1. Асептический некроз
2. Синдромы компрессии нервов
3. Дегенеративные изменения
4. Воспалительные изменения
5. Травма
6. Опухоли
7. Список использованной литературы

а) Асептический некроз:

1. Ладьевидная кость:

1.1 Патогенез. Некроз ладьевидной кости, как правило, травматического происхождения. Ладьевидная кость кровоснабжается в основном через ее дистальный отдел. Поперечные или проксимальные переломы этой кости могут привести к критическому уменьшению кровоснабжения проксимального отломка.

1.2 Диагноз. На обычных рентгенограммах выявляется уплотнение проксимального отломка и обусловленное гиперемией снижение плотности дистального отломка. Эти изменения соответствуют развитой стадии асептического некроза, но посредством МРТ изменения можно обнаружить в ранней стадии.

При МРТ можно обнаружить асептический некроз раньше, чем при рентгенографии.

Характерные признаки при МРТ:

- Некротическая кость имеет низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях (рис. 1). Кость может быть гипоинтенсивной (вследствие склероза) или гиперинтенсивной на Т2в-изображениях в зависимости от степени отека. В то же время могут обнаруживаться изменения сигнала не подвергшегося некрозу дистального фрагмента как результат гиперемии.

Дифференцирование гиперемии и некроза на ранней стадии лучше всего достигается посредством (динамических) Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Усиление сигнала от некротического фрагмента часто отсутствует или наступает с запозданием (Golimbu et al., 1995, Schmitt et al., 1997).

- Несращение характеризуется гипоинтенсивностью при любой ИП. Фрагменты могут быть разделены жидкостью (высокая интенсивность Т2в-сигнала).

2. Полулунная кость:

2.1 Патогенез. Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) происходит в возрасте от 20 до 40 лет и часто связан с травмой или микротравмой в анамнезе. В 75% случаев отмечается «минус-вариант» локтевой кости*.

P.S. * При «минус-варианте» дистальный конец локтевой кости не достигает уровня суставной поверхности лучевой кости, при «плюс-варианте» он выстоит дистальнее суставной поверхности лучевой кости.

2.2 Характерные признаки при МРТ:

- Исходя из рентгенологической классификации Alexander и Lichtmann (1988), различают 4 стадии болезни Кинбека на МР-изображениях:

- Стадия I. Неспецифические жалобы со стороны лучезапястного сустава при нормальной рентгенологической картине. На Т1в-изображениях обнаруживаются участки сниженной интенсивности сигнала от полулунной кости (рис. 2). На Т2в-изображениях кость может выглядеть яркой или темной. При МРТ выявляются также признаки синовита с выпотом в полости сустава.

- Стадия II. На рентгенограммах выявляется уплотнение полулунной кости, а при МРТ -низкая интенсивность сигнала на Т1в- и Т2в-изображениях.

- Стадия III. Сплющивание полулунной кости с возможной деформацией сустава и проксимальной миграцией головчатой кости.

б) Синдромы компрессии нервов:

1. Синдром запястного туннеля:

1.1 Эпидемиология и патогенез. Синдром запястного туннеля сопровождается двигательными и чувствительными выпадениями в зоне срединного нерва. Он наблюдается преимущественно у женщин 30-60 лет (в 5 раз чаще, чем у мужчин). Часто (до 50% случаев) поражение двустороннее. Помимо парестезий и выпадений чувствительности, на более поздней стадии наступает атрофия мышц тенара.

Вторичный синдром запястного туннеля может быть обусловлен переломами, опухолями, кровоизлияниями и воспалительными процессами.

С рединный нерв располагается между сухожильным растяжением и сухожилиями сгибателей вблизи сухожилия сгибателя среднего пальца. Срединный нерв имеет форму эллипса в поперечном сечении и промежуточную интенсивность сигнала — более высокую, чем прилежащие сухожилия сгибателей (см. рис. ниже).

1.2 Характерные признаки при МРТ:

- Изменения срединного нерва, обнаруживаемые при МРТ, - это сегментарное утолщение (по сравнению с противоположной стороной, хотя возможен и двусторонний синдром запястного туннеля), повышенная интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и уплощение срединного нерва.

- Изменения интенсивности сигнала от срединного нерва лучше всего оцениваются в режиме STIR.

В литературе описаны граничные значения для оценки утолщения и уплощения срединного нерва (Keberle et al., 2000). Главная роль МРТ состоит в исключении объемных образований: опухолей, ганглиев, теносиновита и нейрофибром.

2. Компрессия локтевого нерва в локтевом туннеле. Локтевой туннель локализуется на локтевой, ладонной стороне кисти между гороховидной костью и крючком крючковатой кости. В нем проходят локтевой нерв и локтевая артерия. Локтевой нерв имеет диаметр около 3 мм. Пациентам, жалующимся на боль и расстройства чувствительности в области безымянного пальца и мизинца кисти, можно провести МРТ с целью выявления таких нарушений, как ганглии, опухоли или воспалительные изменения.

в) Дегенеративные изменения. Дегенеративные изменения распознаются посредством рентгенографии, но МРТ может привнести дополнительную информацию о патологических изменениях связок, суставных хрящей и треугольного фибрознохрящевого диска. Дегенеративные изменения характеризуются следующими признаками:

- сужением суставной щели;

- краевыми остеофитами;

- субхондральными кистовидными образованиями (рис. 3).

Характерные признаки при МРТ:

- Изменения суставных хрящей наиболее отчетливо выявляются посредством 3D-T1B-GRE с подавлением сигнала от жировой ткани (3D FLASH и SPGR) при использовании тонких слоев и высокого пространственного разрешения в плоскости слоя. На таких изображениях суставные хрящи выглядят яркими, а внутрисуставная жидкость - темной.

- Треугольный диск лучше отображается при помощи 3D-GRE с Т2*-взвешенностью, STIR, SE с PD-или Т2-взвешенностью и подавлением сигнала от жировой ткани, которые создают изображения с артрографическим эффектом. Однако для более точной оценки рекомендуется МР-артрография.

Патоморфология треугольного диска более полно описана ниже в разделе, посвященном травме.

г) Воспалительные изменения:

1. Показания. Воспалительные изменения при ревматических заболеваниях выявляются посредством МРТ значительно раньше, чем на рентгенограммах. Кроме того, МРТ с контрастированием дает информацию об активности этих изменений, которая важна при оценке эффективности терапии. МРТ также полезна как метод прямой визуализации деструкции суставных хрящей, поражения связок и треугольного диска у пациентов с ревматическими болезнями.

2. Характерные признаки при МРТ:

- Выпот и синовит характеризуются высокой интенсивностью сигнала на Т2в-изображениях. На Т1в-изображениях, полученных при помощи ИП SE с подавлением сигнала от жировой ткани, обнаруживается интенсивное усиление сигнала от воспаленной синовиальной оболочки (или паннуса при ревматоидном артрите) после контрастирования, в то время как выпот в полости сустава остается гипоинтенсивным. Отмечается отсроченное усиление сигнала от суставного выпота за счет диффузии контрастного средства (принцип непрямой МР-артрографии).

- Теносиновит может быть воспалительной или травматической этиологии. На аксиальных Т2в-изображениях выявляется гиперинтенсивная жидкость вокруг сухожилий. Сухожилие может быть утолщено, с повышенной интенсивностью сигнала на Т1в- и Т2в-изображениях.

- МРТ более чувствительна, чем рентгенография, при выявлении костных эрозий (рис. 4).

3. Дифференциальный диагноз. Инфекционные и ревматические артриты характеризуются при МРТ в основном одними и теми же признаками. Однако инфекционные артриты - это, как правило, моноартриты, и при них обнаруживается более быстрое прогрессирование костной деструкции. Как и при других заболеваниях, визуализационная картина должна всегда интерпретироваться в контексте клинических и лабораторных данных.

д) Травма:

1. Переломы:

1.1 Переломы ладьевидной кости. Переломы ладьевидной кости могут представлять особую трудность для диагностики. Эти переломы часто скрытые на обычных рентгенограммах, даже произведенных в нескольких проекциях. Рентгенограммы повторяют через 10 дней после начального исследования в случае его отрицательных результатов с расчетом на то, что перелом может проявиться за счет резорбции краев отломков.

Посредством остеосцинтиграфии или МРТ можно обнаружить переломы ладьевидной кости в более ранней стадии, хотя может пройти несколько дней, прежде чем радионуклидное исследование даст положительные результаты (в зависимости от особенностей костного метаболизма).

70% переломов происходит в средней трети кости, создавая угрозу асептического некроза и несращения.

Характерные признаки при МРТ:

- Наиболее чувствительна при выявлении переломов ладьевидной кости ИП STIR. При этом отек, гематома и гиперемия обусловливают высокий сигнал (рис. 5).

- Место перелома гипоинтенсивно на Т1в-изображениях и обычно гиперинтенсивно на Т2в-изображениях, в которых сам перелом представлен линией менее интенсивного сигнала, распространяющейся на кортикальную пластинку.

- Сопровождающие повреждения связок и треугольного диска могут быть выявлены на Т2*в-GRE-изображениях и при использовании SE с PD- или Т2-взвешенностью и подавлением сигнала от жировой ткани.

В то время как МРТ обладает высокой чувствительностью при выявлении переломов (Breitenseher et al., 1997), недостатком этого метода является тот факт, что отек костного мозга также проявляется изменениями сигнала даже в отсутствие перелома. В результате этого хирурги все больше основывают показания к оперативному вмешательству при переломах ладьевидной кости на данных КТ с тонкими слоями (Meier et al., 2003).

1.2 Переломы трехгранной кости. Это второй по частоте перелом костей запястья.

1.3 Прочие переломы. Переломы других костей запястья встречаются гораздо реже. Переломы пястных костей и фаланг пальцев, как правило, хорошо распознаются на рентгенограммах и редко служат показанием к МРТ. При помощи этого метода редко исследуют также переломы дистального конца лучевой кости, хотя при этом могут быть выявлены повреждения треугольного фиброзного хряща и связок, сопровождающие эти переломы.

МРТ полезна также для распознавания осложнений переломов - остеонекроза и несращения.

2. Мягкотканные повреждения:

2.1 Треугольный хрящ. Треугольный фиброзный хрящ (ТФХ) соединяет лучевую кость с шиловидным отростком локтевой кости и имеет большое значение для движений в лучезапястном суставе и его стабильности. Поражения ТФХ могут быть травматическими и дегенеративными.

Для оценки хряща наиболее пригодны изображения во фронтальной плоскости. Двояковогнутый суставной диск имеет интенсивность сигнала от низкой до промежуточной при всех ИП. Рекомендуемые ИП: STIR, T2в-SE и T2*в-GRE. На соответствующих изображениях диск выглядит темным относительно окружающей жидкости. Однако для распознавания поражений ТФХ лучше всего пригодна прямая MP-артрография (см. рис. 6).

Часто (до 50% пациентов старше 50 лет) наблюдается центральная перфорация ТФХ (Mikias, 1978). Многие из этих поражений клинически бессимптомны.

Характерные признаки при МРТ:

- Дегенеративные изменения ТФХ или его перфорация гиперинтенсивны на Т2*в-изображениях.

- Разрывы ТФХ труднее распознать с локтевой стороны, чем с лучевой. Разрывы часто обнаруживаются вблизи его прикрепления к лучевой кости и выглядят при МРТ как неровности или перерывы (см. рис. 6). Нередко эти разрывы сопровождаются подвывихом или прилунарным вывихом в дистальном лучелоктевом суставе.

Разрывы ТФХ в месте прикрепления к локтевой кости обычно травматической природы, особенно у пациентов с переломами дистального конца лучевой кости. «Плюс-варианты» локтевой кости также довольно часто сопровождаются разрывами ТФХ.

Пациенты с клинически проявляющимися поражениями ТФХ обычно жалуются на боль и пощелкивание по локтевой стороне лучезапястного сустава.

2.2 Ладьевидно-полулунная связка (ЛПС). Ладьевидно-полулунная связка примерно в 90% случаев имеет треугольную форму на фронтальных срезах. Она лучше всего отображается при помощи T2*в-GRE или STIR и имеет сигнал низкой интенсивности. Показано, что полезна также T2b-TSE. Диагностика разрывов ЛПС посредством МРТ проблематична и требует применения поверхностной катушки и толщины слоя не более 3 мм. Но и при соблюдении этих условий чувствительность МРТ колеблется от 0 до 86% (Hobby et al., 2001).

Это частично объясняется возможным выявлением участков повышенного сигнала даже в нормальной связке. Чувствительность улучшается при наличии выпота в суставе и может быть повышена посредством МР-артрографии (рис. 7). Ладьевидно-полулунная диссоциация подтверждает разрыв ЛПС. В этом случае могут потребоваться изображения в локтевом и лучевом отведениях. Разрыв ЛПС может вести к подвывиху ладьевидной кости и в конце концов к дорсальной нестабильности запястья.

2.3 Полулунно-трехгранная связка. Полулунно-трехгранная связка (ПТС) имеет еще меньшие размеры, чем ЛПС. Интактная ПТС имеет линейную или треугольную форму. Интенсивность ее сигнала обычно низкая, но подобно ЛПС в связке могут обнаруживаться в 25% случаев участки сигнала более высокой интенсивности. Технические требования к МРТ те же самые, что и для визуализации ЛПС.

Чувствительность МРТ при разрывах ПТС меньше, чем ЛПС, и, по данным разных публикаций, колеблется от 0 до 50% (Hobby et al., 2001). Трудности диагностики этих разрывов обусловлены не только малыми размерами ПТС, ио еще и тем, что большинство разрывов не сопровождается смещениями полулунной или трехгранной кости.

Диагноз затруднен также вследствие отсутствия синовиальной жидкости. Не так уж необычны одновременные разрывы ПТС и ТФХ. Разрыв ПТС может вести к подвывиху полулунной кости при ладонном сгибании и к ладонной нестабильности запястья.

е) Опухоли. Большинство опухолей костей кистей доброкачественные, и их диагноз может быть установлен по рентгенограммам. Однако среди опухолей мягких тканей имеются две относительно часто встречающиеся формы, при которых может потребоваться МРТ: ганглии и гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ.

1. Ганглии. Ганглии - это кистозные образования, часто располагающиеся вблизи суставов и сухожилий. Они образуются за счет выпячивания синовиальной оболочки.

Характерные признаки при МРТ:

- Ганглии гиперинтенсивны на Т2в-изображениях и гипоинтенсивны на Т1в-изображениях.

- Они, как правило, четко отграничены и обычно не усиливаются после контрастирования.

2. Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ. Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ (пигментный ворсинчатоузелковый синовит) представляет собой экстраартикулярное мягкотканное образование, которое часто расположено по дорсальной стороне кисти, особенно над вторым лучом (рис. 8).

Характерные признаки при МРТ:

- Так как эти опухоли часто содержат гемосидерин, они могут быть гипоинтенсивны и на Т1в-, и на Т2в-изображениях.

- Артефакты восприимчивости более выражены при использовании GRE.

- Также рекомендуем "Показания и методика проведения МРТ тазобедренного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2026