а) Показания. Спиральная КТ или многослойная спиральная КТ является методом визуализации первого выбора у пациентов с высказанным при УЗИ подозрением на опухоль почки. МРТ полностью эквивалентна КТ в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей почек и даже превосходит КТ в дифференциальной диагностике кистозных образований*.
P.S. * Эти утверждения не должны дезориентировать читателя. Эквивалентной КТ можно считать МРТ, выполненную на высокопольных MP-томографах со всем перечисленным в статье дополнительным аппаратным и программным обеспечением. МРТ при средней силе поля и без такого обеспечения не может конкурировать даже с однослойной спиральной КТ вследствие более низкого пространственного разрешения, более длительного времени исследования, невозможности спектрального подавления сигнала от жировой ткани и др.
Поэтому МРТ почек пригодна в качестве альтернативы КТ или дополнительного к КТ метода непосредственно после УЗИ, хотя до последнего времени использовалась при исследовании опухолей почек только спорадически (Bosniak, Rofsley, 1991; Dunnick, 1992; Beer et al., 2006).
Показания к MPT почек в качестве альтернативы КТ следующие:
- у пациентов, которым противопоказано введение йодсодержащих контрастных средств вследствие или известной тяжелой аллергии, или почечной недостаточности;
- подозрение на опухоль почки у детей.
Показания к МРТ почек в качестве дополнительного метода к КТ следующие:
- сомнительные результаты УЗИ и КТ, например, в случае аваскулярных и гиповаскулярных опухолей и осложненных кист (Kreft, 1997) (табл. 24);
- определение стадии перед планированием нефронощадящей операции.
Диффузные поражения почечной паренхимы не являются первичным показанием к МРТ, но МРТ может быть полезной альтернативой КТ в дифференциальной диагностике очаговых поражений почек у пациентов с нарушением функции почек.
б) Методика исследования, катушки, импульсные последовательности. Для исследования почек подходят томографы как с низким, так и с высоким полем (0,5-1,5 Тл)*. С обоими типами томографов используются поверхностные катушки с распределенной фазой, чтобы достигнуть более высокого пространственного разрешения и более высокого соотношения С/Ш.
Если доступна параллельная технология изображения, например SENSE, или IPAT, они могут обеспечить более быстрое временное разрешение или более высокое пространственное разрешение. Параллельное изображение достигается благодаря использованию шагов фазового кодирования и профиля катушки с распределенной фазой, чтобы сократить время сбора данных. Специальная подготовка пациента с приемом контрастного средства per os или введением бускопана не требуется.
ИП выбора при МРТ почек являются T2в-TSE и T1в-GRE до и после внутривенного введения контрастного средства, дополненные селективным подавлением сигнала от жировой ткани.
Динамическое многослойное исследование почек с T1b-ИП fast GRE после внутривенного введения Gd-DTPA позволяет точнее оценить возможное усиление сигнала от опухоли, аналогично многофазной КТ. Параллельное изображение позволяет сократить время задержки дыхания до менее чем 10 с, что может без труда выдержать любой пациент. Стандартный протокол должен включать также ИП T2b-TSE с относительно сильной Т2-взвешенностью (ТЕ ≥120 мс), которую можно комбинировать с параллельным изображением.
Сильная Т2-взвешенность подобно Т1-взвешенности улучшает кортикомедуллярную дифференцировку в почках и помогает отличить кисты, почечную паренхиму и окружающую жировую ткань, так как интенсивность сигнала от этих тканей при ИП с умеренной Т2-взвешенностыо очень сходна.
ИП T2b-TSE может также использоваться с частотно-селективным подавлением сигнала от жировой ткани (спектральное преднасыщение с инверсией с восстановлением, SPIR). Этот метод позволяет селективно обнаруживать жир, чтобы отличить ангиомиолипомы от других патологических образований, а также улучшить дифференцирование периферических гиперинтенсивных очагов поражения от забрюшинной жировой ткани.
