Передне-внутреннее прикрепление сухожилий гусиной лапки. Наиболее переднее и поверхностное положение занимает сухожилие портняжной мышцы. Сухожилие тонкой мышцы прикрепляется, непосредственно примыкая к сухожилию портняжной мышцы, и под ним, а сухожилие полусухожильной мышцы прикрепляется непосредственно позади и немного ниже сухожилия тонкой мышцы. Эти сухожилия и фасция голени формируют поверхностный слой медиального капсульно-связочного комплекса.
1. Общие сведения:
• Медиальный капсульно-связочный комплекс состоит из трех слоев, которые меняются от переднего отдела до центральной части заднего отдела; очень сложный со слиянием слоев в различных отделах
• Основной стабилизатор бедренно-большеберцового сустава при вальгусной нагрузке и вспомогательный-при ротации
• Основной стабилизатор надколенника, препятствующий его латеральному подвывиху/вывиху
2. Поверхностный слой (слой 1):
• В первую очередь представлен фасцией голени
• Кпереди и кверху эта фасция является продолжением фасции, покрывающей медиальную широкую мышцу бедра
• Портняжная мышца/сухожилие покрыты этой фасцией и являются частью поверхностного слоя
• Полуперепончатая, полусухожильная и тонкая мышцы расположены непосредственно под портняжной мышцей и поверхностной фасцией
• Сухожилия полусухожильной и тонкой мышц сливаются с фасцией первого слоя и волокнами МКС, прикрепляясь дистально к большеберцовой кости:
о Это значит, что полусухожильная и тонкая мышцы проходят непосредственно поверхностнее МКС (слой 2) и между слоями 1 и 2
о Портняжная, полусухожильная и тонкая мышцы вместе формируют гусиную лапку, прикрепляясь к передне-внутренней поверхности большеберцовой кости примерно на 5 см ниже суставной линии:
- Портняжная мышца пересекает медиальный отдел коленного сустава кпереди от тонкой мышцы, которая, в свою очередь, лежит кпереди от полусухожильной
- Портняжная мышца имеет самое широкое и наиболее переднее прикрепление на большеберцовой кости
- Тонкая мышца прикрепляется, примыкая к портняжной, а полусухожильная - непосредственно позади тонкой мышцы и книзу от нее
3. Промежуточный слой (слой 2):
• Спереди поверхностные (продольные) волокна МКС (спой 2) сливаются с фасцией голени (слой 1)
• В среднем отделе: поверхностные волокна МКС из слоя 2: о Вертикальные волокна
о Длина 12 см
о Ширина 1-2 см
о Толщина 2-4 мм
о Начало: медиальный надмыщелок
о Проходят немного кпереди и прикрепляются к большеберцовой кости примерно в 5 см ниже суставной линии
о Между поверхностной МКС и большеберцовой костью имеется жировой слой, в котором залегает медиальная нижняя коленная артерия
• Сзади поверхностная МКС имеет задний косой компонент:
о Косые волокна проходят от слоя 2 сзади и вплетаются в слой 3
о Прикрепляются вблизи задневнутреннего отдела мениска. Такая объединенная структура называется задней косой связкой
4. Полуперепончатая:
• Сложное прикрепление с вовлечением как промежуточного, так и глубокого слоев
• Основная часть прикрепляется к задневнутреннему отделу плато большеберцовой кости
• Другие прикрепления:
о Большеберцовая кость ниже МКС
о Задневнутренний отдел капсулы
о Косая подколенная связка
о Поверхностные волокна МКС
Сухожилие полуперепончатой мышцы имеет сложное прикрепление в задневнутреннем отделе и более кпереди по внутренней поверхности большеберцовой кости. Сухожилие полусухожильной мышцы также дает ответвления к заднему отделу МКС и продолжается к косой подколенной связке. Задняя косая связка начинается от нескольких порций поверхностной МКС снизу и сверху, а также от заднего отдела глубокой МКС (поэтому оба слоя—2 и 3 имеют к ней отношение). Затем задняя косая связка проходит от своего задневнутреннего положения и участвует в формировании косой подколенной связки, которая, в свою очередь, усиливает задний отдел капсулы. С наружной стороны волокна дугообразной связки также сливаются с косой подколенной связкой, участвуя в ее формировании.
