МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ при оппортунистической кишечной инфекции

а) Определение:
• Симптоматические инфекции желудочно-кишечного тракта, возникающие в организме-хозяине при иммунодефицитных состояниях, обусловленные микроорганизмами, которые обычно не вызывают заболеваний (либо вызывают заболевания в легкой форме) у лиц без нарушения иммунитета

б) Визуализация:

1. Общая характеристика оппортунистической кишечной инфекции:

• Лучший диагностический критерий:

о Цитомегаловирус (ЦМВ): повышенное (или пониженное) контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек:
- Распределение: тонкая кишка, ободочная кишка, реже желудок, пищевод, прямая кишка:
Преимущественное поражение дистальных отделов тонкой кишки и ободочной кишки
- Изменения на КТ с контрастным усилением: повышенное (или пониженное) контрастное усиление слизистой оболочки:
Что отражает либо активный воспалительный процесс, либо некроз, обусловленный ишемией
Глубокие язвы могут затрагивать все слои стенки, обусловливая инфильтрацию брыжейки
- Изменения при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, рентгеноскопии тонкой кишки или при «бариевой клизме»:
Афтоидные эрозии на ранних стадиях
На поздних стадиях: глубокие язвы или даже свищевые ходы
- Изменения, обнаруживаемые на КТ или при рентгеноскопии с бариевым контрастом, могут имитировать таковые при болезни Крона или язвенном колите
- Ассоциированные изменения:
Лимфаденопатия крайне нехарактерна
Инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки из-за образования глубоких трансмуральных язв

о Микобактериальная инфекция:
- Mycobacterium avium-intracellulare (MAI): утолщение складок тонкой кишки с относительно слабо выраженным подслизистым отеком:
Мелкоузловое утолщение складок тонкой кишки при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью
- Туберкулез:
Преимущественное поражение илеоцекальной области
Утолщение стенки, сужение просвета, возможна обструкция
- Ассоциированные патологические изменения:
Брыжеечная лимфаденопатия, часто с наличием узлов низкой плотности вследствие казеоза
Экссудативный асцит (перитонит)
Утолщение брюшины и сальника (что может имитировать канцероматоз брюшины)
У большинства заболевших пациентов не имеется явного поражения легких

о Протозойные инфекции (криптоспоридиоз и лямблиоз):
- Распределение:
Двенадцатиперстная и тощая кишка
Подвздошная и ободочная кишка остаются сохранными
- Картина поражения:
Утолщение складок при отсутствии ярко выраженного подслизистого отека
Избыточное количество жидкости (растяжение просвета) в проксимальных отделах тонкой кишки
- Сопутствующие патологические изменения:
Нет ни асцита, ни лимфаденопатии

о Бактериальные инфекции (колит, вызванный Clostridium difficile, Campylobacter и другими бактериями):
- Распределение:
Сегментарное или, чаще, диффузное (панколит)
Терминальные отделы подвздошной кишки обычно не поражаются
- Картина поражения:
Выраженное контрастное усиление слизистой оболочки
Хорошо различимый подслизистый отек (симптом «мишени» или «аккордеона»)
- Сопутствующие патологические изменения:
Асцит (имеет место в 40% случаев)
Заболевание может прогрессировать с возникновением токсического мегаколона или перфорации
Лимфаденопатия отсутствует

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и МПР
• Выбор протокола:
о Внутривенное введение контраста со скоростью больше 3 мл/с; сканирование на 60 секунде; просмотр изображений в нескольких плоскостях
о Пероральное контрастирование применяется редко (т. к. делает невозможным определение контрастного усиления слизистой оболочки)

КТ при оппортунистической кишечной инфекции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 34 лет, инфицированному ВИЧ, с жалобами на диарею, визуализируются типичные проявления цитомегаловирусного колита. Обратите внимание на диффузное утолщение стенки ободочной кишки и интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется, что колит является тотальным: поражена и восходящая, и нисходящая ободочная кишка, а также сигмовидная кишка. ЦМВ-колит, возникающий в организме-хозяине при снижении иммунитета, обусловлен вирусом, который приводит к развитию васкулита.

