а) Жировой гепатоз. Диффузная или фокальная жировая инфильтрация гепатоцитов может отражать возрастное увеличение отложения жира в клетках печени или является результатом различных токсических (алкоголь, химиотерапия, лечение стероидами), ишемических, инфекционных (гепатит) или метаболических (сахарный диабет, ожирение, анорексия, парэнтеральное питание) воздействий.
Жировая инфильтрация часто поражает только правую долю печени или отдельные сегменты и субсегменты (обычно хвостатую долю, печеночную ткань вокруг ложа желчного пузыря и серповидной связки печени).
б) Цирроз печени:
1. Причины и воздействия. Цирроз печени (ЦП) - хроническое заболевание, сопровождающееся диффузными некротическими изменениями паренхимы, реактивным фиброзом и узелковой регенерацией. Причиной ЦП чаще всего (до 70%) является алкоголизм, за которым следуют вирусный гепатит, болезни желчных путей, метаболические нарушения и побочные эффекты лекарственных средств.
ЦП находится в числе 10 ведущих причин смертности в западных странах. Уровень смертности резко повысился за последние 20 лет, что объясняется постоянным увеличением потребления алкоголя. 1/3 летальных исходов ЦП обусловлены острыми кровотечениями (варикозное расширение вен пищевода). В дополнение к этому риск развития ГЦР при ЦП примерно в 2,5 раза выше, чем у людей со здоровым образом жизни. В среднем у 7-12% пациентов с ЦП в ходе болезни развивается ГЦР.
Клинические проявления ЦП возникают в результате патологических изменений синтетической функции печени, обусловленных гепатоцеллюлярным некрозом.
2. Изменения печени. Печень подвергается при циррозе характерным структурным и морфологическим изменениям. Развивается узловатость ее поверхности вследствие микро-узелковых и макроузелковых изменений. Изменения перфузии ведут к гипертрофии хвостатой и левой долей печени, в то время как правая и квадратная доли подвергаются атрофии. Отношение поперечного размера хвостатой доли (CL) и правой доли (RL), измеренные на уровне воротной вены, может представлять собой меру этого процесса:
- В норме CL/RL=0,37.
- При ЦП CL/RL>0,65.
Обструкция внутрипеченочного кровотока приводит к повышению давления в системе воротной вены. Это в свою очередь ведет к раскрытию и варикозному расширению портальных коллатеральных вен, а кроме того, к спленомегалии, асциту и артериопортальным анастомозам.
Характерные признаки при МРТ:
• Как и при других методах визуализации, при МРТ могут обнаруживаться типичные признаки ЦП: атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли, сопровождающаяся гипертрофией хвостатой доли и латеральных сегментов левой доли.
• Ворота печени и щели могут выглядеть гиперинтенсивными на Т1в-изображениях вследствие жировой инфильтрации. Фиброзные перегородки в паренхиме печени выглядят гипоинтенсивными на Т1в- и Т2в-изображениях (рис. 1).
Рисунок 1. а,b Цирроз печени.
a Т1в-GRE-изображение после введения контрастного средства. Грубые узлы на поверхности печени и обеденение сосудистого рисунка.
b Нативное Т1в-GRE-изображение. Гипоинтенсивные септы при циррозе, которые могут напоминать опухолевые спикулы.
• Хотя Т2в-ИП позволяют количественно оценить степени фиброза и ЦП, этот метод не получил распространения в повседневной клинической работе вследствие его ограниченных клинических возможностей.
• Регенераторные узелки могут содержать гемосидерин, который обусловливает их гипоинтенсивность по сравнению с печеночной тканью на Т2в-изображениях и гиперинтенсивность на Т1 в-изображениях. В них может также скапливаться жир, и в этом случае они становятся гиперинтенсивными как на Т2в-, так и на Т1в-изображениях. Это может создавать трудности дифференцирования таких узелков от ГЦР. Введение Gd-DTPA мало помогает дифференциальной диагностике, так как диспластические регенераторные узелки могут быть гиперваскулярными, как и ГЦР.
Однако регенераторные узелки накапливают РЭС-специфические контрастные средства, содержащие окись железа (например, эндорем), в то время как в низкодифференцированные раковые опухоли они не попадают. Правда, имеется перекрытие по этому признаку с высокодифференцированным раком, особенно с ФЛР, в котором может обнаруживаться активная РЭС.
• У пациентов с портальной гипертензией часто обнаруживаются увеличение диаметра воротной вены (>13 мм), спленомегалия и портокавальные коллатерали. Могут использоваться фазочувствительные ИП, чтобы оценить количественно кровоток в воротной вене и обнаружить возможное обратное направление кровотока от печени.
• В печени и селезенке могут содержаться сиде-ротические тельца Гамна-Ганди размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Это места перифолликулярных и трабекулярных кровоизлияний, которые выглядят как выпадения сигнала на Т1в- и Т2в-изображениях.
в) Первичный и вторичный гемосидероз. Вторичным гемосидерозом называют повышенное содержание железа в печени (10-20 г железа при нормальном содержании 2-6 г), нс сопровождающееся функциональными отклонениями паренхиматозных органов. Железо накапливается в клетках РЭС в печени, селезенке и костном мозге. Когда накопление железа достигает 50-60 г (гемохроматоз), начинают развиваться структурные и функциональные изменения органа.
Первичный (врожденный) гемосидероз отличается патогенетически от вторичной формы (увеличенное поступление железа, анемия с неэффективным эритропоэзом и множественными переливаниями крови, ЦП, портокавальные шунты). Железо накапливается за пределами РЭС - в печени, поджелудочной железе и миокарде. В начальной стадии заболевания у молодых пациентов нет отложения железа в селезенке и костном мозге. У более пожилых пациентов может развиться также вторичный гемохроматоз с вторичным отложением железа в селезенке и костном мозге.
1. Клиническая картина. При первичном гемосидерозе отложение железа в упомянутых органах начинается уже у плода и может быть распознано при пренатальной МРТ. Однако поскольку накопление железа прогрессирует медленно, начальные симптомы, как правило, не появляются до 4-5-го десятилетия жизни. Среди пациентов значительно преобладают мужчины. К классическим изменениям относятся:
Классическую триаду гемохроматоза составляют ЦП, гиперпигментация и сахарный диабет.
Первичный гемохроматоз, в частности, сопровождается резким уменьшением продолжительности жизни. Однако при адекватном лечении 5-летняя выживаемость может быть увеличена примерно до 90%. Диагноз устанавливается посредством лабораторных исследований (уровень железа в сыворотке >250 мг/дл, ферритина сыворотки >500 мг/дл, насыщение трансферрина 100%) или биопсии (концентрация железа в печени >100 пг/100 мг).
В то время как при первичном гемохроматозе первично поражается поджелудочная железа (с типичной потерей сигнала вследствие отложения железа), при вторичном гемохроматозе селезенка имеет ту же интенсивность сигнала, что и печень, в то время как поджелудочная железа еще остается интактной. Такой отличающийся характер вовлечения в процесс этих органов можно использовать, чтобы дифференцировать обе формы по диагностическим изображениям.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ благодаря ее чувствительности к железу помогает обнаружить увеличение отложения железа в печеночной ткани с достаточной достоверностью. Дополнительное к этому отложение железа в поджелудочной железе и миокарде позволяет поставить диагноз первичного (врожденного) гемосидероза, вто время как отложение железа в селезенке и костном мозге характерно для вторичного гемосидероза (например, на почве гемотрансфузий).
- Явное выпадение сигнала обнаруживается на Т1в-изображениях и особенно на умеренно Т2-взвешенных изображениях, создавая картину гипоинтенсивной печени. На основе выраженных подобных изменений взвешенные по протонной плотности и умеренно Т2-взвешенные ИП представляют собой отличный способ полуколичественного определения содержания железа в печени. Однако точное количественное определение посредством МРТ невозможно.
Наряду с ранним выявлением, полуколичественной оценкой и динамическим наблюдением отложения железа в печени показания к МРТ включают также раннее выявление опухолей, например ГЦР, частота которого у пациентов с гемохроматозом увеличена (рис. 2). Эти опухоли относительно легко обнаружить благодаря отсутствию накопления в них железа и обусловленного этим высокого контраста между опухолью и печеночной тканью.
Рисунок 2. а, b Гемохроматоз и ГЦР:
а Т1в-GRE-изображение в аксиальной плоскости. Заметно сниженная интенсивность сигнала от печени с гиперинтенсивным опухолевым узлом в правой доле.
b Т1в-GRE-изображение во фронтальной плоскости. Также выявляется заметная гипоинтенсивность печеночной ткани и сильно гиперинтенсивный раковый узел в правой доле.
г) Болезнь Вильсона*. P.S. * В отечественной литературе принято название «болезнь Коновалова-Вильсона».
1. Патогенез. Болезнь Вильсона (болезнь, обусловленная накоплением меди, гепатолентикулярная дегенерация) представляет собой наследуемый по аутосомно-рецессивному типу (хромосома 13) энзиматический дефект, который приводит к нарушению экскреции меди с желчью. Комплекс церулоплазмина и меди вначале откладывается в печени, приводя к ее токсическому повреждению. Когда возможности накопления в печени исчерпываются, происходит внепеченочное отложение меди в базальных ганглиях, роговице, почках и эритроцитах.
2. Клиническая картина. К главным клиническим проявлениям заболевания относятся:
- кольца Кайзера-Флейшера на роговице (зеленого цвета пигментация, окаймляющая границу между роговицей и склерой);
- неврологические нарушения, например тремор, дизартрия, дисфагия;
- желтуха;
- портальная гипертензия (цирроз печени).
Лабораторные исследования показывают сниженный уровень церулоплазмина* в сыворотке, сопровождающийся низкой концентрацией меди. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки стеатоза и фиброза печени, а в далеко зашедшей стадии - цирротические изменения паренхимы печени.
P.S. * Церулоплазмин - α-глобулин плазмы, содержащий медь и участвующий в ее транспортировке и регуляции ее обмена.
Характерные признаки при МРТ:
- На ранней стадии заболевания MP-картина печени может оставаться нормальной. На развитой стадии выявляется микроузелковый цирроз с неровными контурами печени, негомогенностью ее паренхимы и множественными регенераторными узелками.
- Часто обнаруживается диффузное повышение сигнала от паренхимы печени на Т1в-изображениях вследствие накопления в ней меди*.
P.S. * Согласно мнению других авторов, накопление меди не ведет к каким-либо характерным изменениям сигнала от печеночной ткани, так как атомы меди в отличие от атомов железа не обладают парамагнитными или ферромагнитными свойствами.
- Регенераторные узелки могут быть изоинтенсивными печени или выглядят гипоинтенсивными на Т1в- и Т2в-изображениях вследствие повышенного отложения эндогенного железа.
д) Болезнь накопления гликогена и болезнь Гоше. При обоих заболеваниях выявляются только неспецифические находки на МР-изображениях в виде стеатоза и цирроза. Поэтому главная роль МРТ и других послойных визуализационных методов заключается в выявлении или исключении сосуществующих поражений печени, например печеночноклеточной аденомы, а также осложнений болезни (например, некроза печени при болезни Вильсона).
е) Гепатит:
1. Этиология. Гепатит - это острое или хроническое воспалительное поражение печени. В то время как в медицинском жаргоне, говоря о гепатите, обычно имеют в виду вирусный гепатит, он может иметь различные причины: инфекционные (вирусный, бактериальный, грибковый), токсические, в том числе алкогольный, лекарственный (химиотерапия, амиодарон, наркотики, контрацептивы) или радиационный гепатиты.
Вирусный гепатит А, как правило, протекает без перехода в хронический гепатит. В противоположность этому вирусные гепатиты В или С могут иметь острое или хроническое (50% случаев) течение. При этом в 10-20% случаев может развиться цирроз печени.
Учитывая резкое преобладание гепатита В над другими вирусными гепатитами (200 млн носителей вируса по всему миру) и возможность его тяжелого течения, он является наиболее важной формой гепатита и имеет распространенность примерно 1% в Европе и США и приблизительно 10% в Африке. Эта инфекция может задержаться на стадии бессимптомного носительства или вызывает острую, хроническую или молниеносную форму некротического воспаления, что может завершиться циррозом печени, который в свою очередь может привести к развитию ГЦР.
Вследствие повсеместного распространения гепатита В ГЦР представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей во всем мире.
2. Гистология. Независимо от этиологии острая стадия вирусного гепатита характеризуется центрилобулярным некрозом и пери-портальной лейкоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией с реактивными изменениями купферовских клеток и синусоидов. Могут происходить центрилобулярный холестаз и пролиферация желчных протоков. В хронической стадии перипортальное воспаление распространяется на паренхиму печени, приводя к возникновению участков некроза и формированию междольковых септ.
Характерные признаки при МРТ:
- Сам гепатит не сопровождается какими-либо специфическими MP-признаками, но вторичные изменения обычно могут быть надежно установлены этим методом. Отечное набухание печени ведет к гепатомегалии.
Другие выявляемые при МРТ изменения - утолщение стенки желчного пузыря, перипортальная гипоинтенсивность на Т1в-изображениях вследствие лимфатического отека, увеличение лимфатических узлов в воротах печени и регенераторные узелки макронодулярного типа в случаях постнекротического цирроза печени. Такие регенераторные узелки иногда могут быть неотличимы от метастазов.
ж) Другие диффузные болезни печени. Острое и хроническое повреждение печени в сочетании с гепатомегалией, циррозом или стеатозом вплоть до некроза может иметь следующие причины:
