Рисунок во фронтальной проекции через передний/средний отделы коленного сустава: передний рог ЛМ у его корня. На том же рисунке показано короткое тело ММ, имеющее форму равностороннего треугольника. Глубокие волокна медиальной коллатеральной связки идут от тела ММ. Мениско-бедренная связка прикрепляется либо к мыщелку бедренной кости, либо к поверхностной медиальной коллатеральной связке, в то время как большеберцово-менисковая (венечная) связка прикрепляется на большеберцовой кости.
Рисунок во фронтальной проекции более кзади: корни задних рогов медиального и латерального менисков. Также показано сухожилие подколенной мышцы, которое проходит через свой канал, примыкая к телу/заднему рогу ЛМ.
Первая из девяти фронтальных МР-томограмм в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира, полученных спереди назад. На переднем срезе передний рог медиального мениска расположен кпереди относительно переднего рога латерального мениска, поскольку фронтальные срезы выполнены под углом. Поперечная связка соединяет передние рога медиального и латерального менисков.
Визуализируется поперечная связка, идущая к переднему рогу ЛМ, который еще не виден вследствие наклона при выполнении среза.
Корень переднего рога латерального мениска расположен на несколько миллиметров кзади от корня переднего рога медиального мениска. На этом срезе отображен переход от переднего рога к телу медиального мениска. Можно видеть, что в среднем отделе коленного сустава имеется разделение между вторым и третьим слоями поддерживающих структур (поверхностные и глубокие волокна МКС соответственно). Глубокие волокна включают в себя мениско-бедренную связку, проходящую от тела мениска к поверхностной МКС и большеберцово-менисковую (венечную) связки.
Фронтальный срез, выполненный через середину сустава: наименьший размер тела медиального мениска, по форме близкого к равностороннему треугольнику. На этом срединном срезе хорошо видна передняя крестообразная связка, а также глубокий и поверхностный слои медиальной коллатеральной связки.
На срезе, выполненном несколько кзади, обращает на себя внимание слияние глубокого и поверхностного слоев медиальной коллатеральной связки. С латеральной стороны в месте своего начала визуализируется сухожилие подколенной мышцы, направляющееся к линии сустава. Тело латерального мениска сохраняет прочное прикрепление к капсуле.
На еще более заднем срезе медиальный мениск трансформируется в задний рог. С латеральной стороны в начале канала сухожилия подколенной мышцы визуализируется соответствующее сухожилие, проникающее в сустав кверху от тела латерального мениска.
В заднем отделе сустава, но кпереди от задней крестообразной связки, возле места ее прикрепления визуализируются задние корни менисков. С медиальной стороны медиальная коллатеральная связка сливается с капсулой. С латеральной стороны сухожилие подколенной мышцы входит в полость сустава через свой канал.
Канал сухожилия подколенной мышцы становится более заметным по мере продвижения сухожилия кзади и книзу. Нижний подколенно-менисковый пучок формирует на этом уровне дно канала сухожилия подколенной мышцы.
В заднем отделе коленного сустава сухожилие подколенной мышцы пересекает его в задненижнем направлении на пути к своему сухожильно-мышечному переходу. Канал сухожилия подколенной мышцы здесь хорошо контурируется и не должен ложно расцениваться в качестве признака разрыва заднего рога латерального мениска. Оба задних рога визуализируются позади корней (которые расположены больше кпереди).
б) Лучевая анатомия менисков коленного сустава:
1. Общие сведения:
• При исследовании менисков оценивается морфология, характер сигнала и прикрепление
• Все отделы сходятся на конус от высоты, равной 3-5 мм на периферии к острому, тонкому центральному (свободному) краю
• Обладает обычной специфичностью и предсказуемыми размерами/формой
• Морфологические особенности создают предпосылки для травматических разрывов
2. Морфология:
• Латеральный мениск:
о Конфигурация: полукруглый
о Форма постоянная: минимально и постепенно увеличивается спереди назад
о Нормальный заворот: периферический, нижний у переднего рога
• Медиальный мениск:
о Конфигурация: полулунный (С-образный) о Форма непостоянная: передний рог аналогичен по размеру и форме латеральному мениску, однако средняя часть тела маленькая, близка к равностороннему треугольнику. Задний рог является наибольшей частью ММ, примерно вдвое длиннее переднего рога
о Нормальный заворот: периферический, верхний у заднего рога
• «Окантовка» мениска: часть мениска изогнута, что, вероятно, связано с бедренно-большеберцовым подвывихом
3. Сигнал:
• Как правило, равномерно низкоинтенсивный сигнал на всем протяжении
• Исключения:
о У детей и подростков в норме может определяться повышенный внутрименисковый сигнал без выхода на поверхность (по причине богатой васкуляризации)
о У взрослых могут развиваться центральные дегенеративные изменения, которые характеризуются линейным или глобулярным сигналом, не достигающим поверхности и не являющимся признаком разрыва
о Различные пятна и выемки, характеризующиеся высокоинтенсивным сигналом, могут в норме визуализироваться в переднем роге ЛМ в области прикрепления корня по причине непосредственной близости начала ПКС и расхождения продольных волокон корня. Не следует расценивать как разрыв о Периферическая зона менисков достаточно васкуляризирована:
- Внешний край мениска, который визуализируется при МРТ обычно не является истинно периферическим отделом: сигнал от периферической кровоснабжаемой части (10-30%) сливается с серым сигналом от капсулы
о «Магический угол» может изменять сигнал от заднего рога ЛМ в области межмыщелковой вырезки
4. Прикрепления менисков:
• Костные прикрепления: оба мениска прочно прикреплены к большеберцовой кости посредством своих корней:
о Корни ЛМ: расположены близко к центру плато большеберцовой кости:
- Передний рог прикрепляется непосредственно кнутри от места начала ПКС
- Задний рог прикрепляется непосредственно кзади от ПКС и кпереди от ЗКС, поскольку ЗКС проходит позади плато большеберцовой кости к месту своего прикрепления на ее задней поверхности
- Корень заднего рога ЛМ также расположен кпереди по отношению к корню заднего рога ММ
о Корни ММ: ММ имеет более полулунную форму, чем полукруглый ЛМ, поэтому его корни располагаются в центре плато большеберцовой кости, но более кпереди и кзади по отношению к переднему и заднему рогам ЛМ соответственно:
- Корень переднего рога ММ кпереди от места начала ПКС
- Корень заднего рога ММ непосредственно кпереди от ЗКС, но кзади от корня заднего рога ЛМ
• Прикрепления к капсуле:
о ММ полностью спаян с капсулой сустава за исключением небольшой зоны у МКС:
- ММ дает начало мениско-бедренной связке - порции глубоких волокон МКС. Связка прикрепляется либо к сопряженной бедренной кости, либо к поверхностной МКС
- ММ также дает начало большеберцово-менисковой связке (венечной связке) - порции глубоких волокон МКС, которая прикрепляется к сопряженной большеберцовой кости
- Фиброзно-жировая ткань, а также сумка МКС отделяет ММ и глубокие волокна МКС от поверхностной МКС
о ЛМ спаян с капсулой только в переднем и наиболее заднем отделах. Прикрепление прерывается в области тела и большей части заднего рога каналом сухожилия подколенной мышцы:
- Начавшись от латерального мыщелка бедренной кости, сухожилие подколенной мышцы прободает капсулу и проходит внутрисуставно
- Внутри сустава сухожилие подколенной мышцы проходит дистально в заднемедиальном направлении
- Сухожилие подколенной мышцы отделяет ЛМ от капсулы вдоль тела и большей части заднего рога
- Верхний и нижний пучки соединяют ЛМ с сухожилием подколенной мышцы и, в свою очередь, с капсулой
- Нижний подколенно-менисковый пучок соединяет наружный край тела мениска с нижней порцией паратенона сухожилия подколенной мышц, формируя дно канала сухожилия подколенной мышцы
- Нижний пучок полный на уровне тела ЛМ, но не полный на уровне заднего рога
- Верхний подколенно-менисковый пучок соединяет тело/ задний рог ЛМ с верхней порцией паратенона и капсулой, формируя крышу канала сухожилия подколенной мышцы
- Верхний пучок неполный на уровне тела, но полный на уровне тела/заднего рога ЛМ
5. Варианты строения менисков:
• Поперечная связка: соединяет мениски спереди:
о Косое прикрепление к переднему рогу ЛМ может давать ложное представление о повреждении; может отсутствовать
• Мениско-бедренные связки: проходят от задневнутреннего отдела мыщелка бедренной кости к заднему рогу ЛМ:
о Может имитировать разрыв в области прикрепления к заднему рогу ЛМ
о Связка Врисберга (Wrisberg) проходит кзади от ЗКС о Связка Хамфри (Hamphrey) проходит кпереди от ЗКС
• Косые мениско-менисковые связки: соединяют передний рог одного мениска с задним рогом другого, проходя между ПКС и ЗКС