Для обнаружения жира могут использоваться также ИП с химическим сдвигом, которые слегка более чувствительны в этом отношении, чем SPIR. Стало также доступным двойное GRE, предпочтительно в комбинации с SENSE, как альтернатива стандартным ИП T1b-GRE и T2b-TSE без контрастирования. С этой двойной ИП могут быть собраны данные и для Т1в-GRE-изображений в фазе и в противофазе на одной задержке дыхания.
Для уточнения локализации и определения стадии опухолей в верхних и нижних полюсах почек полезны также T1B-GRE-изображения и Т2в-TSE-изображения во фронтальной плоскости (табл. 25). Т1в-ИП GRE выполняется на задержке дыхания, в то время как ИП T2b-TSE может выполняться на задержке дыхания или с дыхательной синхронизацией в зависимости от типа томографа (Semelka et al., 1997).
Для внутривенного контрастирования используется стандартная доза контрастного средства (например, 0,1 ммоль Gd-DTPA/кг массы тела). У пациентов с нарушением функции почек и клиренсом креатинина выше 20 мл/мин экскреция Gd-DTPA замедлена. Нефрогенный системный фиброз признан как потенциальный побочный эффект контрастных средств на основе гадолиния у пациентов с нарушенной функцией почек. Поэтому у этой группы пациентов необходимо соблюдать особую осторожность (Grobner, Prischl, 2007).
Если клиренс креатинина меньше 20 мл/мин, некоторые авторы рекомендуют проводить после МРТ гемодиализ как безопасную меру предосторожности (Krestin et al., 1992).
в) МР-анатомия почек. Почки отчетливо отображаются при МРТ благодаря их расположению в забрюшинной жировой клетчатке. Периренальный слой жира дает сигнал высокой интенсивности и окружен фасцией Героты. Периренальное пространство также включает надпочечники, проксимальную часть мочевыводящих путей и почечные сосуды. Фасция Героты выглядит как тонкое гипоинтенсивное кольцо вокруг периренальной жировой клетчатки и на Т1в-, и на Т2в-изображениях, хотя визуализируется непостоянно.
Периренальное пространство граничит с передним параренальным пространством и меньших размеров задним параренальным пространством. Сама почка покрыта фиброзной капсулой, которая имеет на Т1в-изображениях вид гипоинтенсивной линии, окаймляющей паренхиму почки. Несколько лучше отображается капсула при Т2в-ИП. Вокруг ренальной капсулы часто отмечается артефакт химического сдвига в виде линейных зон увеличенной и уменьшенной интенсивности сигнала по контурам почки в направлении частотного кодирования.
Так как протоны воды и протоны жира прецессируют с разной частотой, такой артефакт появляется на границе между жировой тканью и структурами с преобладанием воды вследствие ложного пространственного кодирования протонов жира.
Более короткие Т1 и Т2 коры почек относительно мозгового вещества обеспечивают кортико-медуллярную дифференцировку на Т1в-ИП и в меньшей степени на Т2в-ИП с относительно длинным временем эха (ТЕ >120 мс). Разница в интенсивности сигнала между корковым и мозговым веществом почек больше выражена у более молодых пациентов и может быть не выражена у пожилых больных или пациентов с обезвоживанием даже в отсутствие заболеваний почечной паренхимы.
Почечная лоханка и проксимальный отдел мочеточника занимают заднюю часть ворот почки. Спереди располагается почечная вена и непосредственно позади нее почечная артерия. Компоненты чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) могут быть распознаны как структуры с сигналом, эквивалентным жидкостному, в центре почки в зависимости от степени их растяжения.
Крупные почечные сосуды отображаются как тубулярные структуры с «пустым» сигналом, хотя медленный кровоток может обусловить повышенную интенсивность сигнала при стандартных ИП, особенно в почечных венах. Чтобы лучше оценить почечные сосуды, используют ИП GRE или МР-ангиографию.
