а) Методика исследования и импульсные последовательности. Исследование костей и мягких тканей кистей требует высокого пространственного разрешения с малым FOV и хорошим соотношением С/Ш. Для исследования кистей доступны различные типы поверхностных катушек:
- гибкая катушка;
- фазированная решетка с множественными элементами и катушка в виде «птичьей клетки» (см. рис. 1).
Рисунок 1. Квадратурная катушка типа «птичьей клетки» для лучезапястного сустава.
Фазированная решетка и катушка в виде «птичьей клетки» обеспечивают более высокое соотношение С/Ш, чем простая гибкая катушка. Другой важный вопрос - укладывание кисти для исследования. На некоторых томографах катушка должна находиться в центре туннеля. Гибкая катушка может быть размещена на уровне ягодицы, и такое положение удобно для большинства пациентов.
Но при катушках больших размеров кисть нужно располагать выше головы. В таком случае более комфортно для пациента положение пронации кисти, чем положение супинации, однако время сканирования ограничено примерно 30 мин, так как в противном случае парестезии и боль в плече и руке затруднят неподвижное положение руки.
Лучшее решение - поместить расслабленную кисть в катушку для лучезапястного сустава при положении разогнутой руки сбоку от тела пациента, лежащего на спине, и эксцентрическом расположении катушки в магните. Изображения кисти обычно получают в положении пронации с разогнутыми пальцами.
Толщина слоя не должна превышать 3 мм. Используются FOV, равное 8-12 см, и матрицы величиной 256x256 или 512x256. Германская медицинская ассоциация считает эталоном качества размеры вокселя 0,25х0,5х2 мм.
1. ИП и плоскости визуализации. Исследование может начинаться с T1b-SE во фронтальной (и при необходимости в аксиальной) плоскости в зависимости от клинической задачи. При использовании этой ИП отображаются с высоким разрешением костные структуры кисти. STIR (turbo-STIR) высокочувствительна к отеку костного мозга и изменениям мягких тканей, например, обусловленным травмой (ушиб кости, перелом).
Эта ИП также создает артрограммоподобные изображения, по которым можно оценивать комплекс треугольного хряща и внутренние связки запястья. Сходный эффект достигается также посредством Т2в- и PDb-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
Трехмерные ИП обладают преимуществом высокого пространственного разрешения при маленькой толщине слоя и возможностью реконструировать данные в разных плоскостях. Т1b-3D-GRE (FLASH, SPGR) с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости хорошо отображает суставные хрящи.
STIR (turbo-STIR) и T2в-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости рекомендуются для оценки срединного нерва (синдром запястного туннеля), сухожилий и их синовиальных влагалищ (теносиновит, ганглии), а также опухолей.
При помощи ИП T1в-SE в сагиттальной плоскости можно обнаруживать нарушения соотношений между костями, а также нестабильность лучезапястного сустава и между головчатой и полулунной костями. Для исследования воспалительных и опухолевых поражений необходимо контрастирование.
Последнее может обеспечить также ограниченную информацию о кровоснабжении полулунной и ладьевидной костей у пациентов с подозреваемым асептическим некрозом или переломом ладьевидной кости, хотя сигнал от кости при отечных изменениях может усиливаться независимо от ее кровоснабжения.
В таблице 3 приведен рекомендуемый протокол МРТ кисти.
2. МР-артрография. MP-артрография после внутривенного введения контрастных средств облегчает оценку треугольного диска и внутренних связок кисти (Schmitt et al., 2003). В настоящее время она не является рутинной процедурой и используется только в некоторых центрах и по нескольким особым показаниям.
Точно так же динамические исследования для анализа движений в области кистевого сустава (локтевое и лучевое отведение, сгибание-разгибание) не рассматриваются как стандартные методики и требуют высокого пространственного разрешения.
б) Анатомия:
1. Суставные пространства. Анатомия лучезапястного сустава и запястья сложная. Дистальный конец лучевой кости соединяется с локтевой костью связками и треугольным фиброзным хрящом. Первое суставное пространство располагается проксимальнее треугольного суставного диска и в норме не контактирует с запястьем.
Проксимальный ряд костей запястья состоит из следующих костей:
- ладьевидной;
- полулунной;
- трехгранной и гороховидной.
Второе суставное пространство расположено между треугольным диском и проксимальным рядом костей запястья. Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки отделяют это пространство от остальной области запястья.
Третье суставное пространство локализуется между дистальными поверхностями проксимального ряда костей запястья и проксимальными поверхностями трапециевидной, головчатой и крючковатой костей. Это суставное пространство может сообщаться в норме со II—V запястно-пястными суставами.
2. Связки. Область запястья стабилизируется внутренними и внешними связками. Внешние связки прикрепляются к лучевой, локтевой и пястным костям. К ним относятся лучезапястные и локтезапястные связки. Треугольный фиброзный хрящ прикрепляется к локтевому краю дистального конца лучевой кости и к проксимальной и дистальной точкам шиловидного отростка локтевой кости.
Комплекс треугольного фиброзного хряща включает, кроме самого этого хряща, дорсальную и волярную лучелоктевые связки, локте-полулунную и локте-трехгранную связки и «гомолог мениска», который граничит с локтевой коллатеральной связкой (см. рис. 2).
Внутренние связки прикрепляются к костям запястья. К ним относятся ладьевиднополулунная и полулунно-трехгранная связки. Эти связки визуализируются при МРТ. Другие внутренние связки - это дугообразная связка, распространившаяся от головчатой кости к трехгранной, полулунной и ладьевидной костям, трапецие-трапециевидная связки, а также связки между трапецией и головчатой костью и между головчатой и крючковатой костями.
3. Сухожилия и сухожильные растяжения. Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев пересекают лучезапястный сустав с ладонной стороны. Срединный нерв проходит через запястный туннель между сухожилиями. Запястный туннель ограничен с ладонной стороны сухожильным растяжением сгибателей. Дистальным продолжением последнего является ладонный апоневроз.
Локтевой нерв проходит поверхностнее апоневроза, а локтевая артерия - ближе к гороховидной кости. Сухожилия разгибателей пересекают лучезапястный сустав с дорсальной стороны. Сухожилия разгибателей и сгибателей окружены синовиальными оболочками. Общая синовиальная оболочка сгибателей на ладонной стороне сообщается с синовиальной оболочкой V пальца, но не II—IV пальцев.
