При MP-урографии может быть визуализирована вся мочевыделительная система в таком виде, который соответствует обычной экскреторной урографии (ЭУ). Первоначально для MP-урографии использовались только ИП с сильной Т2-взвешенностыо. Эта методика оправдала себя при расширении собирательной системы, однако при ней плохо визуализировались нерасширенные мочевыводящие пути.
Применение Т1в-МР-урографии с контрастированием было значительным шагом вперед, обеспечившим детальный обзор пассажа мочи даже при отсутствии обструкции (рис. 1). С увеличением пространственного разрешения Т2в-ИП и использованием низких доз диуретиков и спазмолитических средств стало возможно получать высокого качества изображения нерасширенных мочевыводящих путей также и при этой методике (рис. 1).
Рисунок 1. а, b МР-урография.
а Нормальное Т1 в-изображение.
b Нормальное Т2в-изображение.
а) Методика исследования. Специальная подготовка пациента перед исследованием не нужна. Пациент должен опорожнить, насколько это возможно, мочевой пузырь непосредственно перед помещением на стол томографа. После укладки вводится внутривенно 10 мг фуросемида и 20 мг бутил-скополамина, чтобы получить хорошее растяжение и релаксацию мочевыводящих путей.
Вначале получают Т2в-МР-урограмму толстым слэбом (ИП HASTE), которую используют как позиционер для планирования ИП T2b-3D-TSE. Другим выбором является продолжение исследования с ИП HASTE, или получая изображения одного толстого слэба в различных проекциях, или используя многослойный сбор данных. Преимуществом трехмерной ИП является свободный выбор углов обзора при МIP-реконструкциях. Суперпонирующиеся структуры, например кишечные петли, могут быть устранены посредством сегментации при постобработке.
1. Контрастные средства. Если полученные данные достаточны для диагноза, исследование завершается. В противном случае должна быть выполнена МР-урография с Т1-взвешенностью. Этому предшествует внутривенное введение Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. Как упоминалось выше, необходимо соблюдать особую осторожность у пациентов с нарушением почечной функции. Введение фуросемида позволяет быстро и равномерно распределить контрастное средство в мочевых путях.
ИП 3D-GRE повторяется с интервалами 3-5 мин на задержке дыхания до тех пор, пока не будет достигнуто оптимальное контрастирование мочевыводящих путей. Равномерное контрастирование может быть получено, если уровень креатинина в сыворотке не превышает 2 мг/дл. При тяжелом нарушении функции почек адекватная экскреция контрастного средства, как правило, не может быть достигнута за приемлемое время (20-30 мин, как и при ЭУ). Теоретически можно получить отсроченные изображения, как при экскреторной урографии, однако это неудобно в повседневной практике из-за необходимости повторных укладываний пациента.
Преимуществами МР-урографии с Т1-взвешенностью являются отличная четкость деталей вследствие выполнения изображений на задержке дыхания и отсутствие мешающего влияния суперпонирующих структур, заполненных жидкостью (петли кишки, ЦСЖ, кисты).
б) Мальформации и варианты развития. Мальформации и варианты развития верхних мочевых путей (агенезия почки, эктопия, удвоение почки, раздвоение мочеточника) отчетливо отображаются при МР-урографии. При помощи этого исследования можно отличить раздвоение мочеточника от удвоения мочеточника и уточнить место бифуркации при раздвоении (рис. 2). МР-урография превосходит обычную экскреторную урографию в выявлении мальформаций мочевого пузыря, например дивертикулов, вследствие произвольного выбора проекции.
Можно точно определить шейку дивертикула, его протяженность и отношение к мочеточнику (рис. 3).
Рисунок 3. Дивертикул мочевого пузыря. Т2в-МР-урография. Визуализация отверстия левого мочеточника (стрелка) у пациента с левосторонним гидронефрозом 1-й степени.
в) Стриктуры. Т2в-МР-урография особенно полезна для определения уровня стриктур мочеточников и степени выраженности гидронефроза (рис. 4).
Рисунок 4. а, b Опухоль дистального отдела правого мочеточника с обрывом мочеточника (стрелка) и правосторонний гидронефроз 4-й степени. Т2в МР-урография.
1. Классификация. Для определения степени выраженности гидронефроза рекомендуется следующая схема, применяемая при экскреторной урографии:
- 1-я степень: слегка расширенные чашечки с нормальными сосочковыми вдавлениями;
- 2-я степень: умеренно расширенные чашечки с уплощением сосочковых вдавлений;
- 3-я степень: расширенные лоханка и чашечки с отсутствием сосочковых вдавлений и притуплением чашечек; может быть истончена паренхима, но не обязательно;
- 4-я степень: резкое расширение ЧЛС с заметным истончением паренхимы.
При Т1в-МР-урографии с контрастированием могут быть обнаружены узкие остаточные просветы у пациентов со стенозом лоханочно-мочеточникового перехода. Более того, непосредственно после введения контрастного средства может быть выполнена МРА без удлинения времени исследования, чтобы проверить наличие аберрантных сосудов (рис. 5).
Рисунок 5. Стеноз правого лоханочно-мочеточникового перехода. Т1в-МР-урография.
г) Опухоли. Злокачественные опухоли почек могут быть обнаружены при MP-урографии, если они вызывают смещение, вдавление или ампутацию групп чашечек. Рак почечной лоханки характеризуется неправильной формы дефектом наполнения лоханки и может также вызвать смещение или ампутацию чашечек (рис. 6).
Рисунок 6. Рак почечной лоханки. Рак левой почечной лоханки вызывает вдавление и выпрямление лоханки с ампутацией средней группы чашечек (стрелка).
Опухоли мочевого пузыря обычно характеризуются папиллярным типом роста, что хорошо отображается при МР-урографии. Виртуальная эндоскопия предпочтительна для реконструкции исходного массива данных, так как маленькие опухоли могут быть скрыты на МIP-реконструкциях (рис. 7). Плоские бляшковидные опухоли не могут быть распознаны посредством одной только МР-урографии.
Рисунок 7. Виртуальная цистоскопия. Вид спереди на мочеточниковый гребень (головки стрелок). Видна опухоль мочевого пузыря кпереди от выхода левого мочеточника (стрелка).
д) Послеоперационные изменения. MP-урография является отличным методом оценки после реконструкции мочевого пузыря, например подвздошным кондуитом (см. рис. 8). Частым осложнением при этом являются стриктуры мочеточника (см. рис. 9).
Рисунок 8. Реконструированный «новый» пузырь. Нормальная картина при Т1в-МР-урографии.
Рисунок 9. Подвздошный кондуит. Т2в-МР-урография. Стеноз дистального отдела левого мочеточника (стрелка) и гидронефроз 4-й степени. С противоположной стороны картина нормальная.
Стриктуры мочеточника также часто встречаются после трансплантации почки и обычно возникают в месте имплантации мочеточника в стенку мочевого пузыря (см. рис. 10). Степень обструкции и уровень стриктуры можно оценить при МР-урографии, не подвергая трансплантат воздействию йодсодержащих контрастных средств. Можно визуализировать и свищи мочеточника, используя MP-урографию с контрастированием. В дополнение к отсутствию нефротоксичности преимуществом является возможность выполнения МР-ангиографии, чтобы обнаружить дополнительные патологические изменения (например, стриктуры анастомоза) за одно исследование.
Рисунок 10. Почечный аллотрансплантат. Т1в-МР-урография. Стриктура в месте имплантации мочеточника. Не выявляется отток контрастного средства в мочевой пузырь. Стриктура привела к обструкции мочеточника и ЧЛС 3-й степени.
е) Уролитиаз. Одно из слабых мест урографии - трудность выявления уролитиаза. Это обусловлено неадекватным пространственным разрешением и отсутствием сигнала от мочевых камней. Однако более крупные камни при МР-урографии выявляются. Другое применение метода - динамическое наблюдение камней, ранее выявленных при рентгенографии или леченных интервенционными процедурами, например экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, без применения ионизирующего излучения (рис. 11).
Рисунок 11. Симптом «булыжной мостовой». Т1в-МР-урография. Столбик частиц камня (симптом «булыжной мостовой») в дистальном отделе мочеточника (стрелки) после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии по поводу камня почечной лоханки.
ж) Травматические повреждения. Повреждения мочевыводящих путей, ятрогенные или посттравматические, могут быть распознаны по экстравазации контрастного средства при Т1в-МР-урографии (рис. 12). Т2-взвешенность больше пригодна для отображения полной протяженности уриномы (рис. 12).
Рисунок 12. a, b Двусторонний раздвоенный мочеточник с уретральным свищом справа.
а Экстравазация контрастного средства при Т1в-МР-урографии (стрелка).
b Протяженность уриномы, определенная при Т2в-МР-урографии (стрелки).