5. Глубокий слой (слой 3):
• Спереди:
о Неразрывно с капсулой вдоль наднадколенникового заворота
о Мениско-надколенниковая связка проходит кпереди от мениска к краю надколенника
• В среднем отделе: капсулярный слой, иногда именуемый глубокими волокнами МКС:
о Капсула утолщается, формируя эти связки
о Мениско-бедренная:
- Длина 1-2 см
- Проходит от наружного верхнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости косо и краниально
- Прикрепляется либо к поверхностной МКС, либо к бедренной кости
о Мениско-большеберцовая (венечная):
- Короткая (1 см)
- Проходит от наружного нижнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости непосредственно дистальнее линии сустава
- Лежит несколько более кзади по сравнению с мениско-бедренной связкой
о Капсулярные слои сзади сливаются с косыми волокнами поверхностной МКС (жировой интерпонент отсутствует), формируя заднюю косую связку
• Сзади: в основном капсула, но получает волокна от:
о Полуперепончатой мышцы
о Косые волокна поверхностной МКС (формирование задней косой связки)
о Косая подколенная связка:
- Получает волокна от полуперепончатой мышцы, поверхностной МКС (задняя косая связка) и синовиального влагалища
- Покрывает задний отдел мыщелка бедра и становится задней структурой
6. Сумки:
• Различное количество жировой ткани между слоями 1, 2 и 3
• Может встречаться небольшая сумка (сумка МКС) между поверхностным и глубоким слоями МКС:
о Для МР-визуализации необходимо наличие жидкости (растяжение)
о Сумка может распространяться к дистальному отделу поверхностной МКС, хотя, как правило, имеет меньшие размеры и лежит непосредственно над телом мениска и глубокими волокнами МКС
о Спереди отграничена передним краем поверхностной МКС
о Сзади отграничена областью слияния поверхностных и глубоких волокон МКС
• Другая сумка отделяет сухожилие полуперепончатой мышцы от заднего отдела капсулы
Рисунок, выполненный во фронтальной проекции на уровне среднего отдела сустава, демонстрирует взаимоотношение глубоких и поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки. Поверхностные волокна проходят от зоны, примыкающей к приводящему бугорку, к области, расположенной примерно в 5 см дистальнее линии сустава. Глубокие волокна значительно короче: мениско-большеберцовая (венечная) связка проходит от мениска к области большеберцовой кости, сопряженной с суставной линией, а мениско-бедренная связка идет от мениска либо к бедренной кости, либо к поверхностной МКС. Между глубокими и поверхностными волокнами может находиться различное количество жировой ткани и небольшая сумка.
Медиальный капсульно-связочный комплекс. Слой 1 состоит из фасции голени, покрывающей портняжную мышцу. Поверхностные волокна МКС формируют слой 2. Слои 1 и 2 сливаются спереди и участвуют в формировании медиальной поддерживающей связки надколенника. Тонкая и полусухожильная мышцы расположены между слоями 1 и 2. Сзади поверхностные волокна МКС (слой 2) сливаются с глубокими волокнами МКС (слой 3) и формируют заднюю косую связку. Эта связка принимает участие в формировании капсулы в ее задневнутреннем отделе.
