МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава

а) Аббревиатуры:
• Медиальная (большеберцовая) коллатеральная связка (МКС)
• Косая медиальная широкая мышца бедра (КМШ)
• Медиальная бедренно-надколенниковая связка (МБНС)

Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава
Передне-внутреннее прикрепление сухожилий гусиной лапки. Наиболее переднее и поверхностное положение занимает сухожилие портняжной мышцы. Сухожилие тонкой мышцы прикрепляется, непосредственно примыкая к сухожилию портняжной мышцы, и под ним, а сухожилие полусухожильной мышцы прикрепляется непосредственно позади и немного ниже сухожилия тонкой мышцы. Эти сухожилия и фасция голени формируют поверхностный слой медиального капсульно-связочного комплекса.

б) Лучевая анатомия медиальных поддерживающих структур коленного сустава:

1. Общие сведения:
• Медиальный капсульно-связочный комплекс состоит из трех слоев, которые меняются от переднего отдела до центральной части заднего отдела; очень сложный со слиянием слоев в различных отделах
• Основной стабилизатор бедренно-большеберцового сустава при вальгусной нагрузке и вспомогательный-при ротации
• Основной стабилизатор надколенника, препятствующий его латеральному подвывиху/вывиху

2. Поверхностный слой (слой 1):
• В первую очередь представлен фасцией голени
• Кпереди и кверху эта фасция является продолжением фасции, покрывающей медиальную широкую мышцу бедра
• Портняжная мышца/сухожилие покрыты этой фасцией и являются частью поверхностного слоя
• Полуперепончатая, полусухожильная и тонкая мышцы расположены непосредственно под портняжной мышцей и поверхностной фасцией
• Сухожилия полусухожильной и тонкой мышц сливаются с фасцией первого слоя и волокнами МКС, прикрепляясь дистально к большеберцовой кости:
о Это значит, что полусухожильная и тонкая мышцы проходят непосредственно поверхностнее МКС (слой 2) и между слоями 1 и 2
о Портняжная, полусухожильная и тонкая мышцы вместе формируют гусиную лапку, прикрепляясь к передне-внутренней поверхности большеберцовой кости примерно на 5 см ниже суставной линии:
- Портняжная мышца пересекает медиальный отдел коленного сустава кпереди от тонкой мышцы, которая, в свою очередь, лежит кпереди от полусухожильной
- Портняжная мышца имеет самое широкое и наиболее переднее прикрепление на большеберцовой кости
- Тонкая мышца прикрепляется, примыкая к портняжной, а полусухожильная - непосредственно позади тонкой мышцы и книзу от нее

3. Промежуточный слой (слой 2):
• Спереди поверхностные (продольные) волокна МКС (спой 2) сливаются с фасцией голени (слой 1)
• В среднем отделе: поверхностные волокна МКС из слоя 2: о Вертикальные волокна
о Длина 12 см
о Ширина 1-2 см
о Толщина 2-4 мм
о Начало: медиальный надмыщелок
о Проходят немного кпереди и прикрепляются к большеберцовой кости примерно в 5 см ниже суставной линии
о Между поверхностной МКС и большеберцовой костью имеется жировой слой, в котором залегает медиальная нижняя коленная артерия
• Сзади поверхностная МКС имеет задний косой компонент:
о Косые волокна проходят от слоя 2 сзади и вплетаются в слой 3
о Прикрепляются вблизи задневнутреннего отдела мениска. Такая объединенная структура называется задней косой связкой

4. Полуперепончатая:
• Сложное прикрепление с вовлечением как промежуточного, так и глубокого слоев
• Основная часть прикрепляется к задневнутреннему отделу плато большеберцовой кости
• Другие прикрепления:
о Большеберцовая кость ниже МКС
о Задневнутренний отдел капсулы
о Косая подколенная связка
о Поверхностные волокна МКС

Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава
Сухожилие полуперепончатой мышцы имеет сложное прикрепление в задневнутреннем отделе и более кпереди по внутренней поверхности большеберцовой кости. Сухожилие полусухожильной мышцы также дает ответвления к заднему отделу МКС и продолжается к косой подколенной связке. Задняя косая связка начинается от нескольких порций поверхностной МКС снизу и сверху, а также от заднего отдела глубокой МКС (поэтому оба слоя—2 и 3 имеют к ней отношение). Затем задняя косая связка проходит от своего задневнутреннего положения и участвует в формировании косой подколенной связки, которая, в свою очередь, усиливает задний отдел капсулы. С наружной стороны волокна дугообразной связки также сливаются с косой подколенной связкой, участвуя в ее формировании.

5. Глубокий слой (слой 3):
• Спереди:
о Неразрывно с капсулой вдоль наднадколенникового заворота
о Мениско-надколенниковая связка проходит кпереди от мениска к краю надколенника
• В среднем отделе: капсулярный слой, иногда именуемый глубокими волокнами МКС:
о Капсула утолщается, формируя эти связки
о Мениско-бедренная:
- Длина 1-2 см
- Проходит от наружного верхнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости косо и краниально
- Прикрепляется либо к поверхностной МКС, либо к бедренной кости
о Мениско-большеберцовая (венечная):
- Короткая (1 см)
- Проходит от наружного нижнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости непосредственно дистальнее линии сустава
- Лежит несколько более кзади по сравнению с мениско-бедренной связкой
о Капсулярные слои сзади сливаются с косыми волокнами поверхностной МКС (жировой интерпонент отсутствует), формируя заднюю косую связку
• Сзади: в основном капсула, но получает волокна от:
о Полуперепончатой мышцы
о Косые волокна поверхностной МКС (формирование задней косой связки)
о Косая подколенная связка:
- Получает волокна от полуперепончатой мышцы, поверхностной МКС (задняя косая связка) и синовиального влагалища
- Покрывает задний отдел мыщелка бедра и становится задней структурой

6. Сумки:
• Различное количество жировой ткани между слоями 1, 2 и 3
• Может встречаться небольшая сумка (сумка МКС) между поверхностным и глубоким слоями МКС:
о Для МР-визуализации необходимо наличие жидкости (растяжение)
о Сумка может распространяться к дистальному отделу поверхностной МКС, хотя, как правило, имеет меньшие размеры и лежит непосредственно над телом мениска и глубокими волокнами МКС
о Спереди отграничена передним краем поверхностной МКС
о Сзади отграничена областью слияния поверхностных и глубоких волокон МКС
• Другая сумка отделяет сухожилие полуперепончатой мышцы от заднего отдела капсулы

Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава
Рисунок, выполненный во фронтальной проекции на уровне среднего отдела сустава, демонстрирует взаимоотношение глубоких и поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки. Поверхностные волокна проходят от зоны, примыкающей к приводящему бугорку, к области, расположенной примерно в 5 см дистальнее линии сустава. Глубокие волокна значительно короче: мениско-большеберцовая (венечная) связка проходит от мениска к области большеберцовой кости, сопряженной с суставной линией, а мениско-бедренная связка идет от мениска либо к бедренной кости, либо к поверхностной МКС. Между глубокими и поверхностными волокнами может находиться различное количество жировой ткани и небольшая сумка.
Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава
Медиальный капсульно-связочный комплекс. Слой 1 состоит из фасции голени, покрывающей портняжную мышцу. Поверхностные волокна МКС формируют слой 2. Слои 1 и 2 сливаются спереди и участвуют в формировании медиальной поддерживающей связки надколенника. Тонкая и полусухожильная мышцы расположены между слоями 1 и 2. Сзади поверхностные волокна МКС (слой 2) сливаются с глубокими волокнами МКС (слой 3) и формируют заднюю косую связку. Эта связка принимает участие в формировании капсулы в ее задневнутреннем отделе.

7. Медиальные стабилизаторы надколенника:
• В широком смысле-медиальная поддерживающая связка:
о Распространяется от медиальной широкой мышцы бедра сверху до большеберцовой кости снизу
о Прикрепляется по внутреннему краю надколенника
• Очень сложная структура из трех слоев: верхнего, среднего и нижнего:
о Слой 1: наиболее поверхностный, расположен непосредственно под подкожными тканями:
- Глубокая фасция голени
- В передне-верхнем направлении продолжается в фасцию, покрывающую медиальную широкую мышцу бедра
о Слой 2: расположен непосредственно под слоем 1 и над слоем 3 (капсула сустава)
о В пределах слоев 2 и 3 концентрация волокон от связок медиального поддерживающего комплекса
о В пределах слоя 2 связки медиального поддерживающего комплекса образуют в продольной плоскости перевернутый треугольник, отграниченный 3 отдельными связками:
- МБНС: верхняя граница треугольника
- Поверхностная МКС: задняя граница треугольника
- Большеберцово-надколенниковая связка: передне-нижняя граница треугольника
о Слой 3: капсула сустава
• Верхняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Косая медиальная широкая мышца бедра:
- Нижняя часть медиальной широкой мышцы бедра
- Выполняет функцию динамического стабилизатора, препятствуя латерализирующей нагрузке на надколенник, обусловленной действием латеральной широкой мышцы бедра при сокращении четырехглавой мышцы
- Отходит от сухожилия большой приводящей мышцы, медиальной межмышечной перегородки или приводящего бугорка
- Сливается с МБНС и прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника
о Медиальная бедренно-надколенниковая связка:
- Основная связка, препятствующая латеральному подвывиху надколенника (50-60% силы противодействия)
- Место отхождения вариабельно: приводящий бугорок, медиальный надмыщелок или поверхностная МКС
- Идет кпереди и немного книзу, непосредственно под косой медиальной широкой мышцей бедра, сливаясь с ее апоневрозом
- Прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника; определяется как отдельная структура в месте прикрепления
- Длина 4,5-6 см
- Толщина < 0,5 см
- Ширина 1-2 см в области бедра, 2-3 см-в области надколенника
- Снизу сливается со слоем 2 (медиальная поддерживающая связка)
• Средняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Поверхностная МКС (слой 2), сливается с фасцией голени (слой 1), формируя медиальную поддерживающую связку (собственную) спереди
о Спереди объединяется с фасцией косой медиальной широкой мышцы бедра
о Прикрепляется к медиальному краю надколенника
• Нижняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Большеберцово-надколенниковая связка:
- Берет свое начало от большеберцовой кости на уровне прикрепления тонкой и полусухожильной мышц
- Соединяется со слоем 1 и распространяется косо проксимально к месту прикрепления у нижнего отдела надколенника и связки надколенника
о Медиальная мениско-надколенниковая связка:
- Глубже по отношению к большеберцово-надколенниковой связке (анатомически в слое 3)

8. Задневнутренний отдел капсулы коленного сустава:
• Внутренняя сторона заднего отдела капсулы: волокна от нескольких структур вплетаются и усиливают капсулу:
о Волокна дистальной части сухожилия полуперепончатой мышцы, формируя косую подколенную связку
о Волокна поверхностной МКС, формируя заднюю косую связку, которые также участвуют в формировании косой подколенной связки
о Капсула прикрепляется к заднему кортикальному слою бедренной кости на несколько сантиметров кверху от наивысшей границы хряща
о Снизу капсула прикрепляется к большеберцовой кости на 1-2 см ниже линии сустава
о Сумка разделяет капсулу и сухожилие полуперепончатой мышцы
о Чуть более к центру коленного сустава полуперепончатая мышца замещается медиальной головкой икроножной
о Сверху капсула соединяется с сухожилием икроножной мышцы
• Средняя часть заднего отдела капсулы: о Сзади капсула неполная
о Поэтому полость сустава не отграничена полностью от внесуставной жировой ткани
о Позади капсулы проходят подколенные артерия и вена:
- От них ответвляются перфорантные сосуды, которые проходят через капсулу
- Перфорантные нервы сопровождают сосуды

в) Вопросы лучевой анатомии медиальных поддерживающих структур коленного сустава. Рекомендации по визуализации:
• Поверхностная МКС: фронтальная и аксиальная плоскости
• Капсулярные слои (глубокая МКС): фронтальная плоскость
• МБНС и КМШ наилучшим образом визуализируются в аксиальной плоскости непосредственно ниже приводящего бугорка:
о МБНС визуализируется в области своего начала в 80%
о МБНС визуализируется в области прикрепления к надколеннику в 100%
• Медиальная поддерживающая связка надколенника визуализируется непосредственно ниже МБНС/КМШ также в аксиальной плоскости:
о Медиальная поддерживающая связка визуализируется в 100% в средней части и в области прикрепления к надколеннику
• Большеберцово-надколенниковая и медиальная мениско-надколенниковая связки визуализируются в аксиальной плоскости на уровне коленного сустава
• Косая подколенная связка покрывает задний отдел мыщелка бедра и лучше всего визуализируется на аксиальных изображениях:
о Визуализируется на 100% аксиальных изображений

г) Список литературы:
1. Elias DA et al: Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella. Radiology. 225(3)736-43, 2002
2. De Maeseneer M et al: Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging-anatomic correlation. Radiographics. 20 Spec No: S83-9, 2000
3. Spritzer CE et al: Medial retinacular complex injury in acute patellar dislocation: MR findings and surgical implications. AJR Am J Roentgenol. 168(1 ):117-22, 1997.

- Также рекомендуем "МРТ гусиной лапки в норме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.6.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: