а) Определение:
• Симптоматические инфекции желудочно-кишечного тракта, возникающие в организме-хозяине при иммунодефицитных состояниях, обусловленные микроорганизмами, которые обычно не вызывают заболеваний (либо вызывают заболевания в легкой форме) у лиц без нарушения иммунитета
б) Визуализация:
1. Общая характеристика оппортунистической кишечной инфекции:
• Лучший диагностический критерий:
о Цитомегаловирус (ЦМВ): повышенное (или пониженное) контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек:
- Распределение: тонкая кишка, ободочная кишка, реже желудок, пищевод, прямая кишка:
Преимущественное поражение дистальных отделов тонкой кишки и ободочной кишки
- Изменения на КТ с контрастным усилением: повышенное (или пониженное) контрастное усиление слизистой оболочки:
Что отражает либо активный воспалительный процесс, либо некроз, обусловленный ишемией
Глубокие язвы могут затрагивать все слои стенки, обусловливая инфильтрацию брыжейки
- Изменения при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, рентгеноскопии тонкой кишки или при «бариевой клизме»:
Афтоидные эрозии на ранних стадиях
На поздних стадиях: глубокие язвы или даже свищевые ходы
- Изменения, обнаруживаемые на КТ или при рентгеноскопии с бариевым контрастом, могут имитировать таковые при болезни Крона или язвенном колите
- Ассоциированные изменения:
Лимфаденопатия крайне нехарактерна
Инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки из-за образования глубоких трансмуральных язв
о Микобактериальная инфекция:
- Mycobacterium avium-intracellulare (MAI): утолщение складок тонкой кишки с относительно слабо выраженным подслизистым отеком:
Мелкоузловое утолщение складок тонкой кишки при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью
- Туберкулез:
Преимущественное поражение илеоцекальной области
Утолщение стенки, сужение просвета, возможна обструкция
- Ассоциированные патологические изменения:
Брыжеечная лимфаденопатия, часто с наличием узлов низкой плотности вследствие казеоза
Экссудативный асцит (перитонит)
Утолщение брюшины и сальника (что может имитировать канцероматоз брюшины)
У большинства заболевших пациентов не имеется явного поражения легких
о Протозойные инфекции (криптоспоридиоз и лямблиоз):
- Распределение:
Двенадцатиперстная и тощая кишка
Подвздошная и ободочная кишка остаются сохранными
- Картина поражения:
Утолщение складок при отсутствии ярко выраженного подслизистого отека
Избыточное количество жидкости (растяжение просвета) в проксимальных отделах тонкой кишки
- Сопутствующие патологические изменения:
Нет ни асцита, ни лимфаденопатии
о Бактериальные инфекции (колит, вызванный Clostridium difficile, Campylobacter и другими бактериями):
- Распределение:
Сегментарное или, чаще, диффузное (панколит)
Терминальные отделы подвздошной кишки обычно не поражаются
- Картина поражения:
Выраженное контрастное усиление слизистой оболочки
Хорошо различимый подслизистый отек (симптом «мишени» или «аккордеона»)
- Сопутствующие патологические изменения:
Асцит (имеет место в 40% случаев)
Заболевание может прогрессировать с возникновением токсического мегаколона или перфорации
Лимфаденопатия отсутствует
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и МПР
• Выбор протокола:
о Внутривенное введение контраста со скоростью больше 3 мл/с; сканирование на 60 секунде; просмотр изображений в нескольких плоскостях
о Пероральное контрастирование применяется редко (т. к. делает невозможным определение контрастного усиления слизистой оболочки)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 34 лет, инфицированному ВИЧ, с жалобами на диарею, визуализируются типичные проявления цитомегаловирусного колита. Обратите внимание на диффузное утолщение стенки ободочной кишки и интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется, что колит является тотальным: поражена и восходящая, и нисходящая ободочная кишка, а также сигмовидная кишка. ЦМВ-колит, возникающий в организме-хозяине при снижении иммунитета, обусловлен вирусом, который приводит к развитию васкулита.
