МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая анатомия запястья

а) Определения:
• Передний-ладонный
• Локтевой-медиальный
• Лучевой-латеральный

Лучевая анатомия запястья
3D-реконструкция тыльной поверхности запястья при пронации.
Лучевая анатомия запястья
Ладонная поверхность запястья при пронации.

б) Костные структуры запястья:

Дистальный отдел лучевой кости: сочленяется с ладьевидной, полулунной и локтевой костями:
о Шиловидный отросток лучевой кости образует изгиб вдоль латеральной стороны ладьевидной кости
о Лучевая ямка - небольшое углубление для сочленения с ладьевидной костью
о Полулунная ямка-небольшое углубление для сочленения с полулунной костью
о Лучевая и полулунная ямки разделены гребнем
о Бугорок Листера - выступ на задней поверхности, проксимальнее сустава:
- Длинный разгибатель большого пальца (ДРБП) огибает бугорок, проходя в латеральном направлении к большому пальцу
о Сигмовидная вырезка —медиальное углубление для соединения с локтевой костью:
- Край дистального лучелоктевого сустава

Дистальный отдел локтевой кости: сочленяется с лучевой костью и треугольным хрящевым диском:
о Дистальный отдел - головка локтевой кости:
- Латеральный край сочленяется с лучевой костью в дистальном лучелоктевом суставе
- Дистальный край сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Шиловидный отросток локтевой кости - продолжение головки локтевой кости в дистальном направлении
о Локтевой вариант-отношение длины дистального отдела локтевой кости к дистальному отделу лучевой кости:
- При отрицательном варианте локтевая кость короче лучевой более чем на 2 мм
- При положительном варианте локтевая кость длиннее лучевой

Проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости:
о Ладьевидная: сочленяется с лучевой, полулунной, головчатой, трапециевидной костями и костью-трапецией:
- Выделяют проксимальный и дистальный полюса и талию
- Бугристость - ладонный бугорок на дистальном полюсе
- Ретроградное кровоснабжение от талии к проксимальному полюсу
о Полулунная: сочленяется с ладьевидной, лучевой, трехгранной, головчатой костями и треугольным хрящевым диском:
- Имеет округлую или серповидную форму (месяца)
о Трехгранная: сочленяется с треугольным хрящевым диском, полулунной, гороховидной и крючковидной костями
о Гороховидная: сочленяется с трехгранной костью:
- Сесамовидная кость в сухожилии локтевого сгибателя запястья
- Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости и продолжается в дистальном направлении в качестве гороховидно-крючковидной и гороховидно-пястной связок

Дистальный ряд костей запястья: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости:
о Кость-трапеция (большая многоугольная): сочленяется с I и II пястными, ладьевидной и трапециевидной костями:
- Дистальный край имеет вогнутую седловидную форму:
Форма седла породила термин «седло для лошади со сколиозом»
- Переходный отдел между запястьем и большим пальцем
о Трапециевидная кость (малая многоугольная): сочленяется с костью-трапецией, ладьевидной, головчатой и II пястной костями
о Головчатая кость: сочленяется с ладьевидной, полулунной, крючковидной, трапециевидной, II и III пястными костями:
- Делится на проксимальный отдел, шейку (или талию) и тело (дистальный отдел)
о Крючковидная кость: сочленяется с трехгранной, головчатой, IV и V пястными костями:
- Клиновидной формы
- Крючок (hamulus) - выступ на ладонной поверхности

в) Суставы запястья:

Четыре отдельных суставных полости: дистальный лучелоктевой, запястно-пястный, межзапястный/среднезапястный/запястно-пястный, I запястно-пястный суставы

Дистальный (нижний) лучелоктевой сустав:
о Собственная суставная капсула отделена от лучезапястного сустава с помощью треугольного хрящевого диска
о Шарнирный сустав: дистальный отдел лучевой кости вращается вокруг дистального отдела локтевой кости
о При супинации лучевая кость движется по задней поверхности локтевой кости

