1.1 Патогенез. Повреждение локтевой (медиальной) коллатеральной связки происходит довольно часто у спортсменов, занимающихся метательными видами спорта. Многократные микротравмы, обусловленные вальгусными напряжениями в фазе ускорения при метании, приводят к дегенеративным изменениям этой связки.
Передняя часть локтевой коллатеральной связки имеет особенно важное функциональное значение как главный стабилизатор сустава, противодействующий вальгусным напряжениям.
1.2 Острая травма. Острые разрывы локтевой коллатеральной связки распознаются и классифицируются посредством МРТ с высокой чувствительностью.
1.3 Характерные признаки при МРТ:
- Функционально важная передняя часть локтевой коллатеральной связки лучше всего оценивается на фронтальных и аксиальных срезах. Наиболее информативны PDb- и Т2в-ИП, а также STIR.
- На основании данных МРТ выделяют три степени тяжести острых повреждений связки. I степень - растяжение связки без разрыва ее волокон. Отмечаются изменения МР-сигнала в результате поверхностных кровоизлияний и отека. II степень повреждения представляет собой частичный разрыв связки, характеризующийся ее перерывом на часть толщины и (или) изменениями сигнала внутри связки. Повреждения III степени - полный разрыв на всю толщину связки (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Разрыв локтевой коллатеральной связки. Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости (а) и STIR-изображение (b) при полном разрыве локтевой коллатеральной связки. Свободные концы разорванной связки отчетливо визуализируются посредством STIR (головка стрелки). Они обрисованы прилежащей гематомой, которая распространяется до места прикрепления сгибательных мышц.
- Повреждения связки могут сопровождаться острой контузией костей в месте ее прикрепления.
Так как сгибатель пальцев и локтевая коллатеральная связка частично переплетаются, разрыв этой связки часто сопровождается частичным разрывом сгибателя пальцев. Частичный разрыв передней части локтевой коллатеральной связки может остаться незамеченным при обычной МРТ. Гораздо более точным методом диагностики этого повреждения является MP-артрография.
После внутрисуставного введения сильно разведенного раствора препарата гадолиния ограниченный разрыв глубокой части локтевой коллатеральной связки может быть обрисован контрастным средством.
1.4 Хронические повреждения. Хронические повреждения локтевой коллатеральной связки могут вести к ее утолщению. Дегенеративные изменения и рубцы могут сопровождаться обызвествлением и гетеротопической оссификацией внутри связки, приводя к изменениям МР-сигнала с варьирующими характеристиками интенсивности (парадоксальные изменения сигнала).
2. Лучевая коллатеральная связка. Ход лучевой (латеральной) коллатеральной связки более вариабельный, чем ульнарной коллатеральной связки. Наряду с ее передней частью, которая сливается с кольцевидной связкой, и задней (непостоянной) частью, которая прикрепляется к супинаторному гребню локтевой кости, имеется еще и третья, добавочная часть, которая также непостоянна и распространяется от кольцевидной связки к супинаторному гребню локтевой кости (см. рис. ниже).
а, b Анатомия латерального лигаментозного комплекса локтевого сустава.
а Компоненты латерального лигаментозного комплекса. Передняя часть лучевой коллатеральной связки (1) вплетается в кольцевидную связку (2), в то время как ее функционально важная задняя часть (3) распространяется поверх проксимального отдела лучевой кости к супинаторному гребешку локтевой кости. Третья, дополнительная, часть лучевой коллатеральной связки (4) при ее наличии проходит от кольцевидной связки к супинаторному гребешку локтевой кости.
b Т1в-SЕ-изображение во фронтальной плоскости. Задняя часть лучевой коллатеральной связки проходит над заднемедиальной поверхностью лучевой кости (головки стрелок).
2.1 Разрывы и задняя нестабильность. Задняя часть лучевой коллатеральной связки является основным стабилизатором локтевого сустава по отношению к варусным напряжениям. Связка представляет собой ключевой фактор в патогенезе задней нестабильности локтевого сустава. Разрыв лучевой коллатеральной связки ведет к заднелатеральной ротационной нестабильности, создавая условия для подвывиха локтевой и лучевой костей относительно плечевой кости.
Это рассматривается как ранняя стадия задней нестабильности локтевого сустава. Повреждения задней части лучевой коллатеральной связки можно с высокой чувствительностью выявить и классифицировать посредством МРТ. Они могут быть изолированными повреждениями у пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью, в то время как разрывы у пациентов с латеральным эпикондилитом часто сопровождаются повреждениями разгибательных сухожилий.
