Кора и мозговое вещество надпочечников представляют собой две отдельные функциональные единицы, которые происходят из разных эмбриональных тканей и объединены общей капсулой во время эмбрионального развития. Кора надпочечников происходит из мезодермальной ткани мочеполового гребня и дифференцируется на три гистологические зоны:
- внешняя гломерулярная зона продуцирует альдостерон;
- средняя фасцикулярная зона ответственна за продукцию глюкокортикоидов;
- внутренняя ретикулярная зона продуцирует андрогены.
Клетки эктодермы из нервного гребня образуют симпатомиметические ганглии и мозговое вещество надпочечников. Эти клетки дифференцируются по двум линиям: хромаффинные клетки (феохромоциты), вырабатывающие эпинефрин, и автономные ганглионарные клетки.
Хотя кора, мозговое вещество надпочечников и их более тонкая дифференцировка неразличимы на MP-изображениях, понимание их гистологического строения и соответствующей гормональной функции создает основу для классификации поражений надпочечников. На этой основе заболевания надпочечников можно разделить на два главных типа: - заболевания, сопровождающиеся гиперфункцией коры или мозгового вещества надпочечников либо адренокортикальной недостаточностью;
- заболевания, которые не приводят к изменениям эндокринной функции надпочечников.
а) Гиперфункция коры надпочечников:
1. Первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание характеризуется избыточной продукцией минералокортикоидов надпочечниками.
1.1 Клиническая картина и этиология. Первичный гипсральдостеронизм имеет следующие клинические проявления:
- артериальная гипертензия;
- гипокалиемия;
- задержка жидкости в организме;
- слабость;
- сердечная аритмия.
Типичные лабораторные находки: повышенный уровень альдостерона и сниженная активность ренина в плазме крови. Примерно у 75-85% пациентов с первичным гиперальдостеронизмом имеется доброкачественная секретирующая альдостерон аденома (синдром Кона) и показано ее хирургическое удаление. Гиперплазия надпочечников, на счет которой относится 15-25% случаев гиперальдостеронизма, подлежит консервативному лечению, так как двусторонняя адреналэктомия не имеет клинических преимуществ.
Избыточная продукция альдостерона при раке коры надпочечников встречается редко и сопровождается заметной гипокалиемией и резким повышением уровня альдостерона в плазме крови.
1.2 Аденомы. Альдостеронсекретирующие аденомы обычно маленькие (в среднем 1,5 см, диапазон от 0,5 до 3,5 см) и поэтому требуют изображения с высоким пространственным разрешением. Первичный метод-спиральная КТ без контрастирования, но, в принципе, аденомы могут быть обнаружены также при МРТ с адекватной методикой исследования (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Гормонально активная аденома правого надпочечника. Клинически рефрактерная к лечению артериальная гипертензия и лабораторные доказательства гиперальдостеронизма. Изображения с использованием химического сдвига в фазе (а) и противофазе (b). Четко очерченное образование размером 1 см, исходящее из медиальной ножки правого надпочечника. Изображение в противофазе показывает заметную потерю интенсивности сигнала от образования вследствие содержания в нем жира. На Т1в- и Т2в-изображениях образование изоинтенсивно печени.
1.3 Гиперплазия. Более трудной задачей, чем определение локализации аденом, является распознавание идиопатической гиперплазии надпочечников. Даже в случае обнаружения двусторонних аденом определение стороны, ответственной за гормональные нарушения, не может быть достигнуто методами визуализации. В таких случаях необходимо использовать селективный забор венозной крови, оттекающей из каждого напочечника, с раздельным определением в ней концентрации гормона. Точность этого метода - 96%.
2. Синдром Кушинга. P.S. В отечественной литературе принят термин синдром (болезнь) Иценко-Кушинга.
2.1 Клиническая картина и этиология. Синдром Кушинга обусловлен избытком глюкокортикоидов и характеризуется следующими клиническими проявлениями:
- ожирение, захватывающее туловище;
- гирсутизм;
- аменорея;
- стрии на коже живота;
- мышечная слабость;
- остеопороз;
- артериальная гипертензия;
- гиперкортицизм.
Ведущей причиной избытка глюкокортикоидов является экзогенное введение кортикостероидов. К эндогенным причинам синдрома Кушинга относятся кортизолпродуцирующая гиперплазия коры надпочечников, обусловленная избытком продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) (70%). Примерно у 90% пациентов с повышенным уровнем АКТГ имеется синдром Кушинга, обусловленный первичной гиперфункцией гипофиза. У 10% продукция АКТГ эктопическая, сопровождающая опухоли, такие как карциноид бронха, феохромоцитома и другие.
Характерные признаки при МРТ:
- Кортизолпродуцирующие аденомы, как правило, нетрудно обнаружить, так как они обычно имеют размеры более 2 см. Противоположный надпочечник нормальный или атрофирован вследствие подавления секреции АКТГ автономной секрецией кортизола. Как и при синдроме Кона, аденома обычно изоинтенсивна печени при Т1в- и Т2в-SE-ИП. Некоторые аденомы могут быть сильно гиперинтенсивными на Т2в-изображениях и поэтому морфологически неотличимы от метастазов и рака надпочечника.
- Типичная аденома надпочечника имеет ровные контуры и гомогенную структуру. Обызвествления, центральный некроз и участки кровоизлияния не характерны. Динамическое изображение после контрастирования показывает умеренное усиление сигнала от аденом с быстрым вымыванием (см. рис. 2). Аденомы имеют низкую интенсивность сигнала на GRE-изображениях в противофазе.
Рисунок 2. а, b Динамическая МРТ аденомы надпочечников.
а Типичные кривые усиления аденомы надпочечника и злокачественных новообразований. (Цит. по: Krestin et al., 1989; с изменениями.)
b Анализ интенсивности сигнала от аденомы левого надпочечника показывает небольшое контрастное усиление через 3 мин после введения контрастного средства и быстрое его вымывание (увеличение; относительные единицы).
- Гиперплазия надпочечников при болезни Кушинга имеет вариабельную картину на диагностических изображениях. Часто (до 50% случаев) надпочечники выглядят нормальными. Могут наблюдаться диффузное одностороннее или двустороннее увеличение их размеров и макронодулярная гиперплазия. Если обнаружена доминирующая опухоль и противоположная железа имеет узелковый вид, наиболее вероятен диагноз узловой гиперплазии надпочечников.
Если в этой ситуации при МРТ не обнаруживаются изменения в области гипофиза, необходимо произвести забор венозной крови из каменистого синуса для определения содержания в ней АКТГ, чтобы подтвердить диагноз АКТГ-продуцирующей микроаденомы гипофиза.
3. Первичное пигментное узелковое поражение коры надпочечников. Этот редкий вариант синдрома Кушинга встречается у детей и молодых взрослых.
3.1 Клиническая картина. Пациенты небольшого роста и имеют значительно выраженный остеопороз. Помимо этого отмечаются следующие изменения:
- пятнистая пигментация кожи («веснушки»);
- обызвествленные опухоли яичек из клеток Сертоли*;
- миксомы предсердия и кожи (комплекс Карни**).
P.S. * Клетки семенных канальцев, служащие поддерживающим и трофическим субстратом для сперматид при сперматогенезе.
P.S. ** Наследуемый по аутосомному-доминантному типу симптомокомплекс, состоящий из миксом мягких тканей, пятнистой пигментации кожи, опухолей надпочечников, гипофиза, яичек и шванном периферических нервов.
Характерные признаки при МРТ:
- Патоморфологически обнаруживаются множественные пигментные узелки из гиперплазированных клеток с сопровождающей атрофией ткани надпочечника между узелками.
- Соответствующие изменения могут быть обнаружены в высокоразрешающих послойных изображениях. Образования имеют низкую интенсивность сигнала и на Т1в-, и на Т2в-изображениях.
4. Рак коры надпочечников:
4.1 Эпидемиология. Первичный рак надпочечника представляет собой редкое заболевание с частотой 1-2 случая на миллион населения в год. Гормональная гиперсекреция происходит в 50% случаев.
4.2 Клиническая картина. Клинические проявления зависят от того, какие гормоны вырабатываются опухолью, и могут включать вирилизацию, феминизацию, элементы синдрома Кушинга и редко гиперальдостеронизм. Опухоль может метастазировать в регионарные и парааортальные лимфатические узлы, легкие и печень, а также прорастать в нижнюю полую вену через надпочечниковые вены.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак коры надпочечников, как правило, выявляется при больших размерах, до 20 см, с теми же самыми характеристиками MP-сигнала, как и при метастазах в надпочечники.
- Первичный рак коры надпочечников гипо-интенсивен относительно печени на Т1в-изображениях и гиперинтенсивен на Т2в-изображениях (рис. 3).
- Другие типичные черты - центральный некроз, внутриопухолевые кровоизлияния и увеличение лимфатических узлов (рис. 3).
- Меньших размеров раковые опухоли имеют относительно гомогенный вид. В 30% содержится известь, которую трудно обнаружить при МРТ.
- Посредством MP-спектроскопии в раковых опухолях коры надпочечника обнаруживается небольшой липидный компонент (1,5%) по сравнению с 17,5% при доброкачественных аденомах.
- МРТ с внутривенным контрастированием использовалась, чтобы отличить неопухолевый тромбоз надпочечниковых вен и нижней полой вены от опухолевого тромбоза.
Рисунок 3. а, b Рак коры надпочечника. На Т2в-изображении (а) выявляется образование правого надпочечника с частично негомогенным гиперинтенсивным относительно печени сигналом. На Т1в-изображении после контрастирования (b) определяется узелковое усиление сигнала по периферии этого образования.
В принципе, протяженность опухолевого тромба можно определить с тем же успехом при спиральной КТ и отчетливо представить в переформатированных КТ-изображениях. Тем не менее большинство авторов рекомендуют МРТ для определения стадии рака коры надпочечника перед хирургической резекцией.
б) Гиперфункция мозгового вещества надпочечников:
1. Феохромоцитома. Феохромоцитомы - редкие нейроэндокринные опухоли, происходящие из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников. Подобные опухоли, возникающие вне надпочечников, называют параганглиомами или хемодектомами.
1.1 Клиническая картина. Большинство феохромоцитом - катехоламинсекретирующие опухоли. Клинические симптомы возникают вследствие гиперсекреции адреналина или норадреналина. Несмотря на редкость и низкий злокачественный потенциал этих опухолей, они могут создавать угрозу для жизни, так как часто проявляются внезапно. Большое количество факторов - проведение общего наркоза, инъекция йодсодержащих контрастных средств, беременность и хирургические операции - могут вызвать гипертонические кризы у таких пациентов.
Пациенты могут страдать пароксизмальной гипертонией, головной болью, приступами тревоги, расстройствами зрения, потливостью и вазомоторными нарушениями, обусловленными рецидивирующим выбросом в кровь катехоламинов.
1.2 Семейные синдромы. Врожденные феохромоцитомы возникают при нескольких семейных синдромах:
- множественная эндокринная неоплазия (МЭН) типа IIа (феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы и паратиреоидная гиперплазия);
- МЭН типа IIb (феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы и болезни слизистых оболочек и кожи, в том числе невромы слизистых оболочек);
- нейрофиброматоз;
- синдром Гиппеля-Линдау (феохромоцитома, почечноклеточный рак, кистозное поражение почек и поджелудочной железы, гемангиобластома головного мозга);
- семейная феохромоцитома (аутосомно-доминантный тип наследования).
Пациенты с МЭН-синдромом бессимптомны в 50% случаев и часто имеют двусторонние опухоли, которые почти всегда локализуются в области надпочечников. Примерно 10% феохромоцитом двусторонние и 10% злокачественные. При экстраадреналовых опухолях (10%) частота озлокачествления гораздо выше (40%).
1.3 Диагноз. Надпочечниковые феохромоцитомы обычно имеют к моменту выявления размеры более 3 см. Поэтому и КТ, и МРТ обладают высокой точностью в выявлении этих опухолей (чувствительность 93-100%). МРТ обеспечивает лучшую тканевую характеристику феохромоцитом, чем КТ. Возможность многоплоскостного изображения при МРТ очень полезна для диагностики вненадпочечниковых параганглиом, медиастинальных хемодектом (например, околосердечной локализации) и феохромоцитом в стенке мочевого пузыря. Поэтому во многих лечебных учреждениях МРТ стала начальным методом визуализации после лабораторного подтверждения феохромоцитомы.
Характерные признаки при МРТ:
- Большинство феохромоцитом имеет очень высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях (рис. 4).
Рисунок 4. Феохромоцитома. Т2в-изображе-ние (ультракороткое TSE). Негомогенное образование, гиперинтенсивное относительно печени и селезенки.
- Более крупные опухоли имеют тенденцию быть негомогенными, с центральным некрозом или внутриопухолевым кровоизлиянием и иногда обызвествлением по типу яичной скорлупы.
- Некоторые феохромоцитомы не гиперинтенсивны на Т2в-изображениях и могут быть неправильно интерпретированы как аденомы, особенно при использовании ИП SE.
- GRE-изображения с использованием химического сдвига могут помочь в дифференциальной диагностике, так как интенсивность сигнала от феохромоцитом не снижается на изображениях в противофазе в отличие от содержащих липиды аденом.
- Сигнал от феохромоцитом интенсивно и длительно усиливается после внутривенного контрастирования.
2. Нейробластома. Нейробластома - наиболее частая солидная абдоминальная опухоль у детей. Область надпочечников поражается примерно у 1/3 всех пациентов с этой опухолью. В самых крупных сериях наблюдений нейробластома уступает в распространенности лейкемии, лимфоме и опухолям головного мозга, но встречается чаще, чем опухоль Вильмса и рабдомиосаркома. Большинство нейробластом возникает на 2-3-м году жизни.
Патоморфологически нейробластомы могут быть очень плохо дифференцированы, что приводит к их плохому отграничению в диагностических изображениях, или в других случаях могут содержать ганглионарные клетки (ганглионейробластома). Эти опухоли часто ведут к гиперфункции мозгового вещества надпочечников.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ превосходит КТ в определении происхождения нейробластомы, ее структуры и распространения в позвоночный канал (рис. 5).
Рисунок 5. Нейробластома. Нейробластома слева с метастазами в позвоночник у девочки 4 лет. Т1в-SE-изображение после внутривенного введения хелата гадолиния. Распространенное негомогенно усилившееся патологическое образование в области левого надпочечника с кистозным компонентом. Образование смещает прилежащие структуры. Области усиления сигнала в телах позвонков L2 и Th12 отображают метастатическое поражение.
- Особенно полезны Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
- МРТ также полезна при послеоперационной оценке, так как дает возможность дифференцировать остаточные и рецидивные опухоли от послеоперационного фиброза, особенно при использовании Т2в-ИП.
2.1 Дифференциальный диагноз. Бывает трудно отличить нейробластому с кровоизлиянием от травматического кровоизлияния в надпочечник у новорожденных. В таких случаях рекомендуется скрининг катехоламинов в моче и динамическое наблюдение при помощи УЗИ, чтобы обнаружить рассасывание гематомы и исключить геморрагическую нейробластому.
Лабораторно обнаруживается низкий уровень кортизола в плазме крови и повышенный уровень АКТГ.
2. Этиология. Недостаточность надпочечников может быть обусловлена рядом заболеваний, включая двустороннее кровоизлияние в надпочечники, воспалительные процессы, но наиболее часто природа ее аутоиммунная. Хотя метастатическое поражение надпочечников встречается достаточно часто, оно редко ведет к аддисоновой болезни. Недостаточность надпочечников у этого контингента пациентов развивается в далеко зашедших случаях или в связи со спонтанным надпочечниковым кровоизлиянием. Еще одна редкая причина болезни Аддисона - гемохроматоз. Послойные изображения могут помочь в дифференциальной диагностике.
Характерные признаки при МРТ:
- Аутоиммунная болезнь характеризуется крайней степенью атрофии надпочечников.
- Двустороннее кровоизлияние в надпочечники может быть диагностировано на основании характеристик MP-сигнала (см. ниже) увеличенных надпочечников.
- Увеличение надпочечников в отсутствие кровоизлияний позволяет заподозрить гранулематозное поражение. Наиболее частым из них является туберкулез, который ведет в поздней стадии к обызвествлению надпочечников. Активная стадия туберкулеза может также сопровождаться двусторонним увеличением надпочечников с высокой интенсивностью Т2в-сигнала, что может симулировать злокачественное поражение.
г) Кровоизлияние в надпочечники. Нетравматические кровоизлияния в надпочечники встречаются нечасто и могут иметь следующие причины:
- реакции стресса;
- геморрагический диатез и нарушения свертываемости крови;
- стрессы у новорожденных;
- опухоли надпочечников;
- идиопатические.
Диагноз. При дифференциальной диагностике должна приниматься во внимание возможность кровоизлияний в надпочечники, так как их клиническая картина часто неспецифична, и они могут обусловить фатальную недостаточность надпочечников.
КТ информативна на острой стадии кровоизлияния. Для распознавания гематомы у новорожденных методом выбора является УЗИ. Чувствительность МРТ при выявлении кровоизлияний в надпочечники и ее превосходство над КТ при использовании с целью распознаваний кровоизлияний к настоящему времени не установлены.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ позволяет не только обнаружить надпочечниковую гематому, но и установить давность кровоизлияния на основании характеристик сигнала.
- Сверхострое кровоизлияние выглядит слегка гипоинтенсивным или изоинтенсивным на Т1в-изображениях и гиперинтенсивным на Т2в-изображениях вследствие присутствия оксигемоглобина.
- Острое кровоизлияние гипоинтенсивно и на Т1в-, и на Т2в-изображениях вледствие присутствия деоксигемоглобина (см. рис. 6).
Рисунок 6. a-c Кровоизлияние в надпочечник.
а Свежее кровоизлияние в правый надпочечник у новорожденного, с компонентами Т2в-сигнала разной интенсивности, а также солидными элементами и горизонтальным уровнем*.
P.S. * Горизонтальный уровень обусловлен расслоением гематомы за счет седиментации форменных элементов крови.
b, c Подострое кровоизлияние после операции в области надпочечника. Как случайная находка обнаружен инфаркт селезенки. На нативном Т1в-GRE-изображении (b) определяется патологическое образование с гиперинтенсивным окаймлением (метгемоглобин!) в области надпочечника. Т1в-GRE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования (c): патологическое усиление сигнала отсутствует. Исследование позволяет исключить абсцесс.
- При подостром кровоизлиянии (от 7 дней до 7 нед. после его начала) обнаруживается повышенная интенсивность Т1в-сигнала от периферии к центру гематомы (см. рис. 6). Высокая интенсивность сигнала от метгемоглобина еще более выражена при Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани, чем без подавления. Высокая интенсивность сигнала определяется также на Т2в-изображениях.
- При хронических гематомах (давностью более 7 нед.) выявляется гипоинтенсивное окаймление, обусловленное периферическим отложением гемосидерина и образованием фиброзной капсулы.
- МРТ часто используют, чтобы определить гомогенность (или негомогенность) сигнала от гематомы надпочечника, так как гомогенный сигнал повышает вероятность доброкачественной природы кровоизлияния. Напротив, негомогенный сигнал и появление участков усиления сигнала после контрастирования подозрительны на опухолевую природу кровоизлияния. При анализе изображений должно быть уделено внимание возможному тромбозу почечных вен.