1. Лимфома ЖКТ:
• Чаще всего представлена неходжкинскими лимфомами, крупноклеточными лимфомами высокой степени злокачественности (или иммунобластным типом):
о Лимфома Беркитта больше распространена у детей
• Наиболее частые симптомы включают в себя боль в животе, снижение веса, лихорадку, анемию:
о Диарея отсутствует
• Утолщение стенки за счет компонента мягкотканной плотности:
о Без обструкции просвета или подслизистого отека
• Может быть множественной с поражением тонкой и ободочной кишки
• Часто сочетается с распространенной массивной лимфаденопатией
• Асцит возникает редко
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 28 лет, инфицированного ВИЧ, с диареей, плохо поддающейся коррекции, определяются типичные признаки энтерита, обусловленного авиум-микобактериальной внутриклеточной инфекцией (MAI). Обратите внимание на диффузное утолщение стенки тонкой кишки и брыжеечную лимфаденопатию.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у молодой женщины с положительным тестом на ВИЧ, у которой вновь возникла диарея, визуализируются растянутые и заполненные жидкостью тонкая и толстая кишка; определяется также брыжеечная лимфаденопатия. Эти изменения были обусловлены криптоспоридиями.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ЦМВ:
- Заболевания, обусловленные ЦМВ, возникают у пациентов с тяжелым иммунодефицитом:
Например, у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 меньше 50 клеток на куб. мм (μL)
Распространенность значительно снижается при использовании высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)
- ЦМВ обусловливает развитие васкулитов, приводящих к образованию язв ЖКТ, ишемии, кровотечению, перфорации
о Микобактерии:
- Атипичные М. avium и микобактерии туберкулеза
- Могут становиться вновь приобретенными инфекциями у пациентов с иммунодефицитом:
Либо реактивироваться при наличии «дремлющей» инфекции
- Макрофаги инфильтрируют собственную пластинку тонкой кишки, вызывают набухание ворсинок
о Cryptosporidium, Microsporidia, Giardia:
- Могут вызывать заболевания у иммунокомпетентных лиц, которые обычно протекают не столь тяжело
- Простейшие организмы обычно прикрепляются между микроскопическими ворсинками тонкой кишки
- Повреждают слизистую оболочку, обусловливают возникновение энтерита, секрецию жидкости в просвет кишечника и диарею
о Инфекционный колит:
- Может возникать в том числе и у пациентов с нормальным иммунным статусом:
Обычно является нозокомиальной инфекцией
Часто обусловлен приемом антибиотиков
- Чаще всего причинным микроорганизмом является Clostridium difficle:
Или также Campylobacter, Escherichia coli
2. Микроскопия:
• ЦМВ:
о Цитоплазматические тельца включения в энтероцитах, макрофагах, фибробластах и клетках эндотелия
о Может приводить к некрозу слизистой оболочки в результате ишемии
• Микобактериальная инфекция (М. avium):
о Грубозернистая слизистая оболочка
о Слои пенистых макрофагов, инфильтрирующих собственную пластинку
о Положительные результаты при окраске, применяемой для кислотоустойчивых микроорганизмов (в т.ч. по методу Файта)
• Криптоспоридиоз:
о Пролиферация микроорганизма в области верхушки энтероцита
о Атрофия ворсинок
о Гиперплазия крипт
о Воспалительная инфильтрация
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной мужчине с функционирующим аллотрансплантатом почки, у которого внезапно возникла диарея с примесью крови в кале, обусловленная Clostridium difficile, определяется выраженный подслизистый отек всей ободочной кишки (панколит); некоторые сегменты кишки при этом имеют вид «аккордеона».
(Справа) На аксиальной КТ без контраста у этого же пациента определяется асцит и отек брыжейки. Обратите внимание на атрофические изменения собственной почки. Несмотря на быструю диагностику и лечение, колит прогрессировал с развитием перфорации, что потребовало выполнения неотложной колэктомии.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, лихорадка, желудочно-кишечное кровотечение
о Симптомы часто бывают замаскированы приемом лекарственных препаратов или подавлением иммунитета:
- Симптоматику могут имитировать другие сосуществующие инфекции и новообразования
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но чаще у пожилых
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Пациенты с иммунодефицитом в результате инфицирования ВИЧ или других состояний: после трансплантации органов (у реципиента), агрессивной химиотерапии
о Пациенты с болезнью Крона или язвенным колитом:
- Лечение которых заключается в использовании биологических агентов, иммуномодуляторов (например, ингибиторов фактора некроза опухоли), кортикостероидов
- У пациентов с воспалительной болезнью кишечника распространенность оппортунистических инфекций является высокой
3. Течение и прогноз:
• Многие оппортунистические кишечные инфекции разрешаются спонтанно при восстановлении функциональной иммунокомпетентности
• Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов с авиум-микобактериальной инфекцией часто является затруднительным
4. Лечение оппортунистической кишечной инфекции:
• ЦМВ: антивирусная терапия с использованием ацикловира или ганцикповира
• Микобактериальная инфекция: противотуберкулезное лечение
• Криптоспоридиоз: нитазоксанид
• Микроспоридиоз: альбендазол, метронидазол, другие препараты
• Бактериальные инфекции: антибиотики:
о «Фекальная трансплантация» в плохо поддающихся лечению случаях с целью восстановления нормальной микрофлоры толстой кишки
е) Диагностическая памятка:
1. Следовать учесть:
• Специфический диагноз можно заподозрить на КТ
• Диагноз основан на подтверждении микроорганизма при анализе содержимого кишечника либо даже на биопсии
2. Советы по интерпретации изображений:
• ЦМВ: глубокие язвы и локальный энтерит или колит
• Микобактериальная инфекция: энтерит и лимфаденопатия (гиподенсные лимфоузлы)
• Криптоспоридиоз: утолщение стенки кишки и отечность складок
ж) Список использованной литературы:
1. Dave М et al: Opportunistic infections due to inflammatory bowel disease therapy. Inflamm Bowel Dis. 20(1): 196-212, 2014
2. Pariente В et al: Review article: why, when and how to de-escalate therapy in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 40(4):338-53, 2014
3. Curkovic I et al: Risks of inflammatory bowel disease treatment with glucocorticosteroids and aminosalicylates. Dig Dis. 31(3-4):368-73, 2013
4. Florescu DF et al: Opportunistic viral infections in intestinal transplantation. Expert Rev Anti Infect Ther. 11 (4):367-81,2013
5. Tonolini M et al: Acute HIV-related gastrointestinal disorders and complications in the antiretroviral era: spectrum of cross-sectional imaging findings. Abdom Imaging. 38(5):994-1004, 2013
6. Werneck-Silva AL et al: Gastroduodenal opportunistic infections and dyspepsia in HIV-infected patients in the era of Highly Active Antiretroviral Therapy. J Gastroenterol Hepatol. 24(1): 135-9, 2009
7. Hampton DD et al: Inflammatory bowel disease following solid organ transplantation. Clin Immunol. 128(3):287-93, 2008
8. Ishida T et al: The management of gastrointestinal infections caused by cytomegalovirus. J Gastroenterol. 38(7):712-3, 2003
9. Koh DM et al: Abdominal computed tomographic findings of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium intracellulare infection in HIV seropositive patients. Can Assoc Radiol J. 54( 1 ):45-50, 2003
10. Brantsaeter AB et al: CMV disease in AIDS patients: incidence of CMV disease and relation to survival in a population-based study from Oslo. Scand J Infect Dis. 34(1 ):50-5, 2002
11. Hunter PR et al: Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev. 15(1): 145-54, 2002
12. Masur H et al: Guidelines for preventing opportunistic infections among HlVin-fected persons--2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med. 137(5 Pt 2):435-78, 2002
13. Oldfield EC 3rd: Evaluation of chronic diarrhea in patients with human immunodeficiency virus infection. Rev Gastroenterol Disord. 2(4):176-88, 2002
14. Ukarapol N et al: Cytomegalovirus-associated manifestations involving the digestive tract in children with human immunodeficiency virus infection. J Pedi-atr Gastroenterol Nutr. 35(5):669-73, 2002
15. von Reyn CF et al: Sources of disseminated Mycobacterium avium infection in AIDS. J Infect. 44(3):166-70, 2002
16. Huh JJ et al: Mycobacterium avium complex peritonitis in an AIDS patient. Scand J Infect Dis. 33(12):936-8, 2001
17. Pollok RC: Viruses causing diarrhoea in AIDS. Novartis Found Symp. 238:276-83; discussion 283-8, 2001
18. Chamberlain RS et al: Ileal perforation caused by cytomegalovirus infection in a critically ill adult. J Clin Gastroenterol. 30(4):432-5, 2000
19. Clemente CM et al: Gastric cryptosporidiosis as a clue for the diagnosis of the acquired immunodeficiency syndrome. Arq Gastroenterol. 37(3): 180-2, 2000
20. Wallace MR et al: Gastrointestinal manifestations of HIV infection. Curr Gastroenterol Rep. 2(4):283-93, 2000
21. Drew WL et al: Cytomegalovirus: disease syndromes and treatment. Curr Clin Top Infect Dis. 19:16-29, 1999
22. Lumadue JA et al: A clinicopathologic analysis of AIDS-related cryptosporidiosis. AIDS. 12( 18):2459-66, 1998
23. Manabe YC et al: Cryptosporidiosis in patients with AIDS: correlates of disease and survival. Clin Infect Dis. 27(3):536-42, 1998
24. Rossi P et al: Gastric involvement in AIDS associated cryptosporidiosis. Gut. 43(4):476-7, 1998