7. Медиальные стабилизаторы надколенника:
• В широком смысле-медиальная поддерживающая связка:
о Распространяется от медиальной широкой мышцы бедра сверху до большеберцовой кости снизу
о Прикрепляется по внутреннему краю надколенника
• Очень сложная структура из трех слоев: верхнего, среднего и нижнего:
о Слой 1: наиболее поверхностный, расположен непосредственно под подкожными тканями:
- Глубокая фасция голени
- В передне-верхнем направлении продолжается в фасцию, покрывающую медиальную широкую мышцу бедра
о Слой 2: расположен непосредственно под слоем 1 и над слоем 3 (капсула сустава)
о В пределах слоев 2 и 3 концентрация волокон от связок медиального поддерживающего комплекса
о В пределах слоя 2 связки медиального поддерживающего комплекса образуют в продольной плоскости перевернутый треугольник, отграниченный 3 отдельными связками:
- МБНС: верхняя граница треугольника
- Поверхностная МКС: задняя граница треугольника
- Большеберцово-надколенниковая связка: передне-нижняя граница треугольника
о Слой 3: капсула сустава
• Верхняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Косая медиальная широкая мышца бедра:
- Нижняя часть медиальной широкой мышцы бедра
- Выполняет функцию динамического стабилизатора, препятствуя латерализирующей нагрузке на надколенник, обусловленной действием латеральной широкой мышцы бедра при сокращении четырехглавой мышцы
- Отходит от сухожилия большой приводящей мышцы, медиальной межмышечной перегородки или приводящего бугорка
- Сливается с МБНС и прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника
о Медиальная бедренно-надколенниковая связка:
- Основная связка, препятствующая латеральному подвывиху надколенника (50-60% силы противодействия)
- Место отхождения вариабельно: приводящий бугорок, медиальный надмыщелок или поверхностная МКС
- Идет кпереди и немного книзу, непосредственно под косой медиальной широкой мышцей бедра, сливаясь с ее апоневрозом
- Прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника; определяется как отдельная структура в месте прикрепления
- Длина 4,5-6 см
- Толщина < 0,5 см
- Ширина 1-2 см в области бедра, 2-3 см-в области надколенника
- Снизу сливается со слоем 2 (медиальная поддерживающая связка)
• Средняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Поверхностная МКС (слой 2), сливается с фасцией голени (слой 1), формируя медиальную поддерживающую связку (собственную) спереди
о Спереди объединяется с фасцией косой медиальной широкой мышцы бедра
о Прикрепляется к медиальному краю надколенника
• Нижняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Большеберцово-надколенниковая связка:
- Берет свое начало от большеберцовой кости на уровне прикрепления тонкой и полусухожильной мышц
- Соединяется со слоем 1 и распространяется косо проксимально к месту прикрепления у нижнего отдела надколенника и связки надколенника
о Медиальная мениско-надколенниковая связка:
- Глубже по отношению к большеберцово-надколенниковой связке (анатомически в слое 3)
8. Задневнутренний отдел капсулы коленного сустава:
• Внутренняя сторона заднего отдела капсулы: волокна от нескольких структур вплетаются и усиливают капсулу:
о Волокна дистальной части сухожилия полуперепончатой мышцы, формируя косую подколенную связку
о Волокна поверхностной МКС, формируя заднюю косую связку, которые также участвуют в формировании косой подколенной связки
о Капсула прикрепляется к заднему кортикальному слою бедренной кости на несколько сантиметров кверху от наивысшей границы хряща
о Снизу капсула прикрепляется к большеберцовой кости на 1-2 см ниже линии сустава
о Сумка разделяет капсулу и сухожилие полуперепончатой мышцы
о Чуть более к центру коленного сустава полуперепончатая мышца замещается медиальной головкой икроножной
о Сверху капсула соединяется с сухожилием икроножной мышцы
• Средняя часть заднего отдела капсулы: о Сзади капсула неполная
о Поэтому полость сустава не отграничена полностью от внесуставной жировой ткани
о Позади капсулы проходят подколенные артерия и вена:
- От них ответвляются перфорантные сосуды, которые проходят через капсулу
- Перфорантные нервы сопровождают сосуды
в) Вопросы лучевой анатомии медиальных поддерживающих структур коленного сустава. Рекомендации по визуализации:
• Поверхностная МКС: фронтальная и аксиальная плоскости
• Капсулярные слои (глубокая МКС): фронтальная плоскость
• МБНС и КМШ наилучшим образом визуализируются в аксиальной плоскости непосредственно ниже приводящего бугорка:
о МБНС визуализируется в области своего начала в 80%
о МБНС визуализируется в области прикрепления к надколеннику в 100%
• Медиальная поддерживающая связка надколенника визуализируется непосредственно ниже МБНС/КМШ также в аксиальной плоскости:
о Медиальная поддерживающая связка визуализируется в 100% в средней части и в области прикрепления к надколеннику
• Большеберцово-надколенниковая и медиальная мениско-надколенниковая связки визуализируются в аксиальной плоскости на уровне коленного сустава
• Косая подколенная связка покрывает задний отдел мыщелка бедра и лучше всего визуализируется на аксиальных изображениях:
о Визуализируется на 100% аксиальных изображений
г) Список литературы:
1. Elias DA et al: Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella. Radiology. 225(3)736-43, 2002
2. De Maeseneer M et al: Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging-anatomic correlation. Radiographics. 20 Spec No: S83-9, 2000
3. Spritzer CE et al: Medial retinacular complex injury in acute patellar dislocation: MR findings and surgical implications. AJR Am J Roentgenol. 168(1 ):117-22, 1997.