Так как связка обычно разрывается в месте ее проксимального прикрепления, разрывы лучше всего распознаются на фронтальных и аксиальных срезах. Классификация повреждений этой связки такая же, как и локтевой коллатеральной связки (см. выше).
б) Эпикондилит:
1. Медиальный эпикондилит:
1.1 Патогенез. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») - это тендиноз, поражающий сухожилия мышц, имеющих общее начало на медиальном надмыщелке плечевой кости (круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца). Заболевание обусловлено повторяющимися нагрузками на поверхностные сгибатели предплечья. Патологические изменения могут прогрессировать от тендиноза до полного разрыва.
1.2 Характерные признаки при МРТ:
- МРТ позволяет точно определить протяженность поражения. С этой целью лучше всего пригодны PDb- и T2B-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани, а также STIR, так как они наиболее чувствительны к изменениям внутри сухожилий и мышц.
- Скопления жидкости вокруг сухожилий являются признаком перитендинита.
- Хронический тендиноз проявляется очаговым или диффузным повышением интенсивности MP-сигнала в утолщенном сухожилии. Этот дегенеративный процесс лучше всего отображается посредством ИП с коротким ТЕ, например PDb-TSE, и относится скорее к ангиофибробластической гиперплазии, чем к воспалительным изменениям.
- Частичные разрывы в месте прикрепления сухожилий характеризуются истончением сухожилия и ограниченным участком повышенного сигнала в сухожилии, который отмечается в изображениях не только с коротким, но и с длинным ТЕ.
- Полный разрыв проявляется как перерыв сухожилия на всю его толщину или как полный отрыв от внутреннего надмыщелка, окруженный отеком и кровоизлияниями. Могут обнаруживаться реактивные изменения в прилежащих мышцах с ограниченным или диффузным повышением MP-сигнала на Т2в- и STIR-изображениях за счет отека и воспаления.
Следует отметить, что изменения сигнала внутри мышц могут сохраняться до месяца после инъекций в проксимальные сгибатели с терапевтической целью. Такие ятрогенные изменения сигнала нужно дифференцировать от воспалительных изменений у пациентов, которым производились внутримышечные инъекции.
Прилежащая локтевая коллатеральная связка и локтевой нерв также оцениваются при МРТ. Сопутствующий неврит имеется у 25-50% пациентов, которые подверглись хирургическому лечению по поводу эпикондилита. Имеется тенденция к менее благоприятным послеоперационным исходам у пациентов с сопутствующим невритом.
2. Латеральный эпикондилит:
2.1 Патогенез. Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста») обычно соответствует частичному разрыву сухожилия лучевого разгибателя запястья у пациентов с предшествующим тендинозом, обусловленным хронической перегрузкой поверхностных разгибателей предплечья. Среди разгибателей, которые начинаются на латеральном надмыщелке (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатель пальцев, локтевой разгибатель запястья), обычно первым подвергается таким изменениям короткий лучевой разгибатель запястья. Выраженность изменений колеблется от начального тендиноза до полного разрыва сухожилия.
С течением времени могут поражаться также начальные отделы сухожилий остальных разгибателей.
2.2 Диагноз. Тяжесть поражения сухожилий можно оценить с приемлемой точностью посредством МРТ (рис. 2). Могут также быть распознаны повреждения лучевой коллатеральной связки и реактивные изменения мышц. При латеральном эпикондилите часто вовлекается в процесс задняя часть лучевой коллатеральной связки. Для медиального и латерального эпикондилита используются одни и те же протокол визуализации и система классификации (см. выше раздел о медиальном эпикондилите).
Рисунок 2. a-c Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»).
а PDB-TSE-изображение во фронтальной плоскости.
b Т2в-ТSЕ-изображение во фронтальной плоскости.
c Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости после контрастирования.
Заметное увеличение толщины локтевого разгибателя кисти в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости (головки стрелок). Ограниченное линейное повышение сигнала (стрелка, б) также на Т2в-изображении указывает на частичный разрыв этого сухожилия. Степень выраженности дегенеративных и воспалительных изменений в сухожилии лучше всего оценивается по PDв-изображениям, а также по Т1в-изображениям после контрастирования. На изображениях с контрастированием видны участки заметного усиления сигнала в прилежащей мышце - лучевом разгибателе кисти (головки стрелок, c).
Латеральный эпикондилит в большинстве случаев можно диагностировать по физикальным данным, и роль МРТ заключается в том, чтобы дифференцировать более тяжелые разрывы на всю толщину или на часть толщины сухожилия от повреждений сухожилий разгибателей, которые можно лечить консервативно.
2.3 Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз латерального эпикондилита может включать заднелатеральную ротационную нестабильность, повреждение плечелучевой менископодобной синовиальной складки и переломы головки и шейки лучевой кости.
в) Скрытые переломы:
1. Типы. Надмыщелковые переломы плечевой кости представляют собой наиболее частый тип переломов у детей, в то время как переломы головки лучевой кости являются наиболее частыми у взрослых. Переломы проксимального отдела лучевой кости обычно происходят при падении на вытянутую руку, так как физиологическое вальгусное положение локтевого сустава предрасполагает к повреждениям его латеральной части. При переломах головки лучевой кости без смещения или только с минимальным смещением на обычных рентгенограммах часто выявляется только косвенный симптом - положительный симптом «жировой подушки»*.
P.S. * Симптом «жировой подушки» - появление просветления позади дистального метафиза плечевой кости на боковой рентгенограмме локтевого сустава вследствие дорсального смещения жировой подушки (в норме расположенной в ямке локтевого отростка) внутрисуставным выпотом. Симптом может быть положительным и в отсутствие перелома - при травматическом синовите и, напротив, отрицательным при наличии перелома с разрывом суставной капсулы, предотвращающим внутрисуставное скопление.
2. Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляются с высокой чувствительностью скрытые переломы. Переломы выглядят при всех ИП как гипоинтенсивная линия с отеком или кровоизлияниями в прилежащих костномозговых пространствах (см. рис. 3).
Рисунок 3. a-c Скрытый на рентгенограммах перелом головки лучевой кости.
а STIR-изображение во фронтальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости.
c Т1в-SЕ-изображение в сагиттальной плоскости.
На фронтальных срезах выявляется перелом головки лучевой кости без смещения. Перелом выглядит при обоих типах взвешенности как гипоинтенсивная линия (головки стрелок) с перифокальным отеком и кровоизлияниями. Сопутствующий выпот в полость сустава, выявляющийся на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани (стрелка, а), указывает на внутрисуставной компонент перелома. На сагиттальном срезе видно, что перелом распространяется на суставную поверхность головки лучевой кости (головка стрелки, c).
- Наиболее чувствительны при выявлении переломов ИП TSE с промежуточной или PD-взвешенностью (обе с подавлением сигнала от жировой ткани) или STIR.
3. Костные повреждения при вывихах в локтевом суставе. К типичным костным повреждениям при задних вывихах локтевого сустава относятся переломы венечного отростка под действием сил сдвига, «целующиеся» переломы головки лучевой и головки плечевой костей и отрывные переломы мыщелков. Переломы венечного отростка, обусловленные силами сдвига, с образованием мелких фрагментов часто не выявляются на рентгенограммах, но могут быть важными, так как предрасполагают к повторным вывихам и являются главной причиной свободных внутрисуставных тел после вправления вывиха.
Эти переломы, как правило, легко выявляются на сагиттальных срезах в режиме STIR.
4. Переломы у детей. Разновременное в норме появление центров окостенения в дистальном конце плечевой кости может быть причиной диагностических ошибок при травме у маленьких детей. Переломы латерального мыщелка являются наиболее частыми переломами, пересекающими эпифизарную ростковую пластинку. Эти переломы наблюдаются в возрасте от 2 до 14 лет с возрастным пиком в 6-10 лет.
Переломы хрящевой части дистального эпифиза плечевой кости являются рентгенологически «немыми». В результате повреждение может быть неправильно классифицировано по рентгенограммам из-за того, что его внутрисуставной компонент не визуализируется.
В таких случаях должна использоваться МРТ, чтобы обнаружить перелом хрящевой части кости. В то время как эпифизеолизы II типа по Salter и Harris, как правило, относятся к стабильным повреждениям, повреждения IV типа (эпиметафизарные переломы) рассматриваются как нестабильные и требуют хирургического лечения.
г) Разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча:
1. Патогенез. Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы представляют собой редкость по сравнению с разрывами проксимальных сухожилий (разрыв сухожилия длинной головки бицепса составляет 90-97% всех разрывов). Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы наиболее часто происходят у мужчин на 5-м десятилетии жизни, обычно в доминантной руке. Такие повреждения также встречаются у спортсменов, особенно занимающихся тяжелой атлетикой. Длинная головка двуглавой мышцы плеча начинается от супрагленоидного бугорка, короткая головка - от клювовидного отростка.
Дистально оба мышечных брюшка объединяются, образуя сухожилие длиной 7 см, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. Волокна, расходящиеся от локтевой стороны в месте прикрепления сухожилия, проходят к глубокой фасции предплечья как lacertus fibrosus (апоневроз бицепса).
2. Клиническая картина. В большинстве случаев разрыв дистального сухожилия бицепса просходит в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости. Полные разрывы встречаются чаще, чем частичные. Проксимальная ретракция мышечного брюшка происходит только в тех случаях, в которых разрыв дистального сухожилия бицепса на всю его толщину сопровождается полным разрывом апоневроза. Сгибающее действие двуглавой мышцы может частично сохраняться, если lacertus fibrosus остается интактным, но его действие как супинатора теряется.
3. Характерные признаки при МРТ:
- МРТ позволяет дифференцировать между плен динозом, частичным разрывом и полным разрывом дистального сухожилия двуглавой мышцы. Полный разрыв обычно диагностируется в случае полного перерыва волокон сухожилия и апоневроза.
- На PDb-, Т2в- и Т1в-изображениях у пациентов с острым разрывом обнаруживаются участки повышенной интенсивности сигнала вокруг разорванного сухожилия, обусловленные отеком и кровоизлиянием (рис. 4). Сопровождающее повреждение апоневроза лучше оценивается на аксиальных срезах.
Рисунок 4. a-c Полный разрыв дистального сухожилия бицепса.
а Т1в-изображение в сагиттальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани. Обнаруживается разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с заметной ретракцией проксимальной культи, которая окружена отечными и геморрагическими изменениями.
b TSE-изображение с промежуточной взвешенностью и подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости. Не визуализируется прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к лучевой бугристости. На стороне отрыва видна гематома.
c TSE-изображение в аксиальной плоскости с промежуточной взвешенностью и подавлением сигнала от жировой ткани. Ретрагированная культя сухожилия окружена гематомой, которая имеет значительное распространение по ульнарной стороне эпифасциально.
- При хроническом тендинозе сухожилие утолщено и содержит линейные и очаговые участки повышенной интенсивности сигнала. Эти изменения сигнала лучше всего видны на TSE-изображениях с промежуточной или PD-взвешенностью и трудно отличимы от частичных разрывов. Высокая интенсивность сигнала на Т2в-изображениях больше соответствует частичному разрыву. Сопровождающие фиброзно-костные изменения в бугристости лучевой кости происходят при хроническим тендинозе, предрасполагая к спонтанным разрывам дистального сухожилия бицепса.
- Повреждения дистального сухожилия бицепса часто сопровождаются биципитальным радиальным бурситом. Его можно диагностировать по PDb- и Т2в-изображениям с подавлением сигнала от жировой ткани (при обоих), STIR-изображениям и Т1 в-изображениям с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования на основании выявления жидкости в сумке между бугристостью лучевой кости и местом прикрепления сухожилия.
- Дегенеративный процесс и частичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы могут комбинироваться с биципитальным радиальным бурситом, образуя псевдоопухоль в локтевой ямке. Опухоль может достигать 5 см в диаметре со значительным усилением ее сигнала после контрастирования вследствие воспалительных, дегенеративных и реактивных изменений (см. рис. 5).
Рисунок 5. а, b Частичный разрыв дистального сухожилия бицепса, имеющий вид псевдоопухоли.
а Т2в-TSE-изображение в аксиальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости.
Выявляется псевдоопухоль в локтевой ямке, обусловленная дегенеративно измененным дистальным сухожилием двуглавой мышцы (головки стрелок) и биципитальной радиальной сумкой (стрелки). Участки интенсивного контрастного усиления представляют собой проявление воспалительного процесса.
д) Синдром компрессии нервов. Синдром компрессии нервов часто встречается в области локтевого сустава. МРТ может помочь определить причину и локализацию компрессии. Анатомические соотношения нервов, которые окружены жировой тканью, чаще всего визуализируются на аксиальных срезах.
1. Характерные признаки при МРТ:
- Патологические изменения сигнала от нервов, смещения нервов опухолями или костными изменениями и вывихи нервов лучше всего визуализируются на аксиальных PDb- и T2b-TSE-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани или на Т1в-изображениях после контрастирования с подавлением сигнала от жировой ткани.
2. Синдром кубитального туннеля. Этот синдром возникает вследствие ущемления локтевого нерва в относительно узком кубитальном туннеле локтевого сустава. Локтевой нерв проходит в узкой локтевой борозде медиального надмыщелка, и перегрузка локтевого сустава может вызвать механическое раздражение нерва на этом уровне. Локтевая борозда вместе с прилежащими мягкими тканями образует кубитальный туннель. Латеральная часть туннеля ограничена проксимально вариабельным сухожильным растяжением (ретинакулумом), а дистально - апоневрозом локтевого сгибателя запястья.
Медиально туннель ограничен капсулой локтевого сустава и задней частью ульнарной коллатеральной связки (рис. 6). Отсутствие ретинакулума, отмечающееся примерно у 10% популяции, может вести к ульнарному невриту, так как дает возможность нерву смещаться вперед над медиальным надмыщелком при сгибании локтя. Утолщение ретинакулума (поражение Осборна) может также привести к механическому раздражению, суживая кубитальный туннель. Примерно у 10% популяции ретинакулум смещен добавочной мышцей, m. anconeus epitrochlearis, которая также может оказывать статическое давление на локтевой нерв.
Рисунок 6. Ход локтевого нерва в кубитальном туннеле. Т1в-SE-изображение в аксиальной плоскости. Локтевой туннель (узкий анатомический проход для локтевого нерва) образован локтевой бороздой надмыщелка плечевой кости, вариабельным ретинакулумом (головка стрелки) и задней частью локтевой коллатеральной связки или частью суставной капсулы (фигурная головка стрелки). Визуализируются локтевой нерв (стрелка) и сопровождающие его артерия и вена (маленькие головки стрелок).
Характерные признаки при МРТ:
- Посредством МРТ при синдроме кубитального туннеля можно обнаружить факторы, предрасполагающие к раздражению нерва, и признаки самого раздражения в виде участков утолщения и отечных изменений (рис. 7).
Рисунок 7. а, b Ульнарный неврит. TSE с промежуточной взвешенностью во фронтальной плоскости. Утолщение длинного сегмента локтевого нерва и заметное повышение его сигнала как признаки неврита.
е) Рассекающий остеохондроз:
1. Эпидемиология. Рассекающим остеохондрозом наиболее часто поражаются коленный, локтевой и голеностопный суставы. Это заболевание преобладает у мужчин и может происходить в любом возрасте от детского до среднего взрослого с пиком частоты между 10 и 17 годами. В области локтевого сустава оно является двусторонним в 20% случаев. Типичная локализация - головочка плечевой кости. Редко поражаются блок плечевой кости и головка лучевой кости.
2. Определение стадии. МРТ превосходит другие методы в ранней диагностике рассекающего остеохондроза. MPT-картина заболевания делится по классификации Berndt-Harty на 4 стадии.
3. Характерные признаки при МРТ:
Стадии:
- I стадия: рентгенологическая картина нормальная, при МРТ выявляется нечетко очерченная зона отека костного мозга, гипоинтенсивная на Т1в-изображениях и гиперинтенсивная на Т2в-изображениях.
- II стадия: на рентгенограммах определяется субхондральный участок повышенной плотности. В MP-картине при всех ИП определяется интактный гиалиновый хрящ с гипоинтенсив-ной линией, отграничивающей субхондральный костный фрагмент (демаркация некротической области).
- III стадия: костно-хрящевой фрагмент окружен гиперинтенсивным кольцом на Т2в-изображениях. Это кольцо отображает прилежащую грануляционную ткань или внутрисуставную жидкость, которая просачивается через разрывы суставного хряща.
- IV стадия: полное отделение и смещение костно-хрящевого фрагмента (свободное внутрисуставное тело) (рис. 8).
Рисунок 8. Расслаивающий остеохондроз головки плечевой кости (IV стадия).
а Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости.
b PDB-TSE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости.
На обоих изображениях определяется краевой костный дефект головочки плечевой кости (головки стрелок), обусловленный отторжением и смещением костно-хрящевого фрагмента.
Костно-хрящевой фрагмент:
- К факторам, влияющим на прогноз и лечение, принадлежат стабильность и жизнеспособность костно-хрящевого фрагмента. Т1в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования могут обеспечить информацию о стабильности и жизнеспособности фрагмента.
- Усиление сигнала от субхондрального фрагмента после контрастирования указывает на сохранение его кровоснабжения и жизнеспособность. Усиление сигнала, соответствующее гиперинтенсивному окаймлению на Т2в-изображениях, означает, что последнее образовано грануляционной тканью, а не синовиальной жидкостью (свидетельство более стабильного фрагмента).
МР-артрография:
- МР-артрография представляет собой наиболее точный метод оценки степени повреждения суставного хряща.
- Внутрисуставная инъекция сильно разведенного раствора препарата гадолиния оптимизирует контраст между синовиальной жидкостью и гиалиновым хрящом, изображая более отчетливо повреждение хряща и обеспечивая более точную оценку стабильности фрагмента.
4. Прогноз. Так как более чем у 50% пациентов в конце концов развивается остеоартроз локтевого сустава, рассекающий остеохондроз рассматривается как предартрозное заболевание. Прогноз улучшается при точном диагнозе и раннем лечении.
