а) Методика исследования и импульсные последовательности:
1. Катушки. Должны использоваться катушки, пригодные для визуализации локтевого сустава. Производители представляют различные модели таких катушек. Обычно локтевой сустав исследуют при помощи гибких катушек, которые обертываются вокруг сустава. Еще лучший выбор — специализированные передающие и приемные катушки, однако они доступны далеко не везде.
2. Укладка. Может представлять трудности укладка локтевого сустава в центре магнита. Обычно пациент ложится на спину с рукой, вытянутой рядом с телом, и как приемлемый компромисс в интересах удобства пациента выбирается положение сустава, смешенное от центра (off-center). Сустав должен находиться по возможности в положении разгибания и супинации (нейтральном положении).
При максимальном FOV 14 см и матрице 256x256 или 512x256 толщина слоя должна быть не более 3 мм.
3. ИП и плоскости визуализации (табл. 2). У пациентов с травмой или подозреваемым эпикондилитом МРТ локтевого сустава должна выполняться в трех плоскостях. Изменения в костномозговых пространствах, а также повреждения связок и сухожилий могут быть обнаружены с высокой чувствительностью при использовании PDb- и TSE с промежуточной взвешенностью (в обоих случаях с подавлением сигнала от жировой ткани).
Преимущество промежуточной взвешенности (TR 1500-2000 мс, ТЕ 35-50 мс) над PD заключается в меньшей чувствительности к эффектам «магического угла» вследствие более длинного ТЕ. Этот тип также более чувствителен при выявлении патологических изменений и обеспечивает оптимальный контраст между синовиальной жидкостью, костями, связками и гиалиновым хрящом.
TSE с промежуточной взвешенностью и подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях (или PDb-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани) может комбинироваться при исследовании локтевого сустава с T1в-SE во фронтальной плоскости.
Другие выборы состоят в замене фронтальных и сагиттальных изображений с промежуточной взвешенностью STIR-изображениями и использовании в аксиальной плоскости вместо TSE с промежуточной взвешенностью T2в-TSE.
Патологические изменения хряща распознаются при использовании TSE и FSE, а также T1в-3D-GRE с подавлением сигнала от жировой ткани. При воспалительных и опухолевых поражениях локтевого сустава нужно получить изображения по крайней мере в двух плоскостях с внутривенным контрастированием. Рекомендуемые ИП: T1в-SE во фронтальной или сагиттальной плоскости (в зависимости от локализации поражения) до и после введения контрастного средства, а также T2b-TSE в аксиальной плоскости и T1в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани после введения гадолинийсодержащего контрастного средства.
б) Анатомия. Локтевой сустав состоит из трех суставов:
- плечелоктевого;
- плечелучевого;
- проксимального лучелоктевого.
1. Суставные поверхности. Суставными поверхностями локтевого сустава являются блок и головочка плечевой кости, блоковая и лучевая выемки локтевой кости, суставная ямка и суставная окружность головки лучевой кости (рис. 1). Блок и головочка плечевой кости разделены капитулотрохлеарной бороздой.
Рисунок 1. Суставные поверхности локтевого сустава. Плечелучевой сустав образован головочкой плечевой кости и суставной ямкой лучевой кости. Блок плечевой кости и блоковая вырезка локтевой кости образуют плечелоктевой сустав. Суставная окружность лучевой кости и лучевая вырезка локтевой кости сочленяются между собой в проксимальном лучелоктевом суставе.
2. Суставная капсула. Суставная капсула прикрепляется проксимальнее венечной и лучевой ямок на волярной стороне локтевого сустава. Она не покрывает надмыщелки и прикрепляется сзади посередине ямки локтевого отростка. Далее капсула прикрепляется к локтевой кости по краю суставного хряща, несколько отдаляясь от костно-хрящевого соединения на локтевом и венечном отростках. Капсула также прикрепляется к шейке лучевой кости, образуя здесь выпячивание (мешковидный карман), увеличивающее протяженность капсулы и облегчающее пронацию и супинацию предплечья.
3. Связки. Суставная капсула очень тонкая спереди и сзади и усилена по бокам коллатеральными связками. Ульнарная (медиальная) коллатеральная связка начинается от медиального надмыщелка плечевой кости. Ее задняя часть прикрепляется к локтевому отростку, очень толстая передняя часть -к основанию венечного отростка. Передняя и задняя части этой связки соединяются поперечной средней частью - связкой Купера.
Радиальная коллатеральная связка начинается от латерального надмыщелка плечевой кости. Ее задняя часть распространяется до супинаторного гребешка локтевой кости (ульнарная часть связки), а передняя часть сливается с кольцевидной связкой (радиальная часть связки) (рис. 2). Кольцевидная связка представляет собой главный стабилизатор лучелоктевого сустава и наиболее отчетливо определяется на аксиальных изображениях, тогда как коллатеральные связки лучше визуализируются на фронтальных срезах. Связки имеют низкую интенсивность сигнала при всех ИП.
Рисунок 2. а, b Анатомия латерального лигаментозного комплекса локтевого сустава.
а Компоненты латерального лигаментозного комплекса. Передняя часть лучевой коллатеральной связки (1) вплетается в кольцевидную связку (2), в то время как ее функционально важная задняя часть (3) распространяется поверх проксимального отдела лучевой кости к супинаторному гребешку локтевой кости. Третья, дополнительная, часть лучевой коллатеральной связки (4) при ее наличии проходит от кольцевидной связки к супинаторному гребешку локтевой кости.
b Т1в-SЕ-изображение во фронтальной плоскости. Задняя часть лучевой коллатеральной связки проходит над заднемедиальной поверхностью лучевой кости (головки стрелок).
4. Мышцы. Мышцы, которые охватывают локтевой сустав или начинаются в области сустава, делятся на 4 группы. Передняя группа состоит из двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы. Задняя группа состоит из трехглавой мышцы плеча и локтевой мышцы. Мышцы передней и задней групп лучше оцениваются по сагиттальным и аксиальным изображениям. Локтевая мышца, которая начинается на задней поверхности латерального надмыщелка и вплетается дистальнее в локтевой отросток, поддерживает радиальную коллатеральную связку, противодействуя варусным напряжениям.
Мышцы латерального и медиального пространств лучше всего оцениваются на фронтальных и аксиальных срезах. Медиальная группа состоит из круглого пронатора и сгибателей кисти (лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти и длинная ладонная мышца). К мышцам латеральной группы относятся супинатор предплечья, плечелучевая мышца и разгибатели кисти (длинный и короткий лучевые разгибатели кисти, разгибатель пальцев, локтевой разгибатель кисти), которые начинаются на латеральном надмыщелке плечевой кости.