Лучезапястный сустав: эллипсовидный сустав, образованный проксимальным рядом костей запястья, сочленяющимся с дистальными отделами локтевой и лучевой костей:
о Ладьевидная кость сочленяется с ладьевидной ямкой дистального отдела лучевой кости
о Одна половина суставной поверхности ладьевидной кости сочленяется с полулунной ямкой в дистальном отделе лучевой кости, другая - с треугольным хрящевым диском
о Трехгранная кость сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения

Гороховидно-трехгранный сустав: плоский сустав, образованный гороховидной и трехгранной костями:
о Обычно является суставным карманом лучезапястного сустава о В 10-25% случаев имеет отдельную суставную полость
о Минимальный диапазон движений

Среднезапястный сустав: плоский сустав, образованный сочленением проксимального и дистального рядов костей запястья:
о Движения: разгибание, отведение, минимальная ротация
о Сообщается с межзапястными и II—V запястно-пястными суставами

Запястно-пястные суставы: II—V запястно-пястные суставы сообщаются с среднезапястным суставом:
о I запястно-пястный сустав (в основании большого пальца):
- Имеет отдельную суставную полость
- Седловидный высокоподвижный сустав
- Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения, вращение, противопоставление
о II—V запястно-пястные суставы: плоские суставы:
- Движения: ограниченная подвижность в II-III суставах, более высокая - в IV-V запястно-пястных суставах

Межзапястные суставы: плоские сочленения между отдельными костями запястья:
о Межзапястые, среднезапястный и запястно-пястные суставы имеют единую суставную капсулу

Межпястные суставы: сообщаются с запястно-пястными и среднезапястным суставами:
о Небольшие вертикально ориентированные суставные поверхности между основаниями пястных костей
о Минимальный диапазон движений

г) Движения в запястье:

Вклад сухожилий в движение:
о Сгибание: лучевой и локтевой сгибатели запястья, длинная ладонная мышца, длинная мышца, отводящая большой палец:
- При полностью разогнутых пальцах могут быть задействованы поверхностный и глубокий сгибатели пальцев
о Разгибание: короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья:
- При сжатии в кулак могут быть задействованы разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца
о Лучевая девиация (отведение в запястье): преимущественно за счет длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца:
- Участвуют также лучевой сгибатель запястья, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, ДРБП
о Локтевая девиация (приведение в запястье): локтевой сгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья
о Пронация: квадратный пронатор, круглый пронатор
о Супинация: супинатор, двуглавая мышца плеча

Движения в запястье сложные, обычно соответствуют сочетанию множества векторов простых движений:
о Круговое вращение: обеспечено всеми шестью основными движениями при движении запястья по кругу
о Метательное движение: движение в запястье из положения разгибания и лучевой девиации в положение сгибания и локтевой девиации

Лучевая анатомия запястья
Показаны нервы тыла запястья. Лучевой нерв на запястье делится на поверхностную, заднюю кожную и заднюю межкостную ветви, иннервирующие запястье и кисть. Локтевой нерв отдает ветви к тыльной и ладонной сторонам запястья.
Лучевая анатомия запястья
Показаны нервы ладонной поверхности запястья. Локтевой нерв отдает двигательные и чувствительные ветви к локтевой стороне запястья. Срединный нерв проходит через запястный канал и отдает несколько ветвей, иннервирующих ладонную и латеральную стороны запястья и кисти.

д) Иннервация суставов запястья:

Область иннервируется тремя основными нервами

Срединный нерв:
о Отходит от латерального и медиального пучков плечевого сплетения
о Ход на запястье: по передне-латеральному краю запястного канала
о Иннервирует: сгибатели (кроме локтевого сгибателя запястья, локтевой половины глубокого сгибателя пальцев)

Локтевой нерв:
о Отходит от медиального пучка плечевого сплетения
о Ход на запястье: медиальнее локтевой артерии кнаружи от удерживателя сгибателей; бифуркация в канале Гийона
о Иннервирует: локтевой сгибатель запястья, локтевую половину глубокого сгибателя пальцев

Лучевой нерв:
о Отходит от заднего пучка плечевого сплетения; множество ветвей; оканчивается поверхностной и глубокой ветвями
о Поверхностная ветвь на запястье: проходит под сухожилием плечелучевой мышцы в тыл запястья и делится на:
- Латеральную ветвь: иннервирует кожу лучевого отдела запястья и большого пальца
- Медиальную ветвь: иннервирует кожу тыла запястья; делится на тыльные пальцевые нервы
о Глубокая ветвь на запястье: входит в супинатор в переднем отделе, выходит - в заднем дистальном отделе:
- Иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор
о Задний межкостный нерв-дистальное продолжение глубокой ветви:
- Иннервирует остальные мышцы-разгибатели и длинную мышцу, отводящую большой палец

е) Сосуды суставов запястья:
• Кровоснабжаются из трех основных артерий
• Общая межкостная: ветвь локтевой артерии
о Делится на переднюю и заднюю межкостные артерии
• Локтевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Лучевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Сосуды формируют три ладонных артериальных дуги и одну тыльную дугу

Лучевая анатомия запястья
Показаны сосуды тыла запястья. Тыльная дуга запястья кровоснабжает дистальный отдел лучевой кости, дистальный ряд костей запястья, латеральную часть проксимального ряда костей запястья. Венозное сплетение впадает в две основные венозные системы— латеральной и медиальной подкожных вен, имеющих множество анастомозов.
Лучевая анатомия запястья
Показаны сосуды ладонной поверхности запястья, Три основные ладонные дуги (ладонная дуга запястья, глубокая и поверхностная ладонные дуги) образованы лучевой, локтевой и межкостной артериями. Тыльное венозное сплетение впадает в латеральную и медиальную подкожные вены.
Лучевая анатомия запястья
Внешние и внутренние связки тыла запястья показаны в зависимости от локализации. Видны тыльные лучезапястные связки: тыльная лучезапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная, тыльная межзапястная. Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная. Показаны также дистальный отдел ладонной лучелоктевой связки и связки тыла запястья.
Лучевая анатомия запястья
Внешние и внутренние связки ладонной поверхности запястья показаны в зависимости от локализации. Ладонные лучезапястные: лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная, короткая лучеполулунная. Локтезапястные: локтеполулунная, локтетрехгранная, полулунно-головчатая. Ладонные среднезапястные: ладьевидно-трапециетрапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая, трехгранно-крючковидная. Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная. Показаны также дистальный отдел ладонной лучелоктевой связки и связки тыла запястья.

ж) Связки:
• Внешние (соединяют лучевую и локтевую кости с костями запястья или кости запястья с пястными костями) или внутренние (соединяют между собой кости запястья)
• Перечень по локализации:
о Ладонные лучезапястные: лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная, короткая лучеполулунная
о Локтезапястные: локтеполулунная, локтетрехгранная, полулунно-головчатая
о Тыльные лучезапястные: тыльная лучезапястная, тыльная межзапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная
о Ладонные среднезапястные: ладьевидно-тралециетрапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая, трехгранно-крючковидная
о Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная
о Тыльные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная
о Дистальные лучелоктевые: тыльная лучелоктевая, ладонная (передняя) лучелоктевая, треугольный хрящевой диск (ТХД)

з) Мышцы и сухожилия:

Мышцы, приводящие в действие запястье/сухожилия, пересекают суставы запястья (сгруппированы по механизму действия)

Сгибатели, глубокий слой:
о Глубокий сгибатель пальцев: начинается от локтевой кости, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
о Длинный сгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, межкостной перегородки и венечного отростка локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Квадратный пронатор: отходит от локтевой кости и апоневроза, прикрепляется к дистальному отделу лучевой кости

Сгибатели, поверхностный слой:
о Лучевой сгибатель запястья: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к основанию II пястной кости и отдает пучок к III пястной кости
о Длинная ладонная мышца: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к поверхностному отделу удерживателя сгибателей и ладонному апоневрозу
о Локтевой сгибатель запястья: плечевая головка начинается от медиального надмыщелка, локтевая - от медиальной поверхности локтевого отростка/проксимального отдела локтевой кости; прикрепляется к гороховидной кости и удерживателю сгибателей
о Поверхностный сгибатель пальцев: плечелоктевая головка начинается от медиального надмыщелка и венечного отростка локтевой кости, лучевая - от переднего отдела лучевой кости; прикрепляется к основаниям средних фаланг II—V пальцев

Разгибатели, глубокий слой:
о Длинная мышца, отводящая большой палец: начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой стороне основания I пястной кости, пучки к кости-трапеции и короткой мышце, отводящей большой палец
о Короткий разгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца
о Длинный разгибатель большого пальца: начинается от диафиза локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Разгибатель указательного пальца (собственный): начинается от диафиза локтевой кости, соединяется с локтевой стороной сухожилия разгибателя пальцев и прикрепляется к сухожильному растяжению II пальца

Разгибатели, поверхностный слой:
о Плечелучевая мышца: начинается от проксимального отдела плечевой кости, прикрепляется к основанию шиловидного отростка лучевой кости
о Длинный лучевой разгибатель запястья: начинается от латерального надмыщелкового гребня плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания II пястной кости
о Короткий лучевой разгибатель запястья: отходит от латерального мыщелка плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания III пястной кости
о Разгибатель пальцев (общий): начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к средним и дистальным фалангам
о Разгибатель мизинца (собственный разгибатель V пальца): отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к сухожильному растяжению мизинца
о Локтевой разгибатель запястья: отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию V пястной кости

Тенар:
о Короткая мышца, отводящая большой палец: начинается от удерживателя сгибателей, бугристости ладьевидной кости и гребня кости-трапеции, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, противопоставляющая большой палец: начинается от кости-трапеции и удерживателя сгибателей, прикрепляется к I пястной кости
о Короткий сгибатель большого пальца: поверхностная головка начинается от удерживателя сгибателей и кости-трапеции, глубокая-от трапециевидной и головчатой костей; прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, приводящая большой палец: начинается от головчатой кости, оснований II и III пястных костей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги большого пальца

Гипотенар:
о Короткая ладонная мышца: начинается от удерживателя сгибателей и ладонного апоневроза, прикрепляется к коже ладони
о Мышца, приводящая мизинец: начинается от гороховидной кости и локтевого сгибателя запястья, прикрепляется к проксимальной фаланге мизинца
о Короткий сгибатель мизинца: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги мизинца
о Мышца, противопоставляющая мизинец: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к основанию V пястной кости

Лучевая анатомия запястья
Показаны сухожилия и удерживатель сухожилий на тыле запястья. Удерживатель разгибателей прикрепляется с медиальной стороны к трехгранной и гороховидной костям, косо пересекает запястье и прикрепляется к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны, образуя ряд каналов, разделяющих сухожилия и их синовиальные влагалища. Сухожилия разгибателей после прохождения подудерживателем разгибателей заключаются в индивидуальные синовиальные влагалища.
Лучевая анатомия запястья
Показаны сухожилия и удерживатель сухожилий на ладонной поверхности запястья. Удерживатель сгибателей образует ладонную дугу, прикрепляясь к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей. К мышцам возвышения тенара относятся короткая мышца, отводящая большой палец, мышца, противопоставляющая большой палец, короткий сгибатель большого пальца и мышца, приводящая большой палец. К мышцам гипотенара относятся короткая ладонная мышца, мышца, приводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец.

и) Удерживатели сухожилий:

Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная запястная связка, ligamentum carpi palmare)', прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей, в дистальном отделе срастается с глубоким отделом
о Глубокий отдел (поперечная запястная связка): прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости с медиальной стороны, к ладьевидной кости и кости-трапеции-с латеральной

Удерживатель разгибателей:
о С медиальной стороны прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, трехгранной и гороховидной костям, проходит в косом направлении, прикрепляясь к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны:
- Отдает перегородки к лучевой кости, образуя шесть каналов сухожилий разгибателей
- I канал: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца
- II канал: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
- III канал: длинный разгибатель большого пальца
- IV канал: разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца
- V канал: разгибатель мизинца
- VI канал: локтевой разгибатель запястья

к) Анатомические пространства:

• Анатомическая табакерка:
о Содержит латеральную подкожную вену, лучевой нерв (поверхностную ветвь), лучевую артерию
о Расположена между шиловидным отростком лучевой кости и основанием большого пальца; ограничена длинной мышцей, отводящей большой палец и длинным разгибателем большого пальца

• Запястный канал:
о Между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с медиальной стороны, ладьевидной костью и костью-трапецией-с латеральной
о Содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя пальцев, срединный нерв

• Канал Гийона:
о Содержит локтевые артерию, вену и нерв
о Между глубоким и поверхностным отделами удерживателя сгибателей, гороховидной костью и локтевым сгибателем запястья

л) Центральная ось запястья:
• Продольная ось, образованная лучевой, полулунной, головчатой и III пястной костями

м) Вопросы лучевой анатомии запястья:

1. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография: оценка расположения костей, ширины суставной щели, минерализации, диапазона движений
• КТ: получение тонких срезов (0,5-1 мм) в 2D и 3D режимах для оценки расположения костей, целостности кортикального слоя
• МРТ: специальные катушки, 8-10 см поле зрения, тонкие срезы, необходимые для визуализации сложного строения мелких костей запястья:
о Лучшая визуализация структур (по проекциям):
- Фронтальная: кости, их расположение, внешние и внутренние связки, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК)
- Аксиальная: сухожилия, сосудисто-нервные структуры, дистальный лучелоктевой и гороховидно-трехгранный суставы
- Продольная: взаимное расположение костей, поперечные срезы связок, гороховидно-трехгранный сустав
• Ультразвуковое исследование: динамическое исследование сухожилий, связок, сосудисто-нервных структур

2. Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения сухожилий, включая их расщепление или удвоение
• Наличие небольшого количества жидкости в сухожильных влагалищах считается нормой (особенно во II канале) и не должно быть ошибочно принято за теносиновит
• Прикрепления ТФХК могут имитировать разрывы: латеральное прикрепление к гиалиновому хрящу, а не кортикальному слою, медиальное прикрепление к локтевой ямке часто дает сигнал промежуточной интенсивности вследствие феномена «магического угла» или усреднения объема:
о Бессимптомные стрессорные разрывы в суставном диске
• Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки могут прикрепляться к суставному хрящу, а не к кости
• Неправильное положение: локтевая или лучевая девиация могут имитировать нестабильное повреждение
• Феномен «магического угла»: структурированные волокна (сухожилий или связок) под углом 55° к главному магнитному полю могут создать сигнал промежуточной интенсивности на томограммах с короткой эхо-задержкой (Т1, PD, GRE):
о Например: локтевой разгибатель запястья в месте пересечения тыльной поверхности локтевой кости; длинный разгибатель большого пальца, пересекающий запястье в косом направлении

н) Список литературы:
1. Moritomo Н et al: 2007 IFSSH committee report of wrist biomechanics committee: biomechanics of the so-called dart-throwing motion of the wrist. J Hand Surg Am. 32(9):1447-53, 2007
2. Kobayashi M et al: Normal kinematics of carpal bones: a three-dimensional analysis of carpal bone motion relative to the radius. J Biomech. 30(8):787-93, 1997.

- Также рекомендуем "Рентгенограмма запястья в норме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.6.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: