а) Определения:
• Передний-ладонный
• Локтевой-медиальный
• Лучевой-латеральный

б) Костные структуры запястья:

• Дистальный отдел лучевой кости: сочленяется с ладьевидной, полулунной и локтевой костями:
о Шиловидный отросток лучевой кости образует изгиб вдоль латеральной стороны ладьевидной кости
о Лучевая ямка - небольшое углубление для сочленения с ладьевидной костью
о Полулунная ямка-небольшое углубление для сочленения с полулунной костью
о Лучевая и полулунная ямки разделены гребнем
о Бугорок Листера - выступ на задней поверхности, проксимальнее сустава:
- Длинный разгибатель большого пальца (ДРБП) огибает бугорок, проходя в латеральном направлении к большому пальцу
о Сигмовидная вырезка —медиальное углубление для соединения с локтевой костью:
- Край дистального лучелоктевого сустава

• Дистальный отдел локтевой кости: сочленяется с лучевой костью и треугольным хрящевым диском:
о Дистальный отдел - головка локтевой кости:
- Латеральный край сочленяется с лучевой костью в дистальном лучелоктевом суставе
- Дистальный край сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Шиловидный отросток локтевой кости - продолжение головки локтевой кости в дистальном направлении
о Локтевой вариант-отношение длины дистального отдела локтевой кости к дистальному отделу лучевой кости:
- При отрицательном варианте локтевая кость короче лучевой более чем на 2 мм
- При положительном варианте локтевая кость длиннее лучевой

• Проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости:
о Ладьевидная: сочленяется с лучевой, полулунной, головчатой, трапециевидной костями и костью-трапецией:
- Выделяют проксимальный и дистальный полюса и талию
- Бугристость - ладонный бугорок на дистальном полюсе
- Ретроградное кровоснабжение от талии к проксимальному полюсу
о Полулунная: сочленяется с ладьевидной, лучевой, трехгранной, головчатой костями и треугольным хрящевым диском:
- Имеет округлую или серповидную форму (месяца)
о Трехгранная: сочленяется с треугольным хрящевым диском, полулунной, гороховидной и крючковидной костями
о Гороховидная: сочленяется с трехгранной костью:
- Сесамовидная кость в сухожилии локтевого сгибателя запястья
- Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости и продолжается в дистальном направлении в качестве гороховидно-крючковидной и гороховидно-пястной связок

• Дистальный ряд костей запястья: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости:
о Кость-трапеция (большая многоугольная): сочленяется с I и II пястными, ладьевидной и трапециевидной костями:
- Дистальный край имеет вогнутую седловидную форму:
Форма седла породила термин «седло для лошади со сколиозом»
- Переходный отдел между запястьем и большим пальцем
о Трапециевидная кость (малая многоугольная): сочленяется с костью-трапецией, ладьевидной, головчатой и II пястной костями
о Головчатая кость: сочленяется с ладьевидной, полулунной, крючковидной, трапециевидной, II и III пястными костями:
- Делится на проксимальный отдел, шейку (или талию) и тело (дистальный отдел)
о Крючковидная кость: сочленяется с трехгранной, головчатой, IV и V пястными костями:
- Клиновидной формы
- Крючок (hamulus) - выступ на ладонной поверхности

в) Суставы запястья:

• Четыре отдельных суставных полости: дистальный лучелоктевой, запястно-пястный, межзапястный/среднезапястный/запястно-пястный, I запястно-пястный суставы

• Дистальный (нижний) лучелоктевой сустав:
о Собственная суставная капсула отделена от лучезапястного сустава с помощью треугольного хрящевого диска
о Шарнирный сустав: дистальный отдел лучевой кости вращается вокруг дистального отдела локтевой кости
о При супинации лучевая кость движется по задней поверхности локтевой кости

• Лучезапястный сустав: эллипсовидный сустав, образованный проксимальным рядом костей запястья, сочленяющимся с дистальными отделами локтевой и лучевой костей:
о Ладьевидная кость сочленяется с ладьевидной ямкой дистального отдела лучевой кости
о Одна половина суставной поверхности ладьевидной кости сочленяется с полулунной ямкой в дистальном отделе лучевой кости, другая - с треугольным хрящевым диском
о Трехгранная кость сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения

• Гороховидно-трехгранный сустав: плоский сустав, образованный гороховидной и трехгранной костями:
о Обычно является суставным карманом лучезапястного сустава о В 10-25% случаев имеет отдельную суставную полость
о Минимальный диапазон движений

• Среднезапястный сустав: плоский сустав, образованный сочленением проксимального и дистального рядов костей запястья:
о Движения: разгибание, отведение, минимальная ротация
о Сообщается с межзапястными и II—V запястно-пястными суставами

• Запястно-пястные суставы: II—V запястно-пястные суставы сообщаются с среднезапястным суставом:
о I запястно-пястный сустав (в основании большого пальца):
- Имеет отдельную суставную полость
- Седловидный высокоподвижный сустав
- Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения, вращение, противопоставление
о II—V запястно-пястные суставы: плоские суставы:
- Движения: ограниченная подвижность в II-III суставах, более высокая - в IV-V запястно-пястных суставах

• Межзапястные суставы: плоские сочленения между отдельными костями запястья:
о Межзапястые, среднезапястный и запястно-пястные суставы имеют единую суставную капсулу

• Межпястные суставы: сообщаются с запястно-пястными и среднезапястным суставами:
о Небольшие вертикально ориентированные суставные поверхности между основаниями пястных костей
о Минимальный диапазон движений

г) Движения в запястье:

• Вклад сухожилий в движение:
о Сгибание: лучевой и локтевой сгибатели запястья, длинная ладонная мышца, длинная мышца, отводящая большой палец:
- При полностью разогнутых пальцах могут быть задействованы поверхностный и глубокий сгибатели пальцев
о Разгибание: короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья:
- При сжатии в кулак могут быть задействованы разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца
о Лучевая девиация (отведение в запястье): преимущественно за счет длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца:
- Участвуют также лучевой сгибатель запястья, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, ДРБП
о Локтевая девиация (приведение в запястье): локтевой сгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья
о Пронация: квадратный пронатор, круглый пронатор
о Супинация: супинатор, двуглавая мышца плеча

• Движения в запястье сложные, обычно соответствуют сочетанию множества векторов простых движений:
о Круговое вращение: обеспечено всеми шестью основными движениями при движении запястья по кругу
о Метательное движение: движение в запястье из положения разгибания и лучевой девиации в положение сгибания и локтевой девиации

д) Иннервация суставов запястья:

• Область иннервируется тремя основными нервами

• Срединный нерв:
о Отходит от латерального и медиального пучков плечевого сплетения
о Ход на запястье: по передне-латеральному краю запястного канала
о Иннервирует: сгибатели (кроме локтевого сгибателя запястья, локтевой половины глубокого сгибателя пальцев)

• Локтевой нерв:
о Отходит от медиального пучка плечевого сплетения
о Ход на запястье: медиальнее локтевой артерии кнаружи от удерживателя сгибателей; бифуркация в канале Гийона
о Иннервирует: локтевой сгибатель запястья, локтевую половину глубокого сгибателя пальцев

• Лучевой нерв:
о Отходит от заднего пучка плечевого сплетения; множество ветвей; оканчивается поверхностной и глубокой ветвями
о Поверхностная ветвь на запястье: проходит под сухожилием плечелучевой мышцы в тыл запястья и делится на:
- Латеральную ветвь: иннервирует кожу лучевого отдела запястья и большого пальца
- Медиальную ветвь: иннервирует кожу тыла запястья; делится на тыльные пальцевые нервы
о Глубокая ветвь на запястье: входит в супинатор в переднем отделе, выходит - в заднем дистальном отделе:
- Иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор
о Задний межкостный нерв-дистальное продолжение глубокой ветви:
- Иннервирует остальные мышцы-разгибатели и длинную мышцу, отводящую большой палец

е) Сосуды суставов запястья:
• Кровоснабжаются из трех основных артерий
• Общая межкостная: ветвь локтевой артерии
о Делится на переднюю и заднюю межкостные артерии
• Локтевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Лучевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Сосуды формируют три ладонных артериальных дуги и одну тыльную дугу

ж) Связки:
• Внешние (соединяют лучевую и локтевую кости с костями запястья или кости запястья с пястными костями) или внутренние (соединяют между собой кости запястья)
• Перечень по локализации:
о Ладонные лучезапястные: лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная, короткая лучеполулунная
о Локтезапястные: локтеполулунная, локтетрехгранная, полулунно-головчатая
о Тыльные лучезапястные: тыльная лучезапястная, тыльная межзапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная
о Ладонные среднезапястные: ладьевидно-тралециетрапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая, трехгранно-крючковидная
о Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная
о Тыльные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная
о Дистальные лучелоктевые: тыльная лучелоктевая, ладонная (передняя) лучелоктевая, треугольный хрящевой диск (ТХД)

з) Мышцы и сухожилия:

• Мышцы, приводящие в действие запястье/сухожилия, пересекают суставы запястья (сгруппированы по механизму действия)

• Сгибатели, глубокий слой:
о Глубокий сгибатель пальцев: начинается от локтевой кости, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
о Длинный сгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, межкостной перегородки и венечного отростка локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Квадратный пронатор: отходит от локтевой кости и апоневроза, прикрепляется к дистальному отделу лучевой кости

• Сгибатели, поверхностный слой:
о Лучевой сгибатель запястья: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к основанию II пястной кости и отдает пучок к III пястной кости
о Длинная ладонная мышца: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к поверхностному отделу удерживателя сгибателей и ладонному апоневрозу
о Локтевой сгибатель запястья: плечевая головка начинается от медиального надмыщелка, локтевая - от медиальной поверхности локтевого отростка/проксимального отдела локтевой кости; прикрепляется к гороховидной кости и удерживателю сгибателей
о Поверхностный сгибатель пальцев: плечелоктевая головка начинается от медиального надмыщелка и венечного отростка локтевой кости, лучевая - от переднего отдела лучевой кости; прикрепляется к основаниям средних фаланг II—V пальцев

• Разгибатели, глубокий слой:
о Длинная мышца, отводящая большой палец: начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой стороне основания I пястной кости, пучки к кости-трапеции и короткой мышце, отводящей большой палец
о Короткий разгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца
о Длинный разгибатель большого пальца: начинается от диафиза локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Разгибатель указательного пальца (собственный): начинается от диафиза локтевой кости, соединяется с локтевой стороной сухожилия разгибателя пальцев и прикрепляется к сухожильному растяжению II пальца

• Разгибатели, поверхностный слой:
о Плечелучевая мышца: начинается от проксимального отдела плечевой кости, прикрепляется к основанию шиловидного отростка лучевой кости
о Длинный лучевой разгибатель запястья: начинается от латерального надмыщелкового гребня плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания II пястной кости
о Короткий лучевой разгибатель запястья: отходит от латерального мыщелка плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания III пястной кости
о Разгибатель пальцев (общий): начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к средним и дистальным фалангам
о Разгибатель мизинца (собственный разгибатель V пальца): отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к сухожильному растяжению мизинца
о Локтевой разгибатель запястья: отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию V пястной кости

• Тенар:
о Короткая мышца, отводящая большой палец: начинается от удерживателя сгибателей, бугристости ладьевидной кости и гребня кости-трапеции, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, противопоставляющая большой палец: начинается от кости-трапеции и удерживателя сгибателей, прикрепляется к I пястной кости
о Короткий сгибатель большого пальца: поверхностная головка начинается от удерживателя сгибателей и кости-трапеции, глубокая-от трапециевидной и головчатой костей; прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, приводящая большой палец: начинается от головчатой кости, оснований II и III пястных костей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги большого пальца

• Гипотенар:
о Короткая ладонная мышца: начинается от удерживателя сгибателей и ладонного апоневроза, прикрепляется к коже ладони
о Мышца, приводящая мизинец: начинается от гороховидной кости и локтевого сгибателя запястья, прикрепляется к проксимальной фаланге мизинца
о Короткий сгибатель мизинца: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги мизинца
о Мышца, противопоставляющая мизинец: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к основанию V пястной кости

и) Удерживатели сухожилий:

• Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная запястная связка, ligamentum carpi palmare)', прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей, в дистальном отделе срастается с глубоким отделом
о Глубокий отдел (поперечная запястная связка): прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости с медиальной стороны, к ладьевидной кости и кости-трапеции-с латеральной

• Удерживатель разгибателей:
о С медиальной стороны прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, трехгранной и гороховидной костям, проходит в косом направлении, прикрепляясь к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны:
- Отдает перегородки к лучевой кости, образуя шесть каналов сухожилий разгибателей
- I канал: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца
- II канал: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
- III канал: длинный разгибатель большого пальца
- IV канал: разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца
- V канал: разгибатель мизинца
- VI канал: локтевой разгибатель запястья

к) Анатомические пространства:

• Анатомическая табакерка:
о Содержит латеральную подкожную вену, лучевой нерв (поверхностную ветвь), лучевую артерию
о Расположена между шиловидным отростком лучевой кости и основанием большого пальца; ограничена длинной мышцей, отводящей большой палец и длинным разгибателем большого пальца

• Запястный канал:
о Между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с медиальной стороны, ладьевидной костью и костью-трапецией-с латеральной
о Содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя пальцев, срединный нерв

• Канал Гийона:
о Содержит локтевые артерию, вену и нерв
о Между глубоким и поверхностным отделами удерживателя сгибателей, гороховидной костью и локтевым сгибателем запястья

л) Центральная ось запястья:
• Продольная ось, образованная лучевой, полулунной, головчатой и III пястной костями

м) Вопросы лучевой анатомии запястья:

1. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография: оценка расположения костей, ширины суставной щели, минерализации, диапазона движений
• КТ: получение тонких срезов (0,5-1 мм) в 2D и 3D режимах для оценки расположения костей, целостности кортикального слоя
• МРТ: специальные катушки, 8-10 см поле зрения, тонкие срезы, необходимые для визуализации сложного строения мелких костей запястья:
о Лучшая визуализация структур (по проекциям):
- Фронтальная: кости, их расположение, внешние и внутренние связки, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК)
- Аксиальная: сухожилия, сосудисто-нервные структуры, дистальный лучелоктевой и гороховидно-трехгранный суставы
- Продольная: взаимное расположение костей, поперечные срезы связок, гороховидно-трехгранный сустав
• Ультразвуковое исследование: динамическое исследование сухожилий, связок, сосудисто-нервных структур

2. Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения сухожилий, включая их расщепление или удвоение
• Наличие небольшого количества жидкости в сухожильных влагалищах считается нормой (особенно во II канале) и не должно быть ошибочно принято за теносиновит
• Прикрепления ТФХК могут имитировать разрывы: латеральное прикрепление к гиалиновому хрящу, а не кортикальному слою, медиальное прикрепление к локтевой ямке часто дает сигнал промежуточной интенсивности вследствие феномена «магического угла» или усреднения объема:
о Бессимптомные стрессорные разрывы в суставном диске
• Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки могут прикрепляться к суставному хрящу, а не к кости
• Неправильное положение: локтевая или лучевая девиация могут имитировать нестабильное повреждение
• Феномен «магического угла»: структурированные волокна (сухожилий или связок) под углом 55° к главному магнитному полю могут создать сигнал промежуточной интенсивности на томограммах с короткой эхо-задержкой (Т1, PD, GRE):
о Например: локтевой разгибатель запястья в месте пересечения тыльной поверхности локтевой кости; длинный разгибатель большого пальца, пересекающий запястье в косом направлении

н) Список литературы:
1. Moritomo Н et al: 2007 IFSSH committee report of wrist biomechanics committee: biomechanics of the so-called dart-throwing motion of the wrist. J Hand Surg Am. 32(9):1447-53, 2007
2. Kobayashi M et al: Normal kinematics of carpal bones: a three-dimensional analysis of carpal bone motion relative to the radius. J Biomech. 30(8):787-93, 1997.

- Также рекомендуем "Рентгенограмма запястья в норме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.6.2019