1. Крестообразные и коллатеральные связки
2. Мениски
3. Пателлофеморальный сустав и разгибательный механизм
4. Изменения суставных хрящей
5. Рассекающий остеохондроз
6. Болезнь Альбека
7. Заболевания синовиальной оболочки коленного сустава
8. Список использованной литературы

а) Крестообразные и коллатеральные связки:

1. Передняя крестообразная связка. Диагноз разрыва передней крестообразной связки (ПКС) при МРТ основывается на оценке прямых и косвенных признаков.

1.1 Прямые признаки полною разрыва. К основным прямым признакам полного разрыва ПКС относятся следующие:
- перерыв волокон связки;
- атипичный ход;
- диффузное увеличение интенсивности сигнала.

Характерные признаки при МРТ:

- Оторвавшаяся часть связки проходит на сагиттальных срезах не параллельно крыше межмыщелковой ямки (линии Blumensaat), а принимает более горизонтальное направление, ближе к параллельному плато большеберцовой кости.

- Интенсивность сигнала от ПКС и окружающих ее тканей часто повышена на Т1в-, Т2в-, PDb- и STIR-изображениях, иногда в такой степени, что связка перестает визуализироваться (см. рис. 1).

1.2 Непрямые признаки полного разрыва. К главным непрямым признакам полного разрыва ПКС относятся следующие:

- атипичный ход задней крестообразной связки;

- передний подвывих большеберцовой кости;

- сопровождающие костные повреждения;

- повреждения инфрапателлярной жировой подушки.

Нередко обнаруживастея увеличенная изогнутость задней крестообразной связки вследствие переднего смещения большеберцовой кости (см. рис. 1).

Подвывих большеберцовой кости может быть выявлен на сагиттальных изображениях. Тагенциальная линия, проведенная вертикально к задней окружности наружного мыщелка бедренной кости, должна проходить через заднелатеральную часть плато большеберцовой кости. При переднем подвывихе эта линия может располагаться на 5 мм и более кзади от заднего края большеберцовой кости.

Разрывы ПКС могут сопровождаться костными ушибами (контузиями) в наружном мыщелке бедренной кости и заднелатеральной части плато большеберцовой кости вследствие травматического вальгусного искривления оси коленного сустава с сопутствующим передним подвывихом большеберцовой кости. Может произойти ушиб также проксимального конца малоберцовой кости (см. рис. 1).

Эти повреждения обнаруживаются с высокой чувствительностью при ИП STIR или Т2в- и PDb-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани. Они, по-видимому, патогномоничны для полного разрыва ПКС.

Вдавленный перелом борозды наружного мыщелка бедренной кости (костно-хрящевое повреждение, см. рис. 1) или отрыв костного фрагмента от латерального края плато большеберцовой кости под действием тяги капсулы (перелом Сегонда) принадлежат к числу чувствительных косвенных признаков разрыва ПКС.

Примерно в 5% случаев происходят отрывы межмыщелковой бугристости большеберцовой кости.

При подозрении на разрыв ПКС нужно уделять пристальное внимание структурам заднелатеральной части коленного сустава (сухожилие и мышечное брюшко подколенной мышцы, дугообразная связка, заднелатеральная часть суставной капсулы). Нередко сопровождающие повреждения этих структур могут быть выявлены прямо или по косвенным признакам - необычным скоплениям жидкости.

Повреждения инфрапателлярной жировой подушки - это повреждения от сдвига, обусловленные травматическим поступательным движением. Они могут выглядеть при МРТ как очаги кровоизлияния с преимущественно поперечным направлением или как отечное пропитывание жировой ткани (см. рис. 2).

1.3 Частичные разрывы. Считается, что распознать частичные разрывы ПКС труднее, чем полные. Главные диагностические критерии - внутрисвязочные очаги повышенной интенсивности сигнала, особенно на Т2в-и PDв-изображениях, и локальное искривление или утолщение связки, которая в остальном выглядит нормальной.

2. Задняя крестообразная связка. Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) происходят реже, чем ПКС, и очень редко бывают изолированными. Обычно они сопровождаются другими внутрисуставными повреждениями, особенно ПКС, медиальной коллатеральной связки и (или) внутреннего мениска.

2.1 Прямые признаки полного разрыва. Главные прямые признаки полного разрыва те же, что и при полных разрывах ПКС:
- перерыв волокон связки;
- атипичный ход;
- диффузное увеличение интенсивности сигнала (см. рис. 2).

2.2 Непрямые признаки полного разрыва. К главным непрямым признакам полного разрыва ЗКС относятся следующие:

- костные ушибы переднелатеральной части плато большеберцовой кости и латерального мыщелка бедренной кости.

Отечная зона в наружном мыщелке бедренной кости обычно расположена спереди, если разрыв ЗКС вызван грубой гиперэкстензионной травмой. После гиперфлексионной травмы она обычно локализуется в задней части мыщелка (см. рис. 2). Отрывы костных фрагментов от бедренной и большеберцовой костей происходят примерно в 7% всех повреждений ЗКС.

2.3 Частичные разрывы. Как и в случае ПКС, частичные разрывы ЗКС характеризуются при МРТ фокусами повышенной интенсивности сигнала, ограниченным утолщением или патологическим искривлением.

3. Внутренняя коллатеральная связка. Повреждения внутренней коллатеральной связки (ВКС) лучше всего оцениваются во фронтальной плоскости. Наиболее пригодны PDb- и Т2в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани или STIR.

Характерные признаки при МРТ:

- Растяжение (I степень повреждения) ВКС выглядит как поверхностные участки повышенной интенсивности сигнала, обусловленной отеком или кровоизлияниями, при нормальных в остальном интенсивности сигнала и направлении хода связки (рис. 3).

- Очаги повышенной интенсивности сигнала по ходу связки, отделение ее волокон от кости или прямая визуализация частичного перерыва волокон представляют собой признаки частичного разрыва (повреждения II степени).

- Полный перерыв волокон связки или диффузное повышение интенсивности сигнала (см. рис. 3) означают полный разрыв ВКС (повреждения III степени).

4. Наружная коллатеральная связка. Разрывы наружной коллатеральной связки (НКС) происходят гораздо реже, чем внутренней, и почти всегда комбинируются с другими повреждениями, например, крестообразных связок. К сопровождающим повреждениям заднелатеральных структур относятся капсулярные отрывы костных фрагментов, разрывы капсулы и повреждения сухожилий двуглавой мышцы бедра и подколенной мышцы.

Характерные признаки при МРТ:

- Частичный или полный разрыв НКС лучше всего визуализируется при помощи МР-изображений, чувствительных к воде (см. выше) (см. рис. 4).

- Вместо разрыва сухожилия может выявляться отрыв костного фрагмента, иногда крупного, в месте прикрепления НКС и верхушки головки малоберцовой кости (место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы).

б) Мениски:

1. Методика исследования. Разрыв мениска обычно выглядит при МРТ как линия повышенной интенсивности сигнала, которая достигает одной или обеих поверхностей мениска и требует дифференцирования от внутренней мукоидной дегенерации фиброзного хряща, проявляющейся округлой или линейной гиперинтенсивностью, не выходящей на поверхность мениска.

Для выявления и классификации разрывов мениска необходима визуализация в сагиттальной и фронтальной плоскостях. ИП T1в-TSE или SE нужно комбинировать с PDb или T2в-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани. Могут использоваться также PDb или Т2в-TSE в сагиттальной и фронтальной плоскостях с подавлением сигнала от жировой ткани. PDb-ИП имеют преимущества перед Т2в-ИП, так как они более чувствительны при выявлении более старых или дегенеративных изменений.

2. Классификация. Главными критериями классификации разрывов менисков являются следующие:

- разрывы делят на горизонтальные и вертикальные относительно плоскости изображения;

- разрывы классифицируют как продольные, радиальные и косые (лоскутные) на основе их отношения к оси мениска (рис. 5). При вертикальных разрывах менисков нужно отметить, в какой зоне мениска - периферической или центральной - возникло повреждение, так как у взрослых только повреждения васкуляризованной периферической зоны можно с успехом лечить посредством хирургической пластики.

3. Разрывы менисков типа «ручки лейки». Разрыв в виде «ручки лейки» (рис. 5) - это крайняя форма вертикальных разрывов, при которых свободный край (обычно медиального мениска) может смещаться медиально в межмыщелковое пространство. Этот тип повреждения обычно проявляется клинически ущемлением и блокадой сустава и представляет абсолютное показание к хирургическому лечению. Тем не менее, такие повреждения часто пропускаются и неправильно диагностируются при МРТ.

4. Характерные признаки при МРТ:

Признаки на сагиттальных изображениях:

- Вследствие дефекта в средней трети мениска передний и задний рога выглядят «ампутированными» и прерванными в средней трети (симптом отсутствия «бабочки»).

- Нормальное отношение размеров между передним и задним рогами может быть изменено или становится обратным в зависимости от размеров и локализации разрыва и степени смещения фрагмента. При «завернутом» мениске оторванный фрагмент завертывается над передним рогом пораженного мениска, в результате чего рог выглядит увеличенным.

- Смещенный медиально фрагмент «ручки лейки» может выглядеть как продолговатая гипоинтенсивная структура спереди от задней крестообразной связки, создавая впечатление удвоения этой связки (симптом «двойной ЗКС»).

Признаки на фронтальных изображениях:

- Может выявляться укорочение переднего или заднего рога поврежденного мениска вплоть до частично невизуализирующегося мениска.

- Смещенный фрагмент в виде «ручки лейки» может проявляться как гипоинтенсивная структура в центре сустава (симптом «фрагмента в межмыщелковой ямке»).

Признаки на аксиальных изображениях:

- Морфология мениска при разрыве по типу «ручки лейки» может прямо визуализироваться на достаточно тонких срезах.

5. Мениско-капсулярное разъединение. Мениско-капсулярное разъединение нечасто обнаруживается при МРТ. Скопление жидкости между медиальным мениском и ВКС, неровные контуры мениска со стороны капсулы и отделение медиального мениска от ВКС помогают заподозрить правильный диагноз.

6. Ганглии (кисты) менисков. Ганглии менисков возникают вследствие мукоидной дегенерации фиброзного хряща (обычно латерального мениска) и обычно вторичны к разрывам мениска.

Характерные признаки при МРТ:

- Ганглии менисков выглядят при МРТ как кистозные образования с интенсивностью сигнала от воды, часто дольчатые, которые тесно связаны с поврежденным мениском.

- После контрастирования обнаруживается периферическое усиление сигнала или усиление отсутствует.

7. Послеоперационный мениск. При использовании обычных ИП трудно обнаружить или исключить рецидивный разрыв мениска после предшествующей пластики мениска или менискэктомии. Швы могут выглядеть как гиперинтенсивные линии, которые достигают поверхности мениска, симулируя повторный разрыв, а действительный разрыв часто трудно обнаружить в остаточном мениске, сигнал от которого нередко изменен.

Диагностические возможности МРТ у этой группы пациентов могут быть увеличены посредством MP-артрографии. Проникновение контрастного средства в мениск означает его разрыв, в то время как при интактных швах мениска или интактных остатках мениска такое проникновение не обнаруживается.

в) Пателлофеморальный сустав и разгибательный механизм:

1. Транзиторный вывих надколенника. Транзиторный вывих надколенника при травматической внутренней ротации или вальгусном искривлении коленного сустава часто пропускается при клиническом исследовании. Обычно его можно распознать посредством МРТ (рис. 6).

Характерные признаки при МРТ:

- На аксиальных PDb- или Т2в-изображениях или при использовании ИП STIR обнаруживаются неровность и нечеткость контура медиального ретинакулума надколенника или даже его перерыв на всю толщину с сопровождающим отеком мягких тканей.

- Под действием тяги медиальной широкой мышцы бедра во время вывиха надколенник ударяется о латеральный мыщелок бедренной кости, что приводит к обнаруживаемому костному ушибу медиальной части надколенника и мыщелка. Медиальная фасетка надколенника особенно склонна к костно-хрящевым повреждениям, включая образование свободных внутрисуставных тел.

- После самопроизвольного вправления часто остается легкое латеральное смещение надколенника.

2. Собственная связка надколенника. Хронический пателлярный тендиноз (синдром верхушки надколенника, «колено прыгунов») поражает проксимальное костно-фиброзное прикрепление связки и встречается главным образом у спортсменов.

Характерные признаки при МРТ:

- На сагиттальных и аксиальных изображениях при тендинозе обнаруживается утолщение собственной связки у нижнего полюса надколенника с ее выпуклым задним контуром, который в норме должен быть вогнутым. Могут выявляться более или менее выраженные участки повышенной интенсивности сигнала, особенно в центральной части сухожилия, в зависимости от распространения микроразрывов и последующей дегенерации волокон (рис. 7).

- Если изменения МР-сигнала видны как на Т1в-изображениях, так и на PDb- и Т2в-изображениях, может быть трудно отличить тендиноз от частичного разрыва сухожилия, который обычно происходит в задних пучках волокон.

- Полный разрыв легко распознается на основе полного перерыва всех пучков волокон и ретракции надколенника.

3. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходят преимущественно у более пожилых пациентов и обычно локализуются в фиброзно-костном прикреплении сухожилия к верхнему полюсу надколенника. Менее часто повреждаются брюшко четырехглавой мышцы, мышечно-сухожильное соединение и центральная часть сухожилия.

Характерные признаки при МРТ:

- В норме сухожилие четырехглавой мышцы при МРТ имеет трехслойный вид. Поверхностный слой соответствует волокнам прямой мышцы, средний слой - волокнам медиальной и латеральной широких мышц, глубокий слой -волокнам промежуточной широкой мышцы.

- Частичные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы проявляются перерывом одного или двух слоев волокон. Сопровождающие кровоизлияния и отек обычно обусловливают повышенную интенсивность как Т1в-сигнала, так и PDb- и Т2в-сигнала (см. рис. 8).

- Перерыв всех слоев волокон указывает на полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Как правило, это повреждение легко диагностируется на основании ретракции культи сухожилия.

4. Препателлярный, поверхностный инфрапателлярный и глубокий инфрапателлярный бурсит. Воспалительные изменения препателлярной сумки или глубокой инфрапателлярной сумки могут сопровождать различные воспалительные заболевания коленного сустава. Они могут также возникать как изолированное поражение в результате травмы.

Характерные признаки при МРТ:

- Пораженная сумка выглядит на сагиттальных и аксиальных изображениях как скопление жидкости овальной формы.

- На Т1в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования обнаруживается усиление сигнала по периферии сумки, что отображает воспалительные изменения синовиальной оболочки.

- На Т1в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани или при использовании STIR может выявляться отек окружающих сумку мягких тканей (рис. 9).

г) Изменения суставных хрящей. Современная всесторонняя МРТ коленного сустава у пациентов с травматическими, дегенеративными и воспалительными заболеваниями должна включать оценку состояния гиалиновых суставных хрящей.

1. Классификация. Оценка повреждений суставных хрящей должна основываться на клинической или артроскопической классификации хондромаляции (см. рис. 10, 11).

- I степень: размягчение хряща.

- II степень: размягчение с фибрилляцией, трещинами и вспучиванием поверхности.

- III и IV степени характеризуются дефектами поверхности различной протяженности. При степени IIIA дефекты занимают меньше 50% толщины хряща, при степени IIIB — более 50%, при степени IV - всю толщину хряща с вовлечением в процесс субхондральной кости.

2. Методика исследования. Оценка суставных хрящей посредством МРТ требует адекватного контраста между синовиальной жидкостью, хрящом и костью, а также высокого пространственного разрешения. Чтобы удовлетворить обоим требованиям, в прошлом использовались главным образом ИП 3D-GRE с толщиной слоя менее 2 мм и хорошим соотношением С/Ш.

Стандартные ИП, использовавшиеся некоторыми авторами: трехмерная GRE с очищением (SPGR, FLASH) и спектральным подавлением сигнала от жировой ткани или с непрямым подавлением сигнала от жировой ткани благодаря селективному возбуждению воды. На таких изображениях суставной хрящ выглядит гиперинтенсивным, в то время как синовиальная жидкость и кость - гипоинтенсивными (см. рис. 11).

Посредством этой техники можно с высокой чувствительностью обнаруживать изменения поверхности хряща (степень III и IV), однако возможности отображения более ранних стадий хондромаляции (изменения внутри хряща) сильно ограничены вследствие очень высокой интенсивности сигнала от хряща.

Как альтернативная техника используется ИП DESS (dual-echo steady state - двойное эхо в состоянии динамического равновесия) в сочетании с селективным возбуждением воды (см. рис. 11). Эта ИП примерно эквивалентна T1b-GRE по их способности обнаруживать изменения поверхности хрящей. Но даже эта техника не позволяет надежно обнаружить I и II степени хондромаляции.

Двухмерные многоплоскостные ИП TSE с PD-, промежуточной и Т2-взвешенностью (см. рис. 11) также обладают высокой точностью в выявлении дефектов поверхности суставных хрящей. Дополнительно обеспечивается хороший контраст внутри хряща, что полезно при определении структурных изменений. Размягчение хряща и образование в нем щелей выглядят как фокусы повышенной интенсивности сигнала при этих ИП.

Если эти ИП сочетаются с импульсами спектрального подавления сигнала от жировой ткани, они позволяют в отличие от GRE обнаружить с высокой чувствительностью также реактивные и дегенеративные изменения субхондральной костной ткани. Использование ИП TSE с техникой высокого разрешения на высокопольных томографах и применением комбинированных систем катушек представляет собой обещающий подход, который может значительно улучшить клиническую оценку хряща в будущем.

3. MP-артрография. В настоящее время наиболее точной методикой МРТ для выявления дефектов суставного хряща и определения их протяженности является MP-артрография с использованием контрастных средств на основе гадолиния и Т1в-ИП (см. рис. 11). МР-артрографические изображения создают оптимальный контраст между полостью сустава, хрящом, субхондральной костной пластинкой и костным мозгом.

Экспериментальные и начальные клинические исследования показывают, что могут быть обнаружены с высокой чувствительностью даже ранние стадии хондромаляции, если использовать отсроченную визуализацию после диффузии контрастного средства в суставной хрящ.

д) Рассекающий остеохондроз:

1. Локализация и патогенез. Рассекающий остеохондроз — заболевание подростков и молодых взрослых, которое более часто поражает мужчин. В 80% случаев поражение локализуется в латеральной части внутреннего мыщелка бедренной кости. Гораздо реже встречаются локализации в наружном мыщелке (18%) и надколеннике (2%).

Патогенез этого заболевания, которое классифицируется и как остеонекроз, и как костно-хрящевые повреждения, выяснен неполностью, хотя этиологическая роль одиночной травмы или повторной травматизации общепризнана. Остается неясным, является ли асептический костный некроз первичным или он вторичен по отношению к костно-хрящевым повреждениям.

2. Характерные признаки при МРТ:

- МРТ является дополняющим рентгенографию методом, применяемым для ранней диагностики и определения стадии рассекающего остеохондроза, а также для оценки целостности суставного хряща, жизнеспособности и стабильности костно-хрящевого фрагмента.

- На I стадии заболевания изменения рентгенологической картины не обнаруживаются. При МРТ выявляется ограниченная зона субхондрального отека без отграниченного фрагмента.

- На II стадии фрагмент еще прикреплен к окружающей нормальной кости, но отграничен линией, которая гипоинтенсивна при всех ИП. Покрывающий гиалиновый хрящ обычно еще интактный (рис. 12).

- III стадия характеризуется обособлением пораженной костной ткани и хряща с начальным отграничением костно-хрящевого фрагмента (рис. 12). На этой стадии трудно оценить стабильность фрагмента. Гиперинтенсивная линия, окаймляющая фрагмент на PDb-, Т2в- и STIR-изображениях, может отображать гиперваскулярную грануляционную ткань или синовиальную жидкость, затекающую под фрагмент (отграничение). В этой дифференциальной диагностике может помочь внутривенное контрастирование.
Девитализированный фрагмент или девитализированные участки обнаруживают потерю интенсивности сигнала при всех ИП. Костномозговой отек внутри фрагмента и (или) усиление сигнала после контрастирования служат признаками жизнеспособности.

- IV стадия характеризуется полным отделением фрагмента, который может стать свободным внутрисуставным телом (см. рис. 12).

- MP-артрография и КТ-артрография превосходят обычную МРТ в оценке целостности хрящевого покрытия, позволяя выявить начальное отделение костно-хрящевого фрагмента и отображая свободные внутрисуставные тела (см. рис. 12).

е) Болезнь Альбека. Идиопатический остеонекроз в области коленного сустава (болезнь Альбека) в отличие от рассекающего остеохондроза обычно диагностируется у пациентов более старшего возраста, в большинстве случаев у женщин, и наиболее часто поражает статически нагруженную часть внутреннего мыщелка бедренной кости. Редко поражаются наружный мыщелок этой кости, а также медиальное и латеральное плато большеберцовой кости.

Начальная стадия в рентгенологической картине не проявляется, через несколько недель обнаруживается уплощение мыщелка и в конце концов демаркация субхондралыюй некротической зоны с последующей фрагментацией и сплющиванием мыщелка.

Характерные признаки при МРТ:

- МРТ позволяет выявить заболевание на его начальной стадии.

- На PDb- и Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани и на STIR-изображениях обнаруживается регионарный отек костного мозга в пораженном мыщелке бедренной кости или плато в большеберцовой кости.

- В отличие от транзиторного отека костного мозга при болезни Альбека отмечается ограниченный участок сниженной интенсивности сигнала вследствие остеонекроза (рис. 13). Поперечный размер гипоинтенсивного участка более 14 мм и вертикальный размер более 4 мм при расположении в глубине мыщелка интерпретировались как довольно надежный признак необратимого некроза.

- Линейные гиперинтенсивные и (или) гипоинтенсивные структуры внутри костного мозга представляют собой переломы и указывают на начавшуюся фрагментацию.

- Девитализированные участки костной ткани проявляются потерей интенсивности сигнала при всех ИП. В них не обнаруживается отек костного мозга, и сигнал от них не усиливается после контрастирования.

- МРТ может использоваться также для оценки хрящевого покрытия пораженной области эпифиза. Частыми сопровождающими изменениями при МРТ являются выпот в полости сустава и отек периартикулярных мягких тканей (см. рис. 13).

ж) Заболевания синовиальной оболочки коленного сустава:

1. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит:

1.1 Определение и клинические данные. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС) - идиопатическое пролиферативное заболевание синовиальных оболочек, поражающее суставы, синовиальные сумки и синовиальные влагалища сухожилий в фокальной или диффузной формах. Это почти всегда моноартикулярное заболевание, развивающееся на 3-м или 4-м десятилетии жизни.

В 80% случаев поражается коленный сустав. Клинические симптомы прогрессируют медленно, на протяжении месяцев и лет, и представляют собой боль, припухлость и рецидивирующий серозно-геморрагический выпот.

1.2 Патология и гистология. При макроскопическом осмотре выявляется ворсинчатая и узелковая пролиферация синовиальной ткани, обычно желтого или коричневого цвета (пигментация). При гистологическом исследовании выявляется фиброзная строма с мононуклеарными клетками, многоядерными гигантскими клетками, пенистыми клетками, а также внутриклеточным и внеклеточным отложением гемосидерина, который и является причиной тканевой пигментации.

Характерные признаки при МРТ:

- При МРТ обнаруживается фокальная или диффузная гиперплазия синовиальной ткани, которая может полностью занимать суставную полость. Пролиферирующая синовиальная ткань обычно имеет сигнал гетерогенной интенсивности, преимущественно гипоинтенсивный при всех ИП за счет эффектов восприимчивости отложений железа (см. рис. 14). Если тканевой гемосидероз выражен слабо или имеются обширные области жировой инфильтрации, этот относительно типичный характер сигнала отсутствует.

- ИП T2*в-GRE может усиливать эффекты восприимчивости, облегчая распознавание более мелких отложений гемосидерина.

- При МРТ с контрастированием, как правило, обнаруживается диффузное усиление сигнала от синовиальных разрастаний.

Костные изменения при ПВУС отмечаются в коленном суставе реже, чем в других суставах (тазобедренном, локтевом), вследствие относительно большого объема суставной капсулы. Субхондральные кисты возникают в результате вторичного врастания пролиферирующей синовиальной ткани в периартикулярную костную ткань или от нагнетания в нее синовиальной жидкости (см. рис. 14).

1.3 Дифференциальный диагноз. Гемофилическая артропатия, амилоидная артропатия и хронический ревматоидный артрит на стадии рубцевания паннуса могут привести к сходным изменениям в суставах с «черным» сигналом от синовиальной оболочки. Однако анамнез и типичные полиартикулярные симметричные проявления отличают эти поражения синовиальной оболочки от ПВУС.

2. Синовиальный остеохондроматоз. Синовиальный остеохондроматоз может развиться вторично на фоне остеоартроза или первично как самостоятельное заболевание (болезнь Рейхеля).

2.1 Патогенез. Первичная форма представляет собой моноартикулярное заболевание синовиальной оболочки с небольшим преобладанием мужчин среди заболевших. Пик частоты приходится на 5-е десятилетие жизни, и примерно в 50% случаев отмечается фокальное или диффузное поражение коленного сустава.

В основе заболевания - костно-хрящевая метаплазия синовиальной оболочки с возникновением множественных узелков, вначале хрящевых, а впоследствии костно-хрящевых или полностью оссифицированных. Эти узелки могут быть прикрепленными к синовиальной оболочке или отделяются от нее, образуя свободные внутрисуставные тела. Начальная гипертрофия синовиальной оболочки может при длительном течении сменяться ее атрофией.

2.2 Вторичные изменения. К типичным вторичным изменениям при синовиальном остеохондроматозе относятся:

- узуры суставных поверхностей костей от давления;

- дегенеративные изменения сустава.

Злокачественная трансформация в хондросаркому (обычно хорошо дифференцированную) происходит редко.

Так как рентгенологически выявляемая кальцификация или оссификация хондроматозных тел нередко (до 35% случаев) отсутствует, МРТ играет важную роль в установлении диагноза.

2.3 Характерные признаки при МРТ:

- Синовиальный остеохондроматоз может иметь разные проявления в МР-картине.

- Суставная полость может быть полностью заполнена распространенными дольчатыми образованиями, состоящими из гиалинового хряща, которые гипоинтенсивны на Т1в-изображениях и сильно гиперинтенсивны на Т2в- и Т2*в-изображениях. После контрастирования обнаруживается интенсивное периферическое усиление сигнала от гипертрофированной синовиальной оболочки, часто с симптомом колец и дуг (рис. 15).

- «Микрохондроматозная» форма характеризуется огромным количеством мелких хрящевых включений, которые может быть трудно отличить от суставного выпота на Т2в-изображениях вследствие высокой интенсивности их сигнала. Важным указанием на хондроматоз в таких случаях является наличие точечных очагов потери сигнала, представляющих обызвествления хряща.
При этой форме болезни синовиальная оболочка часто утолщена лишь незначительно, а после контрастирования обычно обнаруживается только слабое усиление ее сигнала.

- В конце концов сустав может содержать внутрисуставные (остео-)хондромы с разной степенью обызвествления и оссификации. При этой форме болезни диагноз устанавливается по рентгенограммам.

- Узуры костей от давления обычно хорошо отображаются при МРТ. Краевое склеротическое отграничение таких узур выглядит как гипоинтенсивное окаймление при всех ИП.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2026