а) Методика исследования и показания. Диагностика заболеваний поджелудочной железы требует комбинированного подхода с использованием всех доступных методов в зависимости от клинических задач и симптоматики. Помимо послойных методов визуализации (УЗИ, КТ и МРТ), такой подход включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), эндоскопическое УЗИ и интервенционные процедуры на артериях и венах.
КТ позволяет быстро и точно оценить панкреатиты, опухоли и травматические повреждения, представляющие собой главные области интереса при визуализации поджелудочной железы. МРТ часто используется для диагностики опухолей, воспалительных процессов, мальформаций и оценки протоков и кровеносных сосудов.
1. Подготовка к исследованию:
1.1 Подготовка пациента. Пациент укладывается на стол томографа, подготавливается система для внутривенного введения. Прием контрастных средств per os не обязателен; как правило, он позволяет получить сведения, полезные при оценке только периампулярных поражений.
Для перорального контрастирования можно использовать или воду (гипоинтенсивна на Т1в-изображениях и гиперинтенсивна на Т2в-изображениях), или контрастное средство, содержащее железо (гипоинтенсивно и на Т1в-, и на Т2в-изображениях). Применение антиспастических средств необязательно, если используются ИП на задержке дыхания.
1.2 Катушки. Циркулярно поляризованные катушки с фазированной решеткой могут быть оптимально приспособлены к анатомической области и обеспечивают максимальное соотношение С/Ш. Разные производители предлагают такие катушки с различным устройством. Как правило, подобная поверхностная катушка для всего тела имеет 6 или более элементов.
В большинстве катушек усиление сигнала автоматически переключается на центр изображаемого слоя в зависимости от диаметра тела пациента и осуществляется автоматическая коррекция расхождений в интенсивности сигнала.
2. Импульсные последовательности. Для получения изображений приемлемого качества главным является компенсация дыхательных движений. Артефакты от движений можно уменьшить посредством запуска ИП с дыхательного сигнала, использования насыщающих импульсов, усреднения изображений, подавления сигнала от жировой ткани и навигаторных эхо.
Наиболее надежно использование ИП с коротким временем сбора данных <15-25 мс, что позволяет получать изображения на задержке дыхания, в сочетании с краниальным и каудальным насыщающими импульсами, минимизирующими артефакты от пульсации.
Время сбора данных должно быть адаптировано к способности пациента задержать дыхание с использованием методов параллельной визуализации (SENSE, GRAPPA и др.).
2.1 Т1в-изображения. Для получения Т1в-изображеиий поджелудочной железы рекомендуются ИП GRE с очищением, например, FLASH. Доступные двух- и трехмерные ИП могут охватить всю поджелудочную железу на одной задержке дыхания с толщиной слоя 2-4 мм. Нативные изображения могут быть получены с подавлением сигнала от жировой ткани или без него в зависимости от качества изображений, обеспечиваемых доступными ИП.
Использование трехмерных ИП с подавлением сигнала от жировой ткани (например, VIBE) с толщиной слоя <4 мм может рассматриваться как стандарт динамической МРТ поджелудочной железы. Сбор данных выполняют в артериальную фазу, венозную фазу, а также с оптимальной задержкой после введения экстрацеллюлярных хелатов гадолиния. Аденокарциномы поджелудочной железы хуже васкуляризованы, чем нормальная паренхима железы, и, следовательно, выглядят гипоинтенсивными после введения контрастного средства.
Чтобы улучшить контраст изображений, можно использовать подавление сигнала от жировой ткани.
Качество трехмерных ИП теперь улучшено до такой степени, что не возникает необходимости в дополнительном сборе специального массива данных для MP-ангиографии. Это относится к венам даже в большей степени, чем к артериям, особенно при оценке воротной и верхней брыжеечной вен.
При отличном контрасте, которым обладают трехмерные ИП с подавлением сигнала от жировой ткани, специальная МРА с контрастированием часто ничего не добавляет к оценке возможной инвазии сосудов.
2.1 Т2в-изображения. ИП FSE или TSE с возможностью подавления сигнала от жировой ткани и высоким пространственным разрешением предпочтительны перед обычной SE для Т2в-изображений поджелудочной железы. В повседневной работе приняты ИП RARE с множественными выстрелами на задержке дыхания, которая приобрела практическую ценность благодаря более быстрым градиентам считывания, и HASTE.
ИП F1SP недавно была оптимизирована с целью уменьшения артефактов на изображениях, полученных на задержке дыхания, а также для отображения жидкостей и кровотока с высокой интенсивностью сигнала.
В результате изображения стали соответствовать MP-холангиопанкреатографии и МР-ангиографии. Дополнительными методами визуализации поджелудочной железы являются истинная FISP и сбалансированная FFE.
2.2 Контрастирование. Исследования с введением контрастного средства, основанные на трехмерных режимах FLASH или GRASS с очищающим градиентным импульсом, в настоящее время используются для МР-ангиографии висцеральных артерий и системы воротной вены. Контрастным средством выбора являются экстрацеллюлярные хелаты гадолиния, которые вводят внутривенно посредством автоматического инъектора со скоростью 2-3 мл/с.
Для MP-ангиографии с контрастированием требуются очень быстрые градиенты магнитного поля, поэтому она обычно используется только на томографах с высокой (>1 Тл) индукцией поля. В качестве альтернативы можно применять двухмерные ИП TOF в аксиальной или фронтальной плоскостях на задержке дыхания. Изображения отдельных слоев должны всегда анализироваться вместе с М1Р-реконструкциями.
2.3 ИП для МРХПГ. ИП, используемые для МРХПГ, отличаются в зависимости от используемого томографа: двухмерные или трехмерные ИП на задержке дыхания, ИП без задержки дыхания, трехмерные последовательности с запуском с дыхательного сигнала. Жидкость внутри протоков выглядит гиперинтенсивной относительно окружающих тканей благодаря ее более длинному времени Т2. Соответствующие послойные изображения должны анализироваться вместе с MIP-реконструкциями.
Динамическая визуализация панкреатического протока со стимуляцией секретином представляет собой специальную методику. Внутривенная инъекция секретина стимулирует панкреатическую секрецию, увеличивая количество жидкости в протоках и облегчая их визуализацию при МРХПГ. При помощи этой методики более надежно обнаруживаются нормальные варианты (pancreas divisum) и изменения протоков на более ранних стадиях хронического панкреатита. Количество жидкости, оттекающей в двенадцатиперстную кишку, может служить мерой экзокринной функции поджелудочной железы.
На практике получают серию изображений с одним «выстрелом» в течение до 10 мин после инъекции секретина, используя проекционную технику. Временные параметры сбора данных могут быть заданы заранее (например, каждые 1-2 минуты) или выбраны в соответствии с выявляемыми изменениями. Сначала обнаруживается повышенный сигнал от протока, позднее усиливается сигнал от двенадцатиперстной кишки вследствие притока в нее панкреатического секрета (рис. 1).
При динамической МРХПГ после стимулирования секретином более надежно обнаруживаются варианты нормы и изменения панкреатического протока.
Рисунок 1. Динамическая визуализация после инъекции секретина. Оптимальное усиление панкреатического протока отмечается через 3 мин после инъекции секретина (c) с последующим усилением сигнала от двенадцатиперстной кишки за счет оттока в нее секрета поджелудочной железы.
б) Анатомия:
1. Границы и топографические соотношения органа. Поджелудочная железа располагается в переднем забрюшинном пространстве и граничит с брюшиной спереди и фасцией Героты сзади. Только конец хвоста поджелудочной железы расположен интраперитонеально, находясь внутри селезеночно-почечной связки. Размеры и форма железы варьируют, она может иметь дольчатый вид вследствие отложений жира (см. рис. 2). Головка поджелудочной железы простирается до перешейка или колена панкреатического протока, где начинается тело железы. Хвост железы начинается по левому краю позвоночника.
Рисунок 2. а, b Схематическое представление послойной анатомии поджелудочной железы.
AG - надпочечник
Ао - аорта
GB - желчный пузырь
IVC - нижняя полая вена
К - почка
PV - воротная вена
Sp - селезенка
St - желудок
J - тощая кишка
Поджелудочная железа окружена сосудами, особенно в области головки. Воротная вена, расположенная позади головки железы, находится в очень тесных отношениях с верхней брыжеечной веной, расположенной в области перешейка железы. Чревный ствол с его ветвями и верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями расположены на уровне верхнего и нижнего краев железы соответственно и отделены друг от друга слоем жировой ткани. Селезеночные сосуды проходят позади и выше поджелудочной железы.
2. Система панкреатических протоков. Главный (вирсунгов) панкреатический проток проходит вдоль центральной оси поджелудочной железы. Диаметр нормального протока меньше 3 мм, его калибр постепенно уменьшается по направлению к хвосту железы. Иногда наблюдается физиологическое сужение на протяжении нескольких миллиметров в месте эмбрионального слияния дорсального и вентрального протоков вблизи перешейка железы. Главный панкреатический проток открывается вместе с общим желчным протоком в большой дуоденальный (фатеров) сосочек (БДС).
Дополнительный (санториниев) панкреатический проток имеет варьирующий ход. В 50-70% случаев он дренируется через малый дуоденальный сосочек (МДС), расположенный на 1-2 см выше БДС. В остальных случаях санториниев проток облитерирован. Боковые ветви открываются в главный проток с равномерными интервалами по ходу тела и хвоста поджелудочной железы. В головке поджелудочной железы могут содержаться более крупные боковые ветви с варьирующим ходом, которые обычно дренируют крючковидный отросток. В норме боковые ветви постепенно суживаются к периферии железы.
3. Анатомия поджелудочной железы на МР-изображениях. Поджелудочная железа наиболее отчетливо отображается при использовании T1в-последовательностей благодаря ее средней или слегка более высокой интенсивности сигнала относительно окружающей сильно гиперинтенсивной жировой ткани. Интенсивность сигнала железы может быть уменьшена вследствие атрофии ее ткани, панкреатита, злокачественных опухолей или избыточного отложения в ней железа. ИП с подавлением сигнала от жировой ткани улучшают изображение панкреатической паренхимы и (или) небольших очаговых поражений, которые не вызывают обструкции панкреатического протока.
Т2в-последовательности должны использоваться для исключения жидкостных образований. Картирование сосудов важно для планирования операций и лучше всего достигается при помощи трехмерных последовательностей GRE на задержке дыхания, которые при необходимости могут быть дополнены МР-ангио-графией с введением контрастного средства.
3.1 Протоки. По терминологии, используемой при ЭРХПГ, «проксимальный» относится к хвостовой части панкреатического протока, а «дистальный» - к части протока, проходящей в головке железы*.
P.S. * В КТ и МРТ - наоборот, т.е. в соответствии с анатомией.
Панкреатический проток не всегда может быть полностью визуализирован при помощи МРХПГ вследствие его скудного жидкостного содержимого. Обычно не визуализируется очень узкая хвостовая часть протока. Непостоянно отображается также дополнительный проток из-за его малого калибра. Если не удается адекватно визуализировать панкреатический вание секретином. После введения секретина могут быть, как правило, визуализированы и главный, и дополнительный панкреатические протоки. Калибр главного протока временно увеличивается в ответ на введение секретина: после этого диаметр протока 4 мм еще рассматривается как нормальный.
При МРХПГ в нормальной поджелудочной железе не визуализируются боковые ветви протока даже после стимулирования секретином. Физиологические возрастные изменения в системе протоков иногда неотличимы при ЭРХПГ и МРХПГ от хронического панкреатита. Возрастные изменения включают атрофию паренхимы, диффузное расширение и, как правило, ригидность протоков.
Панкреатический проток может быть визуализирован при МРХПГ при помощи двух- или трехмерных ИП с сильной Т2-взвешенностью.