в) Дифференциальная диагностика оппортунистической кишечной инфекции:

1. Лимфома ЖКТ:
• Чаще всего представлена неходжкинскими лимфомами, крупноклеточными лимфомами высокой степени злокачественности (или иммунобластным типом):
о Лимфома Беркитта больше распространена у детей
• Наиболее частые симптомы включают в себя боль в животе, снижение веса, лихорадку, анемию:
о Диарея отсутствует
• Утолщение стенки за счет компонента мягкотканной плотности:
о Без обструкции просвета или подслизистого отека
• Может быть множественной с поражением тонкой и ободочной кишки
• Часто сочетается с распространенной массивной лимфаденопатией
• Асцит возникает редко

КТ при оппортунистической кишечной инфекции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 28 лет, инфицированного ВИЧ, с диареей, плохо поддающейся коррекции, определяются типичные признаки энтерита, обусловленного авиум-микобактериальной внутриклеточной инфекцией (MAI). Обратите внимание на диффузное утолщение стенки тонкой кишки и брыжеечную лимфаденопатию.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у молодой женщины с положительным тестом на ВИЧ, у которой вновь возникла диарея, визуализируются растянутые и заполненные жидкостью тонкая и толстая кишка; определяется также брыжеечная лимфаденопатия. Эти изменения были обусловлены криптоспоридиями.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ЦМВ:
- Заболевания, обусловленные ЦМВ, возникают у пациентов с тяжелым иммунодефицитом:
Например, у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 меньше 50 клеток на куб. мм (μL)
Распространенность значительно снижается при использовании высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)
- ЦМВ обусловливает развитие васкулитов, приводящих к образованию язв ЖКТ, ишемии, кровотечению, перфорации
о Микобактерии:
- Атипичные М. avium и микобактерии туберкулеза
- Могут становиться вновь приобретенными инфекциями у пациентов с иммунодефицитом:
Либо реактивироваться при наличии «дремлющей» инфекции
- Макрофаги инфильтрируют собственную пластинку тонкой кишки, вызывают набухание ворсинок
о Cryptosporidium, Microsporidia, Giardia:
- Могут вызывать заболевания у иммунокомпетентных лиц, которые обычно протекают не столь тяжело
- Простейшие организмы обычно прикрепляются между микроскопическими ворсинками тонкой кишки
- Повреждают слизистую оболочку, обусловливают возникновение энтерита, секрецию жидкости в просвет кишечника и диарею
о Инфекционный колит:
- Может возникать в том числе и у пациентов с нормальным иммунным статусом:
Обычно является нозокомиальной инфекцией
Часто обусловлен приемом антибиотиков
- Чаще всего причинным микроорганизмом является Clostridium difficle:
Или также Campylobacter, Escherichia coli

2. Микроскопия:
• ЦМВ:
о Цитоплазматические тельца включения в энтероцитах, макрофагах, фибробластах и клетках эндотелия
о Может приводить к некрозу слизистой оболочки в результате ишемии
• Микобактериальная инфекция (М. avium):
о Грубозернистая слизистая оболочка
о Слои пенистых макрофагов, инфильтрирующих собственную пластинку
о Положительные результаты при окраске, применяемой для кислотоустойчивых микроорганизмов (в т.ч. по методу Файта)
• Криптоспоридиоз:
о Пролиферация микроорганизма в области верхушки энтероцита
о Атрофия ворсинок
о Гиперплазия крипт
о Воспалительная инфильтрация

КТ при оппортунистической кишечной инфекции
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной мужчине с функционирующим аллотрансплантатом почки, у которого внезапно возникла диарея с примесью крови в кале, обусловленная Clostridium difficile, определяется выраженный подслизистый отек всей ободочной кишки (панколит); некоторые сегменты кишки при этом имеют вид «аккордеона».
(Справа) На аксиальной КТ без контраста у этого же пациента определяется асцит и отек брыжейки. Обратите внимание на атрофические изменения собственной почки. Несмотря на быструю диагностику и лечение, колит прогрессировал с развитием перфорации, что потребовало выполнения неотложной колэктомии.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, лихорадка, желудочно-кишечное кровотечение
о Симптомы часто бывают замаскированы приемом лекарственных препаратов или подавлением иммунитета:
- Симптоматику могут имитировать другие сосуществующие инфекции и новообразования

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но чаще у пожилых
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Пациенты с иммунодефицитом в результате инфицирования ВИЧ или других состояний: после трансплантации органов (у реципиента), агрессивной химиотерапии
о Пациенты с болезнью Крона или язвенным колитом:
- Лечение которых заключается в использовании биологических агентов, иммуномодуляторов (например, ингибиторов фактора некроза опухоли), кортикостероидов
- У пациентов с воспалительной болезнью кишечника распространенность оппортунистических инфекций является высокой

3. Течение и прогноз:
• Многие оппортунистические кишечные инфекции разрешаются спонтанно при восстановлении функциональной иммунокомпетентности
• Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов с авиум-микобактериальной инфекцией часто является затруднительным

4. Лечение оппортунистической кишечной инфекции:
• ЦМВ: антивирусная терапия с использованием ацикловира или ганцикповира
• Микобактериальная инфекция: противотуберкулезное лечение
• Криптоспоридиоз: нитазоксанид
• Микроспоридиоз: альбендазол, метронидазол, другие препараты
• Бактериальные инфекции: антибиотики:
о «Фекальная трансплантация» в плохо поддающихся лечению случаях с целью восстановления нормальной микрофлоры толстой кишки

е) Диагностическая памятка:

1. Следовать учесть:
• Специфический диагноз можно заподозрить на КТ
• Диагноз основан на подтверждении микроорганизма при анализе содержимого кишечника либо даже на биопсии

2. Советы по интерпретации изображений:
• ЦМВ: глубокие язвы и локальный энтерит или колит
• Микобактериальная инфекция: энтерит и лимфаденопатия (гиподенсные лимфоузлы)
• Криптоспоридиоз: утолщение стенки кишки и отечность складок

ж) Список использованной литературы:
1. Dave М et al: Opportunistic infections due to inflammatory bowel disease therapy. Inflamm Bowel Dis. 20(1): 196-212, 2014
2. Pariente В et al: Review article: why, when and how to de-escalate therapy in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 40(4):338-53, 2014
3. Curkovic I et al: Risks of inflammatory bowel disease treatment with glucocorticosteroids and aminosalicylates. Dig Dis. 31(3-4):368-73, 2013
4. Florescu DF et al: Opportunistic viral infections in intestinal transplantation. Expert Rev Anti Infect Ther. 11 (4):367-81,2013
5. Tonolini M et al: Acute HIV-related gastrointestinal disorders and complications in the antiretroviral era: spectrum of cross-sectional imaging findings. Abdom Imaging. 38(5):994-1004, 2013
6. Werneck-Silva AL et al: Gastroduodenal opportunistic infections and dyspepsia in HIV-infected patients in the era of Highly Active Antiretroviral Therapy. J Gastroenterol Hepatol. 24(1): 135-9, 2009
7. Hampton DD et al: Inflammatory bowel disease following solid organ transplantation. Clin Immunol. 128(3):287-93, 2008
8. Ishida T et al: The management of gastrointestinal infections caused by cytomegalovirus. J Gastroenterol. 38(7):712-3, 2003
9. Koh DM et al: Abdominal computed tomographic findings of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium intracellulare infection in HIV seropositive patients. Can Assoc Radiol J. 54( 1 ):45-50, 2003
10. Brantsaeter AB et al: CMV disease in AIDS patients: incidence of CMV disease and relation to survival in a population-based study from Oslo. Scand J Infect Dis. 34(1 ):50-5, 2002
11. Hunter PR et al: Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev. 15(1): 145-54, 2002
12. Masur H et al: Guidelines for preventing opportunistic infections among HlVin-fected persons--2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med. 137(5 Pt 2):435-78, 2002
13. Oldfield EC 3rd: Evaluation of chronic diarrhea in patients with human immunodeficiency virus infection. Rev Gastroenterol Disord. 2(4):176-88, 2002
14. Ukarapol N et al: Cytomegalovirus-associated manifestations involving the digestive tract in children with human immunodeficiency virus infection. J Pedi-atr Gastroenterol Nutr. 35(5):669-73, 2002
15. von Reyn CF et al: Sources of disseminated Mycobacterium avium infection in AIDS. J Infect. 44(3):166-70, 2002
16. Huh JJ et al: Mycobacterium avium complex peritonitis in an AIDS patient. Scand J Infect Dis. 33(12):936-8, 2001
17. Pollok RC: Viruses causing diarrhoea in AIDS. Novartis Found Symp. 238:276-83; discussion 283-8, 2001
18. Chamberlain RS et al: Ileal perforation caused by cytomegalovirus infection in a critically ill adult. J Clin Gastroenterol. 30(4):432-5, 2000
19. Clemente CM et al: Gastric cryptosporidiosis as a clue for the diagnosis of the acquired immunodeficiency syndrome. Arq Gastroenterol. 37(3): 180-2, 2000
20. Wallace MR et al: Gastrointestinal manifestations of HIV infection. Curr Gastroenterol Rep. 2(4):283-93, 2000
21. Drew WL et al: Cytomegalovirus: disease syndromes and treatment. Curr Clin Top Infect Dis. 19:16-29, 1999
22. Lumadue JA et al: A clinicopathologic analysis of AIDS-related cryptosporidiosis. AIDS. 12( 18):2459-66, 1998
23. Manabe YC et al: Cryptosporidiosis in patients with AIDS: correlates of disease and survival. Clin Infect Dis. 27(3):536-42, 1998
24. Rossi P et al: Gastric involvement in AIDS associated cryptosporidiosis. Gut. 43(4):476-7, 1998

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика целиакии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.