответа на безглютеновую диету (при клинических и лучевых исследованиях)

2. Демография:
• Возраст:
о Первый пик приходится на двухлетний возраст
о Второй пик-на третье и четвертое десятилетие жизни
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Распространенное заболевание: встречается у 1 из 200 жителей США, однако на данный момент диагноз установлен менее чем у 10%
о Самое частое заболевание тонкой кишки и наиболее распространенная причина мальабсорбции
о Целиакия: заболеваемость выше в Ирландии и Северной Европе; неизвестны данные о заболеваемости в Африке, Китае, Японии
о Тропическая спру: заболеваемость выше в тропической зоне, особенно во Вьетнаме и Пуэрто-Рико

3. Течение и прогноз:
• Развитие заболевания:
о У взрослых целиакия может проявляться впервые либо длиться с детского возраста
• Осложнения:
о Резистентное заболевание:
- Тяжелый симптоматический энтерит, который не удается скорректировать в течение шести месяцев при помощи безглютеновой диеты
- Осложнения возникают преимущественно у пациентов с резистентным заболеванием
о Язвенный еюноилеит
о Повышение риска Т-клеточной лимфомы и рака тощей кишки:
- Злокачественные новообразования ЖКТ являются главной причиной смерти при целиакии:
Обусловливают 50% смертей у пациентов с резистентным заболеванием
о Тромбоз глубоких вен
• Прогноз:
о Целиакия: улучшение в течение 48 часов, полная ремиссия наступает спустя недели или месяцы:
- В ответ на безглютеновую диету
о Тропическая спру: улучшение в течение 4-7 дней, полное восстановление происходит на 6-8 неделе

4. Лечение целиакии:
• Целиакия (нетропическая спру):
о Пожизненная диета с исключением продуктов, содержащих глютен
• Тропическая спру:
о Антибиотики широкого спектра (тетрациклины) и соли фолиевой кислоты

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки могут в значительной степени варьировать в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания

ж) Список использованной литературы:
1. Malamut G et al: Refractory celiac disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 8(3)323-8,2014
2. Mooney PD et al: Coeliac disease. BMJ. 348:g1561,2014
3. Soyer P et al: Celiac disease in adults: evaluation with MDCT enteroclysis. AJR AmJ Roentgenol. 191(5)4483-92, 2008
4. Scholz FJ et al: Intramural fat in the duodenum and proximal small intestine in patients with celiac disease. AJR Am J Roentgenol. 189(4)786-90, 2007
5. Paulsen SR et al: CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics. 26(3):641 -57; discussion 657-62, 2006
6. Boudiaf M et al: Small-bowel diseases: prospective evaluation of multidetector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology. 233(2)338-44, 2004

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: