3D-реконструкция тыльной поверхности запястья при пронации.
Ладонная поверхность запястья при пронации.
Первая из двух последовательных Т1 -взвешенных аксиальных томограмм правого запястья с направлением срезов от проксимального отдела к дистальному; показаны мышцы и сухожилия на бугорке Листера. Бугорок Листера—удобный ориентир для понимания анатомии каналов разгибателей.
Немного более дистальный срез на уровне головки локтевой кости и дистального отдела лучевой кости; показаны сосудисто-нервные образования и фасции. Удерживатель разгибателей, прикрепляясь к подлежащей кости, образует шесть отдельных каналов или компартментов. Каждый канал содержит одно или более сухожилий: (1) длинная мышца, о сводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца (КРБП); (2) короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; (3) длинный разгибатель большого пальца; (4) разгибатель указательного пальца, разгибатель пальцев; (5) разгибатель мизинца; (Б) локтевой разгибатель запястья.
Первая из 18 последовательных Т1-взвешенных аксиальных томограмм левого запястья с направлением срезов от проксимального отдела к дистальному; показаны мышцы и сухожилия на бугорке Листера.
Немного более дистальный срез на уровне головки локтевой кости и дистального отдела лучевой кости; показаны сосудисто-нервные образования и фасции. Удерживатель разгибателей, прикрепляясь к подлежащей кости, образует шесть отдельных каналов или компартментов. Каждый канал содержит одно или более сухожилий: (1) длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца; (2) короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; (3) длинный разгибатель большого пальца; (4) разгибатель указательного пальца, разгибатель пальцев; (5) разгибатель мизинца; (6) локтевой разгибатель запястья.
На томограмме показаны сухожилия мышц-разгибателей, заключенные в удерживателе разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца (ДРБП) проходит в тыльной костной борозде медиальнее бугорка Листера. Проксимальнее запястного канала визуализируются мышечно-сухожильные соединения сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует, как и сама мышца у 10% здоровых людей.
Удерживатель разгибателей обнаруживается у верхушки шиловидного отростка локтевой кости и основания шиловидного отростка лучевой кости. Хорошо визуализируются срединный и локтевой нервы, а также поверхностная ветвь лучевого нерва.
Сухожилия мышц-разгибателей, заключенные в удерживателе разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит в тыльной костной борозде медиальнее бугорка Листера. Проксимальнее запястного канала визуализируются мышечно-сухожильные соединения сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует, как и сама мышца у 10% здоровых людей.
Удерживатель разгибателей обнаруживается у верхушки шиловидного отростка локтевой кости и основания шиловидного отростка лучевой кости. Хорошо визуализируются срединный и локтевой нервы, а также поверхностная ветвь лучевого нерва.
У проксимального отдела полулунной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца поворачивает в латеральном направлении. Сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, делятся на множество пучков. Сухожилие локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ) в норме дает сигнал промежуточной интенсивности, который не следует путать с разрывом. Хорошо видны тыльная и ладонная лучелоктевые связки—компоненты треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
Внешние ладонные и тыльные связки и локте-запястные связки хорошо прослеживаются на уровне середины полулунной кости. Срединный нерв имеет округлую форму перед прохождением в запястный канал, давая сигнал, равный по интенсивности мышце.
У проксимального отдела полулунной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца поворачивает в латеральном направлении. Сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, делятся на множество пучков. Сухожилие локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ) в норме дает сигнал промежуточной интенсивности, который не следует путать с разрывом. Хорошо видны тыльная и ладонная лучелоктевые связки—компоненты треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
Внешние ладонные и тыльные связки и локте-запястные связки хорошо прослеживаются на уровне середины полулунной кости. Срединный нерв имеет округлую форму перед прохождением в запястный канал, давая сигнал, равный по интенсивности мышце.
На более дистальном срезе на уровне дистального отдела полулунной кости и проксимального отдела гороховидной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца в месте его прохождения кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) выглядит тонким и лентовидным.
Дистальные волокна удерживателя разгибателей визуализируются на уровне полулунно-головчатого сочленения. Внешние тыльные и ладонные связки выглядят как компоненты капсулы. В месте вхождения в проксимальный отдел запястного канала срединный нерв все также имеет округлую форму. Канал Гийона ограничен гороховидной костью, глубоким и поверхностным пучками удерживателя сгибателей, поперечной связкой запястья в проксимальном отделе и ладонной запястной связкой.
На более дистальном срезе на уровне дистального отдела полулунной кости и проксимального отдела гороховидной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца в месте его прохождения кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) выглядит тонким и лентовидным.
Дистальные волокна удерживателя разгибателей визуализируются на уровне полулунно-головчатого сочленения. Внешние тыльные и ладонные связки выглядят как компоненты капсулы. В месте вхождения в проксимальный отдел запястного канала срединный нерв все также имеет округлую форму. Канал Гийона ограничен гороховидной костью, глубоким и поверхностным пучками удерживателя сгибателей, поперечной связкой запястья в проксимальном отделе и ладонной запястной связкой.
На уровне дистального отдела гороховидно-трехгранного сустава канал Гийона, с проходящими в нем локтевыми нервом, артерией и веной, расположен с латеральной стороны от гороховидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) и его косой ход приводит к сложности выделения его в качестве отдельного сухожилия.
На уровне дистального отдела трехгранной кости и дистального полюса ладьевидной кости локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Обратите внимание на отхождение мышц тенара и гипотенара от удерживателя сгибателей.
На уровне дистального отдела гороховидно-трехгранного сустава канал Гийона, с проходящими в нем локтевыми нервом, артерией и веной, расположен с латеральной стороны от гороховидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) и его косой ход приводит к сложности выделения его в качестве отдельного сухожилия.
На уровне дистального отдела трехгранной кости и дистального полюса ладьевидной кости локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Обратите внимание на отхождение мышц тенара и гипотенара от удерживателя сгибателей.
Тело крючковидной кости (проксимальнее крючка) и ладьевидно-трапециетрапециевидное сочленение соответствуют середине запястного канала. Сухожилие ДРБП пересекает сухожилие ДЛуРЗ сзади. Срединный нерв немного уплощен.
На уровне крючка крючковидной кости и бугорка кости-трапеции локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви; глубокая ветвь проходит кзади и медиальнее крючка крючковидной кости. Визуализируются части тыльных и ладонных межкостных связок.
Тело крючковидной кости (проксимальнее крючка) и ладьевидно-трапециетрапециевидное сочленение соответствуют середине запястного канала. Сухожилие ДРБП пересекает сухожилие ДЛуРЗ сзади. Срединный нерв немного уплощен.
На уровне крючка крючковидной кости и бугорка кости-трапеции локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви; глубокая ветвь проходит кзади и медиальнее крючка крючковидной кости. Визуализируются части тыльных и ладонных межкостных связок.
У дистального отдела крючка крючковидной кости сухожилия сгибателей пальцев располагаются в запястном канале следующим образом: два наиболее поверхностных сухожилия идут к среднему и безымянному пальцам, два промежуточных сухожилия—к указательному пальцу и мизинцу, сухожилия глубокого сгибателя пальцев образуют глубокий слой.
Самым узким отделом запястного канала является его дистальная часть на уровне запястно-пястных суставов. Глубокие ветви локтевого нерва проходят кзади и дистальнее крючка крючковидной кости. Поверхностные ветви локтевого нерва продолжаются в дистальном направлении на кисть. Визуализируется часть глубокой ладонной дуги (глубокая ветвь лучевой артерии). Однако крупные тыльная и ладонная артериальные дуги обычно еще не появляются на срезе.
У дистального отдела крючка крючковидной кости сухожилия сгибателей пальцев располагаются в запястном канале следующим образом: два наиболее поверхностных сухожилия идут к среднему и безымянному пальцам, два промежуточных сухожилия—к указательному пальцу и мизинцу, сухожилия глубокого сгибателя пальцев образуют глубокий слой.
Самым узким отделом запястного канала является его дистальная часть на уровне запястно-пястных суставов. Глубокие ветви локтевого нерва проходят кзади и дистальнее крючка крючковидной кости. Поверхностные ветви локтевого нерва продолжаются в дистальном направлении на кисть. Визуализируется часть глубокой ладонной дуги (глубокая ветвь лучевой артерии). Однако крупные тыльная и ладонная артериальные дуги обычно еще не появляются на срезе.
В области запястно-пястного сустава мышцы возвышений тенара и гипотенара хорошо развиты. Вновь становится видно сухожилие длинного разгибателя большого пальца, проходящее более перпендикулярно к аксиальной плоскости. Сухожилия разгибателя пальцев уплощаются около мест прикрепления.
Запястный канал заканчивается делением срединного нерва на мышечные и пальцевые ветви у дистального отдела удерживателя сгибателей и оснований пястных костей. Все еще видна поверхностная ветвь локтевого нерва. Между основаниями I и II пястных костей можно увидеть небольшую часть лучевой ветви глубокой ладонной дуги.
В области запястно-пястного сустава мышцы возвышений тенара и гипотенара хорошо развиты. Вновь становится видно сухожилие длинного разгибателя большого пальца, проходящее более перпендикулярно к аксиальной плоскости. Сухожилия разгибателя пальцев уплощаются около мест прикрепления.
Запястный канал заканчивается делением срединного нерва на мышечные и пальцевые ветви у дистального отдела удерживателя сгибателей и оснований пястных костей. Все еще видна поверхностная ветвь локтевого нерва. Между основаниями I и II пястных костей можно увидеть небольшую часть лучевой ветви глубокой ладонной дуги.
Границей между запястьем и кистью служат основания пястных костей. Сухожилия разгибателей пальцев уплощаются и пересекают тыльные поверхности оснований пястных костей.
У основания пястных костей прослеживаются межкостные мышцы. Хорошо развиты мышцы тенара и гипотенара. Дистальные ветви локтевого и лучевого нервов не определяются, но все еще видны ветви срединного нерва.
Границей между запястьем и кистью служат основания пястных костей. Сухожилия разгибателей пальцев уплощаются и пересекают тыльные поверхности оснований пястных костей.
У основания пястных костей прослеживаются межкостные мышцы. Хорошо развиты мышцы тенара и гипотенара. Дистальные ветви локтевого и лучевого нервов не определяются, но все еще видны ветви срединного нерва.
б) Топографическая анатомия:
• Шесть тыльных каналов запястья:
о Запомнить порядок в первых трех каналах можно по формуле: «длинный-короткий-длинный-короткий-длинный»:
- Первое сухожилие I канала-отводящей мышцы: длинная мышца, отводящая большой палец (все остальные мышцы-разгибатели)
- В соответствии с правилом чередования коротких и длинных сухожилий вторым сухожилием I канала должно быть сухожилие короткого разгибателя большого пальца
- Во II канале расположены лучевые разгибатели запястья: короткий и длинный
- B III канале проходиттолько одно сухожилие - длинного разгибателя большого пальца
• В IV канале проходят четыре сухожилия разгибателя пальцев
• В V и VI каналах содержится по одному сухожилию-разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья
в) Удерживатели сухожилий:
• Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная связка запястья или ligamentum carpi palmare): прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей; в дистальном отделе срастается с глубокой частью
о Глубокий отдел (поперечная связка запястья или ligamentum flexorum): прикрепляется с медиальной стороны к гороховидной кости и крючку крючковидной кости, а с латеральной - к ладьевидной кости и кости-трапеции
• Удерживатель разгибателей:
о Прикрепляется с медиальной стороны к шиловидному отростку локтевой кости, трехгранной и гороховидной костям, пересекает запястье в косом направлении и прикрепляется к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны:
- Отдает перегородки к лучевой кости, образуя каналы для сухожилий мышц-разгибателей
о В каналах проходят: (1) МОБП, КРБП, (2) ДЛуРЗ, КЛуРЗ, (3) ДРБП, (4) РП, РУП, (5) РМ, (6) ЛоРЗ
г) Анатомические пространства:
• Анатомическая табакерка: углубление на лучевой стороне запястья от шиловидного отростка лучевой кости до основания большого пальца
о Границы образованы сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец о Содержимое: латеральная подкожная вена руки, лучевой нерв (поверхностная ветвь), лучевая артерия
• Запястный канал:
о Границы: кости запястья (задняя), удерживатель сгибателей (передняя), гороховидная кость и крючок крючковидной кости (медиальная), ладьевидная кость и кость-трапеция (латеральная), лучезапястный сустав (проксимальная) и основания пястных костей (дистальная)
о Содержимое: поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, срединный нерв
о Срединный нерв проходит в передне-латеральном отделе канала
• Канал Гийона:
о Границы: поверхностный отдел удерживателя сгибателей (ладонная связка запястья или ligamentum carpi palmare) (передняя), гороховидная кость и ЛоСЗ (медиальная), глубокий отдел удерживателя сгибателей (поперечная связка запястья или ligamentum flexorum) (латеральная и задняя границы)
о Содержимое: локтевые артерия, вена и нерв
д) Рекомендации по визуализации:
• МРТ: специальные катушки, 8-10 см поле зрения, тонкие срезы, необходимые для визуализации сложного строения мелких костей запястья:
о Т1 -режим: аксиальная проекция; анатомия, костный мозг, пространства
о PD FS или GRE-режим (Т2*): фронтальная проекция; исследование связок, суставного хряща:
- При PD FS-режиме наибольшая частота помех
- При GRE-режиме-более выраженный феномен «магического угла», артефакты магнитной восприимчивости:
Часто отмечается усиление сигнала от интактных связок
о Т2 FS режим: продольная проекция; синовиты, костный мозг, новообразования
о PD/T2 FS режимы: аксиальная проекция; костный мозг, хрящи, связки, скопления жидкости
о Лучшая визуализация структур (по проекциям):
- Фронтальная: кости, их расположение, внешние и внутренние связки, треугольный хрящевой диск
- Аксиальная: сухожилия, сосудисто-нервные структуры, дистальный лучелоктевой сустав, гороховидно-трехгранный сустав
- Продольная: взаимное расположение костей, поперечные срезы связок, гороховидно-трехгранный сустав
е) Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения сухожилий, включая их расщепление или удвоение
• Наличие небольшого количества жидкости в сухожильных влагалищах считается нормой (особенно во II канале) и не должно быть ошибочно принято за теносиновит
• Прикрепления треугольного хрящевого диска могут имитировать разрывы: латеральное прикрепление к гиалиновому хрящу, а не кортикальному веществу, медиальное прикрепление к локтевой ямке часто дает сигнал промежуточной интенсивности вследствие возникновения феномена «магического угла» или усреднения объема:
о В суставном диске могут возникать бессимптомные стрессорные разрывы
• Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки могут прикрепляться к суставному хрящу, а не к кости
• Неправильное положение: локтевая или лучевая девиация могут имитировать нестабильное повреждение
• Феномен «магического угла»: структурированные волокна (сухожилий или связок), проходящие под углом 55° к главному магнитному полю могут создавать сигнал промежуточной интенсивности на томограммах с короткой эхо-задержкой (Т1, PD, GRE):
о Например: локтевой разгибатель запястья в месте пересечения тыльной поверхности локтевой кости; длинный разгибатель большого пальца, пересекающий запястье в косом направлении.
